Лекарствената пиявица (Hirudo medicalis) играе роля при лечението на болести в продължение на повече от 3500 години [1]. Той е преживял бързи промени в парадигмата в медицинските науки и знанията. В Древен Рим използването на пиявици за кръвопускане се разпространява от „хуморалната концепция за болестта“ на Гален, при която се смята, че болестта се дължи на дисбаланс в един от четирите телесни хумора (кръв, жълта или червена жлъчка, черна жлъчка и храчки) ). Смята се, че кръвопускането, особено по време на периоди на „пълнота“, „задръствания“ или „възпаление“, облекчава тялото от излишната кръв и по този начин възстановява равновесието за оптимална телесна функция [2].

Толкова популярна беше практиката на кръвопускане в края на 18-ти и началото на 19-ти век, че правителствата в цяла Европа направиха значителни инвестиции в развитието на ферми за пиявици, докато пиявиците често се трафикираха по целия свят, за да отговорят на нарастващите изисквания [3]. Късният 19-ти век донесе сериозен напредък в областта на физиологията, патологията и терапията и използването на терапия с пиявици от лекар не е в полза. Въпреки това, научният интерес към пиявиците, особено към биологичните свойства на слюнката им, не изчезна и оттогава пиявицата създаде няколко нови ниши. В пластичната и реконструктивна хирургия медицински пиявици са използвани за увеличаване на венозния отток в задръстени микроваскуларни и педикулирани клапи [3], както и в дистални части на тялото, включително цифри, зърна и уши. Има дори доклад за нейното успешно, но неконвенционално използване при управлението на цифрова паронихия [4].

Hirudo medicalis - лекарствената пиявица

Интересно е да се отбележи, че едва сравнително наскоро Администрацията по храните и лекарствата (FDA) на САЩ одобри пиявицата като медицинско изделие през 2004 г. Лекарственият вариант, Hirudo Medicinalis, е защитен от международното право чрез включването му в списъка в приложение II към Конвенцията за международна търговия със застрашени видове от дивата фауна и флора и в Обединеното кралство съгласно списък 5 от Закона за дивата природа и селските райони от 1981 г.

пиявици

Фигура 1: Възрастна пиявица (Hirudo medicalis). По-тесен край на главата, съдържа предните части на смукателя и устата, които се използват за хранене на гостоприемника. По-широкият край съдържа задния смукател, който се използва за фиксиране на положението на пиявиците или пълзенето. Снимката е предоставена от Biopharm Leeches Limited.

Фигура 2: Изображение на възрастна пиявица (Hirudo medicalis), хранеща се през предната смукалка. Пиявиците консумират между 5-15 ml кръв по време на епизод на хранене. Консумираната кръв може да остане в храносмилателния тракт до една година, защитена от микробно разпадане. Снимката е предоставена от Biopharm Leeches Limited.

Най-ранните описания на антикоагулантните свойства на слюнката на пиявици са публикувани за първи път през 1883 г. [5], но едва през 1955 г. Хирудин е изолиран за първи път и е характеризиран като антикоагулант [6]. Той е директен инхибитор на тромбина, като по този начин инхибира конверсията на фибриноген и фибрин и е известно, че има бактериостатични свойства [2]. Други изолирани съединения включват антитромбоцитни средства (апираза и калин), противовъзпалителни средства (бделини и еглини). Анестетични и антихистаминоподобни средства гарантират, че всеки гостоприемник не усеща ухапването и привързаността на пиявицата.

Хирудотерапия в реконструктивна хирургия

За пиявицата антикоагулантните и антимикробните свойства на техните секрети служат за предотвратяване на микробно разпадане на кръвта. Всъщност тези мерки са толкова ефективни, че пиявиците могат да оцелеят до шест месеца след еднократно хранене. В забележителен документ, написан на английски език, Derganc и Zdravic съобщават за използването на пиявици при лечението на венозна конгестия в 20 тръбични педикулирани клапи [7]. Те съобщават за пълно възстановяване на циркулацията в 70% и частично подобрение в останалите клапи. Ако не се лекува, венозна конгестия би довела до необратими микроциркулаторни промени в рамките на часове [3], водещи до отлагане на фибрин, тромбоза, исхемия и в крайна сметка тотална или поне частична недостатъчност.

Вероятно ползите от хирудотерапията не се ограничават до директния деконгестант ефект на пиявицата, отнемаща кръв от задръстена клапа. По-голямата част от клиничната полза вероятно се дължи на нежното непрекъснато изтичане, което се появява от раната на ухапването през следващите 24-48 часа след отстраняването на пиявицата. Тази продължаваща декомпресия осигурява преодоляващ период, през който има засилена оксигенация, заздравяване на рани и най-важното, развитие на съпътстващи венозни връзки между клапата и леглото на реципиента.

Съществува добре установена съвкупност от клинични доказателства, която показва, че хирудотерапията е ефективно лечение за венозна конгестия след реплантация на крайници, кожни педикулирани клапи и пренасяне на микросъдови свободни тъкани. За период от четири години в един център за пластична хирургия в САЩ е извършен ретроспективен анализ на 35 пациенти, подложени на терапия с пиявици. Най-честите индикации са венозна конгестия в педикулирани фасциокутанни клапи и репланти. Степента на спасяване на клапата е отчетена като 70% при пресадени пръсти и 77% при педицирани клапи [1]. Chepeha съобщава за 100% оцеляване на клапите при ретроспективен анализ на осем пациенти, които са били подложени на хирудотерапия за венозна конгестия след трансфери на свободни тъкани в главата и шията [8], докато Herlin, в систематичен преглед отчита степента на спасяване на свободните клапи от 65-80% [9 ].

„Крайната цел би била да се идентифицират и произведат някои от тези съединения, така че вече да не се нуждаем от самата пиявица.“

Лицето е от съществено значение за изразяване на емоция, идентичност и комуникация. Реконструктивните възможности след значителни травматични наранявания често никога не са толкова задоволителни, колкото микрохирургичната реконструкция с ампутирана част. Докато артериалните анастомози често се срещат с успех, вените често са малки, крехки, лесно травмирани и често стават неподходящи за анастомоза. Едно многоцентрово проучване описва опита на авторите с реплантация на устните след травматично увреждане [10]. Терапията с пиявици е приложена при 11/13 пациенти заедно с медицинска антикоагулация и спазмолитична терапия за оптимизиране на условията за установяване на съпътстващи венозни връзки. Само един пациент е претърпял частична загуба на устни и всички пациенти са доволни от следоперативния резултат. Cho et al. описва използването на пиявици за спасяване на пресадено ухо [11]. Конгестията се забелязва през първия следоперативен ден. В допълнение към други корекции беше използван режим от три пиявици на ден. Към седмия ден венозната конгестия беше решена и клапата беше здрава.

Предизвикателства пред хирудотерапията

Усложнения, макар и редки, са докладвани при терапия с пиявици. Уитлок и др. отбелязва връзка между инфекциите на рани Aeromonas Hydrophil и терапията с пиявици [12]. Това обикновено се представя като целулит, но се съобщава за загуба на тъкани (включително загуба на клапи) и септицемия [13]. Някои проучвания показват, че профилактичното покритие на антибиотици с агенти като Ципрофлоксацин намалява степента на инфекция с около 50% [1,14].

Приемането от пациентите понякога е бариера пред терапията, особено когато са засегнати чувствителни области на тялото (напр. Периорбитални и перирални области) или ако се използват за грижа за деца [10]. Има редица съобщения за деца, успокоявани по време на терапията с пиявици [3].

Продължителната бавна кръвозагуба, предизвикана от терапията с пиявици, макар и да е от решаващо значение за деконгестивния ефект в клапите, може да бъде проблематична. В една серия от случаи комбинираният ефект на ежедневното пикане и антикоагулацията налага трансфузия при 4/11 пациенти [10]. В допълнение, кървещите диатези често се разглеждат като противопоказание за терапията с пиявици [3]. Други редки, но докладвани нежелани ефекти включват остра бъбречна недостатъчност [8] и анафилаксия [2].

Бъдещето на хирудотерапията в пластичната и реконструктивната хирургия

Лечебните пиявици притежават уникални предимства при спасяването на задръстени клапи и презасадени крайници. За да се подобрят резултатите и за да се сведат до минимум усложненията, се признава, че са необходими повече доказателства относно това дали има оптимален брой пъти, когато трябва да се прилагат пиявици за даден размер/обем на клапата или общата продължителност на лечението. Наличните понастоящем данни са предимно малки, ретроспективни проучвания, но се провеждат по-систематични прегледи с надеждата да се създадат повече протоколи, основани на доказателства [9,15]. Необходими са изследвания и за изясняване на най-добрата едновременна медицинска терапия.

Повечето хирурзи обикновено започват хирудотерапия след схващането, че по-конвенционалните методи на лечение като затопляне, повдигане, антитромбоцитни, антикоагулационни и вазодилататорни средства са неуспешни [16]. Има ли маркери или тригери, които могат по-добре да предскажат необходимостта от терапия с пиявици и има ли медицински терапии, по-полезни за оптимизиране на успеха? Има и други вълнуващи перспективи за бъдещето на хирудотерапията. Продължават изследванията, за да се открият свойствата и механизмите на действие на различните протеини в слюнката на пиявиците.

Възможно е да има биоактивни съединения, които могат да бъдат изолирани и разработени в нови антитромботични, антикоагулантни и противовъзпалителни лекарства, които могат да бъдат полезни при лечението на съдови заболявания и нарушения на съсирването [2]. При реконструктивната хирургия крайната цел би била да се идентифицират и произведат някои от тези съединения, така че вече да не се нуждаем от самата пиявица и следователно да заобиколим проблемите за приемливостта на пациентите и белезите от ухапванията.

Заключение

Древното изкуство „кръвопускане“ с пиявици е съществувало хилядолетия и в последно време заема уникална ниша в лечението на венозна конгестия в реконструктивната хирургия. Настоящата литература показва високи нива на спасяване в клапите и презасадените тъкани, засегнати от венозна конгестия. Остава да се отговори на редица въпроси относно избора на пациент, оптималните протоколи за лечение и едновременното използване на медицински терапии. Независимо от това, изглежда, че е в процес на обединяване на протоколи, основано на доказателства. По-нататъшното изясняване на свойствата на слюнката на пиявици има вълнуващи перспективи за разработване на лекарства и един ден може да премахне нуждата от самите пиявици.

Препратки

Декларация за конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.