външен линк

Тази връзка води извън сайта на NetCE към:

Въпреки че сме избрали сайтове, които смятаме, че предлагат добра, надеждна информация, ние не носим отговорност за предоставеното съдържание. Освен това тези връзки не представляват одобрение на тези организации или техните програми от NetCE и не следва да се прави извод.

казуси

Курс # 94992 - $ 20 • 5 часа/кредити

# 94992: Вирусен хепатит

Вашите сертификати за завършване са изпратени по имейл до

  • Прегледайте учебния материал онлайн или в печат.
  • Попълнете оценката на курса.
  • Прегледайте вашия препис, за да видите и отпечатате вашето свидетелство за завършване. Вашата дата на завършване ще бъде датата (тихоокеанско време), курсът е изпратен по електронен път за кредит, без изключения. Частичен кредит не е наличен.

ХЕПАТИТ А

Пациент А е на 19 години и е студент втора година, която се е представила в кабинета на лекаря си с лека жълтеница. Пациентката съобщава, че е в добро здравословно състояние до преди една седмица, като по това време тя започва да има грипоподобни симптоми на главоболие, ниска температура, гадене, загуба на апетит и неразположение. Тя самостоятелно лекува треската с ацетаминофен. Симптомите продължават. При събуждането тази сутрин тя забеляза, че очите й са жълти. Затова тя се свърза с кабинета на своя лекар.

В отговор на въпросите на лекаря си тя посочи, че урината й е по-тъмна от обикновено и през последните три дни изпитва болки в ставите. Тя също така призна, че изпражненията й са по-леки от обикновено.

Нейната медицинска история е положителна за лека астма, предизвикана от физически упражнения, за която тя използва профилактичен бронходилататорен инхалатор. Единственото й рутинно лекарство е ежедневна добавка с витамини/минерали. Тя не съобщава за операции. Фамилната анамнеза е положителна за сърдечно-съдови заболявания (баща и двамата баби и дядовци) и рак на гърдата (майка).

Друга значима история включва, че тя е била имунизирана срещу хепатит В на 12-годишна възраст и наскоро е участвала в двуседмично мисионерско пътуване до Централна Америка. Въпреки че е била много предпазлива по отношение на храните, които е погълнала по време на пътуването с мисия, пациентът е посочил, че основна развлекателна дейност след работния ден е да плува в лагуната близо до селото. Лагуната се хранеше както от потока, в който местните жители пераха дрехите си, така и от прилежащия залив. Валежите са били средно 2-3 инча на ден. Пациент А се завърна в САЩ преди пет седмици.

Физическият преглед разкрива добре развита, добре хранена жена, която е била нащрек и ориентирана. Температурата й беше 99,7 ° F; други жизнени показатели бяха в нормалните граници. Ненормалните физически находки включват лек иктер на склерата и кожата, коремна чувствителност, хепатомегалия и осезаем далак. Резултатите от лабораторните тестове са посочени в Таблица 2 .

ПАЦИЕНТ ЛАБОРАТОРНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗПИТВАНЕ

Резултати от TestPatient Нормална стойност или диапазон
Хематокрит (Hct)40%37% до 47%
Хемоглобин (Hgb)13,3 mg/dL12,0–16,0 mg/dL
Брой на белите кръвни клетки6200 клетка/микролитър4300–10 800 клетки/микролитър
Аспартат аминотрансфераза (AST)323 единици/л5–40 единици/л
Аланин аминотрансфераза (ALT)358 единици/л5–35 единици/л
Общ билирубин3,7 mg/dL0,2–1,6 mg/dL
HBsAgОтрицателниОтрицателни
HBsAbПоложителенПоложително показва предишно заболяване или имунизация; отрицателно показва липса на експозиция
Анти-HAV IgMПоложителенОтрицателни
Анти-HCV антитялоОтрицателниОтрицателни
Алкална фосфатаза (ALP)85 единици/мл30–115 единици/мл
Протромбиново време (PT)11,6 секундиКонтрол 10,4 секунди (нормалното е ± 2,0 секунди от контрола)
Албумин3,8 mg/dL3,5–5,5 mg/dL
Глюкоза84 mg/dL70–110 mg/dL
Натрий142 mEq/L135–150 mEq/L
Хлорид102 mEq/L100–108 mEq/L
Калий3,8 mEq/L3,6–4,8 mEq/L

Дискусия за казус

Пациент А е представил класически признаци и симптоми на остър хепатит. Въз основа на нейната минала история, пътувания и история на експозиция, най-вероятната диагноза е остра инфекция с хепатит А. Профилът на чернодробната химия и серологичните изследвания потвърждават тази диагноза. Излагането вероятно е резултат от случайно поглъщане на замърсена вода по време на плуване в лагуната.

Тъй като острият вирусен хепатит обикновено е самоограничено заболяване и Пациент А е нащрек, без данни за коагулопатия, тя може да бъде управлявана като амбулаторен пациент с близко проследяване. Чернодробните ензими и PT трябва да се наблюдават на всеки 5 до 7 дни през първите две седмици, след това, ако възстановяването е задоволително, на 14-дневни интервали, докато резултатите от функционалните тестове се нормализират. Почивката в леглото не е показана, но пациентът трябва да избягва тежки дейности. Тя трябва да се храни добре балансирано и да се въздържа от алкохол по време на заболяването. Тъй като ацетаминофенът може да бъде токсичен за черния дроб, ибупрофенът ще бъде по-добра алтернатива за контролиране на треската. На този етап не са необходими други промени в лекарствата на пациента. Ако гаденето пречи на пациента да поглъща храна и течности, може да е необходима интравенозна подмяна на течности и електролити. В случай, че пациентът развие склонност към кървене или признаци на енцефалопатия, тя трябва незабавно да бъде откарана в болницата или в кабинета на лекаря си.

Вирусът на хепатит А е докладвано заболяване. Здравният отдел трябва незабавно да бъде информиран за случая. Тъй като излагането вероятно е настъпило извън географския район, проследяването ще бъде ограничено до тези с подобна експозиция (т.е. лица, които също са били на мисия) и до нейните интимни и/или битови контакти. За близки контакти се препоръчва единична доза HAV имуноглобулин. Ако няма имуноглобулин, прилагането на ваксина срещу хепатит А може да предотврати заболяване или да намали тежестта на симптомите на контакта, ако се появи инфекция. Имуноглобулинът не се препоръчва за тези, които може да са били изложени по време на пътуването, тъй като тези експозиции са настъпили повече от две седмици преди диагнозата. Проследяването с тези лица е предимно за определяне дали те също изпитват симптоми и са възможни източници на разпространение на болестта.

ХРОНИЧЕН ХЕПАТИТ В

Пациент Б е фелдшер на 48 години. Лабораторната работа, получена по време на ежегодния му физически преглед, разкрива хиперлипидемия; CBC, глюкоза, BUN и електролити са в нормални граници. С изключение на теглото му (15 lbs по-тежко от посоченото за височината му), неговият изпит не идентифицира аномалии.

След два месеца диета и тренировъчна програма нивото му на холестерол е 256. Следователно, лекарят му избира да започне средство за понижаване на липидите. Изготвя се изходен чернодробен профил преди започване на лечението. Чернодробният профил разкрива AST от 226 единици/L и ALT от 282 единици/L.

В опит да определи причината за повишените му чернодробни ензими, лекарят прави преглед на анамнезата и лекарствата на пациент Б. Той е фелдшер от 25 години. Той е имунизиран срещу HBV през 1988 г. По време на кариерата си е претърпял няколко излагания на кръв (обикновено пръски кръв, но също така и две иглички от IV игли), повечето преди появата на Стандартни предпазни мерки. Последната му експозиция беше преди две години. Тест за ХИВ шест месеца след експозицията е отрицателен.

Хирургичната история на пациент Б включва възстановяване на херния в детска възраст и премахване на кожни лезии три пъти през последните осем години. Не му е правено кръвопреливане. Той е овдовял баща на две тийнейджърски деца. Съпругата му почина преди шест години от рак на яйчниците.

Пациентът никога не е пушил. Пие около шест бири на седмица и рядко пие алкохол. Той отрича всякаква история на незаконна употреба на наркотици. Въпреки че пациентът няма настоящи лекарства с рецепта, той използва няколко билкови препарати, включително чесън, гинко и антиоксидант. Пациентът приема ибупрофен за болка, консумирайки 6 до 10 таблетки (200 mg всяка) на месец.

Въпреки че консумацията на алкохол и билковите антиоксиданти могат да причинят възпаление на черния дроб, степента на възпаление на черния дроб е много по-висока, отколкото би се очаквало от ограничената употреба на тези два фактора. Следователно лекарят поръчва профил на хепатит. Резултатите включват отрицателен анти-HAV, отрицателен HBsAg, положителен HBsAb и положителен анти-HCV. Пациентът е диагностициран с хронична HCV инфекция.

За да оцени степента на увреждане на черния дроб и да определи подходящ план за лечение, лекарят назначава вирусен товар и генотип на HCV, както и PT. Консултиран е специалист по гастроентерология за биопсия на черния дроб и за съвместно управление на пациента. PT е в нормални граници. Чернодробната биопсия разкрива хронична възпалителна инфилтрация в порталните области с минимална фиброза. Генотипът идентифицира вируса като тип 3. Вирусният товар на HCV РНК е 350 000 фага/куб.

Възможностите за лечение, подходящи за генотип 3 на HCV, и времето на терапията във връзка с резултатите от биопсията и очакваното прогресиране на заболяването се обсъждат с пациент Б. Препоръчва му се да яде питателна, балансирана диета и да се въздържа напълно от алкохол. Въпреки че понастоящем не е сексуално активен, пациентът е обучен за ниския, но настоящ риск от предаване на HCV по полов път и как да минимизира риска от предаване. Имунизацията срещу HAV също се препоръчва, тъй като придобиването на остър случай на HAV при пациент със съществуващ хроничен хепатит може да бъде много по-сериозно и от двете състояния. Поради несигурността относно това колко наскоро е придобил инфекцията, се взема решение лечението да се отложи за три до четири месеца, като същевременно се наблюдава хода на инфекцията.

Четири месеца след първоначалната диагноза не е имало подобрение в тестовете за чернодробна функция на пациент В: ALT е 356 единици/L, а AST е 418 единици/L. HCV РНК остава откриваема в кръвта, а вирусният товар се е увеличил до 450 000 фага/куб. Препоръчва му се да започне антивирусно лечение; терапевтичните възможности се обсъждат във връзка с ефикасността, потенциалните лекарствени взаимодействия и приоритетите за възстановяване на разходите, като се има предвид, че той не е лекуван пациент без данни за цироза. Препоръчителният курс на терапия е 12-седмичен орален режим с два медикамента на софосбувир (400 mg/ден) и даклатасвир (60 mg/ден) (докладван процент на SVR: 95% при клинични изпитвания за генотип 3).

По време на лечението пациентът изпитва преходно гадене и постоянна лека умора, но е в съответствие с препоръчаната продължителност на терапията. На 12 седмици ALT и AST са в нормални граници и HCV РНК е неоткриваема. Лечението се прекратява и пациент В се приканва да се върне след три месеца, шест месеца и една година след прекратяване на терапията, за да повтори вирусното натоварване на HCV и да потвърди траен вирусологичен отговор.

ХИВ И ХРОНИЧНА ХИВВ КОИНФЕКЦИЯ

Пациент С е мъж на 32-годишна възраст с анамнеза за инжекционна употреба на наркотици, който е участвал в безплатен ден за тестване на ХИВ. Установено е, че неговият скринингов тест е положителен. Потвърдителен тест, проведен в здравния отдел, също беше положителен. Следователно той е бил насочен към Инфекциозната клиника на голям университетски медицински център за проследяване.

По време на първото си посещение пациентът посочва, че е инжектирал наркотици и е започнал на 19-годишна възраст. Първите му два опита с рехабилитация се провалят, но той е „чист“ от две години, тъй като най-добрият му приятел е починал от предозиране. Той съобщава, че от време на време е употребявал и кокаин през употребата на инжектирани наркотици.

Медицинската история на пациента включва хоспитализация за мотоциклетна катастрофа на 24-годишна възраст, с операция на десния крак както при този прием, така и отново около година по-късно. По време на първото приемане той получи 2 единици кръв. Пациентът отрича анамнеза за сърдечни заболявания, неврологични разстройства или ендокринни разстройства. Той е имал пневмония както в юношеството, така и през миналата година.

Родителите на пациента живеят и са в добро здраве. Всички баби и дядовци имат хипертония, а баба по майчина линия има диабет тип 2. Пациентът пуши 1/2 до 1 кутия цигари на ден и консумира две или три напитки на ден. Настоящите лекарства на пациента включват ацетаминофен или ибупрофен, ако е необходимо при болки в краката и пароксетин при тревожност и депресия.

Физикалният преглед не разкрива остър дистрес. Жизнените признаци са в нормални граници, а склерите не са иктерични. Устната кухина не съдържа млечница и левкоплакия. Шийните лимфни възли са осезаеми, но подвижни и не са нежни. Сърдечните тонове са нормални; белите дробове са чисти. Коремът е мек; черният дроб и далакът са осезаеми. Неврологичният преглед е нормален. Пациентът има пълна функция в горните крайници и левия крак; десният крак има леко намаляване на силата и умерено намаляване на обхвата на движение.

Първоначалните лабораторни тестове, поръчани от практикуващата медицинска сестра (NP), включват вирусно натоварване с HIV PCR, брой CD4, CBC, химичен панел и чернодробен профил. Поради високата честота на HCV и/или HBV коинфекция при лица, чийто ХИВ е придобит перкутанно, NP също така поръчва профил на хепатит. Извършва се туберкулинов кожен тест (TST), за да се определи наличието на туберкулозна инфекция и пациентът се инструктира да се върне след 72 часа, за да прочете TST, да прегледа лабораторните резултати и да формулира план за лечение.

След завръщането му са налични всички резултати с изключение на PCR за HIV. Броят му на CD4 е 246. Хематокритът е 44%, хемоглобинът 15 gm/dL и WBC е 3 800. Чернодробният профил разкрива алкална фосфатаза от 143 единици/ml, AST 358 единици/L, ALT 383 единици/L, общ билирубин 1,2 mg/dL и албумин 2,8 gm/dL. Профилът на хепатит е положителен за HBsAg, HBeAg и общ анти-HBc. Анти-HAV, анти-HCV и анти-HBc IgM са отрицателни. PPD е отрицателен. Останалата част от панела по химия не е забележителна.

НП информира пациент С, че е заразен с HIV и HBV и го инструктира за проблемите, свързани с коинфекцията с HIV/HBV. Той получава HAV и се обсъждат пневмококови имунизации и възможности за антиретровирусна терапия. Поради неговата ефективност срещу HIV и HBV, трябва да се използва лекарствен режим, включващ тенофовир с ламивудин или емтрицитабин. Тенофовир и емтрицитабин се предлагат в комбинирани таблетки, които ще бъдат избрани, за да се намали тежестта на хапчетата. Трябва да се добави трето лекарство за вирусна супресия на ХИВ, като се вземе предвид профилът на хепатотоксичност на лекарството. След обсъждане на наличните възможности с ограничена хепатотоксичност, дарунавир 800 mg дневно, усилен от ритонавир 100 mg, е избран като третото активно вещество в комбинацията.

На пациент С се предоставя информация относно практиките за безопасен секс. Той също така е инструктиран да се въздържа от алкохол и да използва ибупрофен (или не повече от 2 g ацетаминофен за 24 часа) за контрол на болката. NP също препоръчва да се направи PT и чернодробна биопсия, за да се оцени прогресията на чернодробното заболяване. Пациентът е насрочен за последващо посещение след четири седмици след чернодробната биопсия.

Чернодробната биопсия разкрива перипортално възпаление с фокална некроза и свързваща фиброза. PT е 15,6 секунди (контрол: 12 секунди). Неговата изходна PCR за ХИВ е 123 000.

След завръщането си в кабинета, пациент С се уведомява за тежестта и напредналия стадий на хроничното си чернодробно заболяване и охраняваната прогноза. Поради тежестта на чернодробното си заболяване той не е добър кандидат за терапия с интерферон. Настоящият ХИВ статус на пациента не позволява той да бъде кандидат за трансплантация по това време. Препоръчителният план за лечение на пациент С е да се увеличи максимално неговото потискане на ХИВ, като същевременно се сведе до минимум продължаващото му увреждане на черния дроб. Ако е съобразен с терапията си, той трябва да може да поддържа доста добро качество на живот в продължение на три или повече години. Удължаването на времето до чернодробна недостатъчност също така дава възможност за подобряване на имунокомпетентността. Понастоящем някои центрове за трансплантация на черен дроб приемат ХИВ-позитивни пациенти, при условие че вирусното натоварване с ХИВ е неоткриваемо и броят на CD4 е достатъчно висок (обикновено> 500). Следователно бъдещето на пациента С зависи от толерантността му към режима, спазването му от лечебния план и отговора на тялото му към терапията.

Първоначално пациентът ще бъде проследен ежемесечно. Вирусният товар ще бъде проверен един месец след започване на терапията, след това на всеки три месеца след това. Чернодробният профил, CBC и амилазата ще бъдат оценени след един месец, след това на всеки два месеца. Ако след три месеца вирусният товар е добре потиснат, проследяването ще бъде удължено на всеки два до три месеца. Ако чернодробната функция на пациента значително се влоши, ще се започне поддържаща терапия за чернодробно заболяване в краен стадий.