Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

нетоксична

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Фади М. Алкабан; Бупендра С. Пател .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 11 август 2020 г. .

Въведение

Гуша е уголемяване на щитовидната жлеза. Нетоксичната гуша е увеличаване на щитовидната жлеза без нарушение на функцията на щитовидната жлеза. Не се дължи на възпаление или неоплазия. Гушата може да е дифузна или локализиран растеж. Ако гушата е голяма, тя може да се простира в ретростерналното пространство. Поради ограниченото пространство в медиастинума, гушата може да причини компресия на горната част на трахеята, ларингеалните нерви и хранопровода.

Аномалиите в доставките на йод или метаболизма винаги водят до нетоксична гуша. Щитовидната жлеза обикновено тежи около 25 грама. Това е жлеза с форма на пеперуда, разположена в предния триъгълник на шията точно пред ларинкса и трахеята. Съставен е от десния и левия лоб със свързващ провлак. Истмусът е разположен срещу втория и третия трахеален пръстен с лобовете, простиращи се от двете страни, от хрущяла на щитовидната жлеза до четвъртия трахеален пръстен по-ниско. Щитовидната жлеза секретира тиреоидни хормони (Тироксин/Т4 и трийодтиронин/Т3) в отговор на тиреотропния хормон (TSH) на хипофизната стимулация. Те са важни за метаболизма на телесните клетки. Той също така отделя калцитониновия хормон, който играе важна роля в метаболизма на калция. При намалено производство на хормони на щитовидната жлеза поради йоден дефицит като пример, освобождаването на TSH ще се увеличи и това в дългосрочен план ще доведе до хиперплазия на фоликулите на щитовидната жлеза и като резултат увеличаване на размера на щитовидната жлеза.

Етиология

Нетоксичната гуша може да бъде дифузна или многовъзлична. Това се дължи на много причини: [1] [2] [3] [4]

Епидемиология

Тиреоидният хормон се синтезира от йод. Йодът присъства в почвата и се поглъща с храна, която абсорбира йод от почвата. В планинските райони и дъждовната среда йодът се измива от сушата и почвата може да стане с недостиг на йод. Това обяснява защо жителите на тези райони са изложени на по-голям риск от развитие на гуша поради ниския хранителен йод, който консумират. Има доказателства, че даването на йод като добавка намалява честотата на гуша при тези хора. Семенните проучвания потвърдиха, че добавянето на йод в солите за хранене намалява риска от ендемична гуша от 20% на 5% при юношите от Охайо. В Съединените щати спорадичната гуша е най-честата причина за нетоксична гуша, където честотата й е около 5%.

Разпространението на осезаемите възли е около 5% до 6% при тези на 60 години. Честотата на непалпируемите възли, открити при аутопсия, е около 50% от тези на 60 години. В международен план 2,2 милиарда души имат някаква форма на йоден дефицит, като повечето от тях са хора с дефицит на йод. Преобладаването на гуша е свързано с тежестта на йодния дефицит. Липсата на йоден дефицит е свързана според проучвания с 5% разпространение на гуша. Когато има лек дефицит на йод, честотата на гуша е 5% до 20%. В случай на умерен дефицит, разпространението е от 20% до 30%. В районите с тежък дефицит честотата нараства до повече от 30%. Гуша е 1,2 до 4,3 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Ниският социално-икономически статус е рисков фактор за гуша. Това може да е свързано с намаляване на приема на йод. Спорадична гуша, дължаща се на дисморфогенеза и ендемична гуша, се среща най-вече през детството, а щитовидната жлеза се увеличава по-голяма с възрастта. Няма расова връзка с разпространението на гуша. [5] [2]

Патофизиология

Недостигът на йод или нарастващите нужди от хормони на щитовидната жлеза водят до стимулиране на хипофизната жлеза, което увеличава секрецията на TSH. TSH стимулира фоликуларните клетки на щитовидната жлеза и при непрекъсната продължителна стимулация води до фоликуларна хиперплазия и уголемяване на щитовидната жлеза. Когато йодът се доставя отново или когато дефицитът на щитовидната жлеза се коригира, щитовидната жлеза може да намалее по размер поради намалените нива на TSH и щитовидната жлеза не се стимулира повече.

Хистопатология

В случаите на дифузна гуша ще има хиперплазия на фоликуларни клетки. В хроничните условия с продължителния стимул на TSH някои фоликули стават автономни и отделят хормони, които ще депресират други области, които ще инволютират. Това ще доведе до многоузлова гуша с зони на фокална хиперплазия и зони на инволюция и фиброза.

История и физика

Повечето пациенти с нетоксична гуша са безсимптомни. Отокът може да бъде открит случайно от пациента или други. Някои хора могат да имат компресивни симптоми като дисфагия, диспнея и пресипналост на гласа поради механично компресиране на ларингеални нерви от близката огромна гуша. Големите щитовидни жлези могат да компресират вените на шията, което води до претоварване на лицето и дискомфорт. Болката е рядка и може да бъде силна и нарастваща, когато има кръвоизлив в възел и може да бъде свързана с внезапни промени в гушата.

При физически преглед ще има централен оток на шията, който може да бъде гладък или възлест и масата се движи с преглъщане. Той може да се отклони от трахеята или да се разшири ретростернално. Всяка цервикална лимфаденопатия трябва да предполага злокачествено заболяване: изготвянето е оправдано. Гласовите струни трябва да се изследват в случай на пресипналост или преди и хирургическа интервенция.

Когато пациентът бъде помолен да повдигне ръцете, той повдига гушата в гръдния отвор и може да причини стридор, диспнея или разширяване на вените на врата (маневра на Пембъртън). [6] [7] [8]

Оценка

Първоначално трябва да се измерват TSH, свободен T4 и T3, за да се прецени дали пациентът е тиреотоксичен, субклинично токсичен, хипотиреоиден или еутиреоиден. След това трябва да се направи ултрасонография (УЗД) за оценка на възлите. Характеристики, които правят възлите подозрителни, са хипоехогенност, микрокалцификация, хиперваскуларност и ако има твърди компоненти на сложни възли. В тези ситуации се препоръчва аспирационна цитология с фина игла под ръководството на САЩ. Рентгенографията на гръдния кош е полезна при оценка на ретростерналната гуша и дали има някакво отклонение на трахеята. Понякога компютърната томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) са полезни при описване на анатомични отношения по отношение на отклонението на трахеята, компресията на дихателните пътища, ретротрахеалното или ретростерналното удължаване. [9] [10]

Радионуклидното сканиране може да се използва за оценка на анатомията и функцията на щитовидната жлеза.

В някои случаи радиоизотопното сканиране, тестовете за белодробна функция, контурите с обем на потока и изследванията с поглъщане на барий имат известна роля при оценката на пациентите с гуша. Предоперативната оценка на движението на гласните струни е важна с помощта на ларингоскопия.

Лечение/управление

Нетоксичната гуша обикновено се развива бавно и безсимптомно, така че не се нуждае от лечение и се оставя за проследяване. Медицинската терапия за нетоксична гуша е противоречива, тъй като има малки или никакви резултати при дългогодишни гуши. [11] [12] [13]

Някои гуши могат да реагират на терапия с левотироксин, но е необходимо внимателно наблюдение на пациента, за да се избегнат аритмии, хипертиреоидизъм и изтъняване на костите. Въпреки това, тиреоидната хормонална терапия не се препоръчва, ако гушата е автономна.

Неспешно хирургично лечение е показано при пациенти с компресивни симптоми или усложнения. Тиреоидектомията е показана при ретростернална гуша, дори ако е безсимптомна, тъй като забавянето на лечението до появата на симптоми може да се нуждае от по-сложни хирургични процедури. Предоперативната обработка на пациента обаче трябва да бъде задълбочена. Ако операцията е спешна за активна гуша, пациентът ще се нуждае от бета-блокери, антитиреоидни лекарства и доза от стрес на кортикостероиди. Необходимо е внимателно наблюдение интра- и следоперативно. Често усложнение след операцията е хипокалциемията.

Радиойодната аблация е друг начин на терапия, който може да доведе до инволюция на гуша, но има повече усложнения.

Диференциална диагноза

Нетоксичната гуша трябва да се разграничава от другите причини за гуша. Най-важният въпрос тук е да се изключи злокачествеността. Ракът на щитовидната жлеза, който трябва да бъде изключен, включва папиларен рак на щитовидната жлеза, фоликуларен рак на щитовидната жлеза и медуларен рак на щитовидната жлеза и лимфом на щитовидната жлеза. Анапластичният рак на щитовидната жлеза обикновено се представя като огромен, голям и фиксиран оток. Друга причина за гуша, която трябва да бъде разграничена от нетоксичната гуша, включва възпалителна гуша. Тиреоидит Хашимото, тиреоидит De Quervain и тиреоидит Ридл са важни възпалителни гуши, които трябва да бъдат разграничени от нетоксичната гуша.

Хирургична онкология

Тиреоидектомията е основата на нетоксичната гуша, която причинява симптоми или усложнения. Винаги се понася от повечето пациенти, включително тези с ограничен функционален резерв. Той трябва да включва пълна или почти пълна ексцизия на жлезата. Предимството е, че честотата на рецидиви е тихо ниска. Много усложнения обаче могат да възникнат по време или след тиреоидектомия, включително повтарящи се наранявания на ларинкса и хипопаратиреоидизъм. Също така, пациентите, подложени на тотална тиреоидектомия, се нуждаят от дълготрайни добавки на щитовидната жлеза.

Радиационна онкология

Радиоактивната йодна аблация е показана, когато има противопоказание за операция или при негоден пациент. Това може да доведе до намаляване на размера на гушата с 40% до 60% в рамките на 2 години. Радиационният тиреоидит, хипотиреоидизмът и преходното увеличаване на размера на щитовидната жлеза са най-честите усложнения, при които използването на радиоактивна йодна аблация е ограничено.

Медицинска онкология

Медицинската терапия за нетоксична гуша зависи от потискането на TSH с помощта на тироксин. Доказано е обаче, че медицинската терапия е неефективна за намаляване на размера на гушата, особено тези, които са били от дълго време.

Прогноза

Нетоксичната гуша е доброкачествено образувание и причинява само естетически проблеми. Ако обаче размерът е голям, той може да компресира трахеята, ларингеалните нерви и хранопровода. Повечето доброкачествени гуши имат отлична прогноза. Малък процент може да причини хипертиреоидизъм, а някои да станат злокачествени, поради което е необходимо наблюдение през целия живот. При хора с компресия след хирургично отстраняване стеснението на трахеята се обръща и води до подобрена белодробна функция.