Саймън Вулфсънс

1 Институт за медицина на болката, здравен център в Рамбам, Хайфа, Израел

канабис

2 Медицинско училище Рапапорт, Технически институт Technion, Хайфа, Израел

Амир Минерби

1 Институт за медицина на болката, здравен център в Рамбам, Хайфа, Израел

3 Център за изследване на болката на Алън Едуардс, Монреал, Квебек, Канада

Тали Сахар

4 Отделение за облекчаване на болката, Отделение по анестезия, Медицински център Хадаса, Йерусалим, Израел

5 Клиника за поддържаща грижа и облекчаване на болката, Здравни услуги на Клалит, област Йерусалим, Израел

6 Катедра по семейна медицина, Еврейски университет в Йерусалим, Йерусалим, Израел

Резюме

През последното десетилетие феноменът на канабиса като легитимна форма на лечение на болката завладя медицинската общност, особено в областта на болката. От статус на вещество от график 1, което понастоящем не е прието за медицинска употреба и се счита, че има голям потенциал за злоупотреба, употребата му нараства до над 50 000 легални медицински потребители годишно само в Израел. Изглежда, че зад това явление стоят много причини - медицински, социологически и икономически. И така, какво е канабисът? Злоупотребяващо вещество или лекарство? Трябва ли да се включи в настоящата биомедицинска практика и как трябва да се прилага? И накрая, какви са доказателствата за полезните и вредните ефекти на канабиса? Тази статия прави преглед и обсъжда текущата литература относно полезните и вредните ефекти на медицинския канабис при лечението на болка. Освен това обсъждаме проблемите и предизвикателствата пред медицинската общност в тази област и предлагаме практически подход за справяне с тези предизвикателства.

ВЪВЕДЕНИЕ

И така, какво е канабисът? Злоупотребяващо вещество или лекарство? Трябва ли да се включи в настоящата биомедицинска практика и как трябва да се прилага? И накрая, какви са доказателствата за полезните и вредните ефекти на канабиса?

В тази статия ще обсъдим полезните ефекти, вредните ефекти и проблемите и предизвикателствата пред медицинската общност по отношение на канабиса при лечението на болка.

КАНАБИС: ПОЛЕЗНИ ЕФЕКТИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКА

Класификацията на болката диктува, че подхождаме към въпроса за благоприятните ефекти, като подгрупираме болката в различни видове. Острата болка, често считана за симптом на увреждане на тъканите и ноцицептивно активиране, е много различна от хроничната болка, често считана за заболяване сама по себе си.19 По този начин ще се опитаме да опишем доказателствата за различни подгрупи на болката.

Остра болка

Отговорът на пациентите, страдащи от остра болка, на фармацевтични и билкови канабиноиди е изследван както в клинични условия, така и в лабораторни условия върху здрави доброволци.

В обобщение изглежда, че канабисът не е ефективно обезболяващо средство в условията на остра болка.

Хронична болка

Невропатична и централна болка

В мета-анализ на базирани на канабис лечения за болка, свързана с невропатична и множествена склероза (МС), бяха включени 7 рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания (n = 298 пациенти) .24 Общото качество на проучванията беше много добре. Като цяло, общото намаляване на болката надвишава 1,5 точки по 11-степенна скала и всички са статистически значими. Разликата в размера на ефекта в сравнение с плацебо е 0,8. Тази разлика обаче се счита за едва ли не клинично значима.25,26

В систематичен преглед на канабиноидите за лечение на неракова болка бяха включени 18 проучвания, публикувани между 2003 и 2010 г., включващи 766 участници.27 Качеството на опитите беше добро, а в 15 от 18-те изпитвания имаше значителен аналгетичен ефект за канабиноида, който се тества. Четири от проучванията изследват ефекта на пушения канабис върху невропатичната болка, като всички отчитат положителни ефекти с минимални или никакви сериозни неблагоприятни ефекти. Средната продължителност на лечението е била само 8,5 дни. Седем проучвания изследват ефектите на аромакозните екстракти от лекарството на основата на канабис. Пет проучвания изследват ефекта върху участниците с невропатична болка и четири от тях съобщават за положителни аналгетични ефекти, които обикновено са умерени. Установено е, че набилон 2 mg е също толкова ефективен, колкото дихидрокодеин 240 mg за пациенти с невропатична болка.28 Установено е, че дронабинол 10 mg е умерено ефективен при централна болка при МС.29

Мускулно-скелетна болка

Хроничната мускулно-скелетна болка засяга голям процент от населението, включително артрит, болки в гърба и посттравматична/хирургична болка.31–33. Публикуван е скорошен критичен преглед на литературата, разглеждащ тази популация от хронична болка. включени в проучването, от които 33 се считат за покриващи „основни ортопедични теми“ (артрит, болки в гърба, свързани с травма и следоперативна болка). Голяма част от проучванията бяха наблюдателни и имаше много малко рандомизирани контролни проучвания от ниво I в основните ортопедични теми. В обобщение авторите стигат до заключението, че има малко висококачествени доказателства за ефективна аналгезия при основна ортопедична мускулно-скелетна болка, но „най-добрите налични“ доказателства предполагат, че канабисът може да бъде ефективен за управление на болки при артрит, болки в гърба и свързани с травма, въпреки че качеството на доказателствата е лошо.

Фибромиалгия

Систематичен преглед на Cochrane, публикуван през 2016 г. относно употребата на канабиноиди за лечение на фибромиалгия, открива само две проучвания с продължителност най-малко четири седмици, които сравняват канабиноидите с плацебо или амитриптилин.35 Изследваният канабиноид е набилон 1 mg на ден преди лягане. Авторите не откриват убедителни, безпристрастни, висококачествени доказателства, които да предполагат, че набилонът е от значение при лечението на хора с фибромиалгия. Освен това поносимостта на набилон е ниска при хора с фибромиалгия

Заслужава да се спомене проучване, публикувано през 2019 г., където четири разновидности канабис от фармацевтичен клас се прилагат с еднократна пара на пациенти, страдащи от фибромиалгия. Строгият дизайн на изследването изследва ефекта от: (1) високо съдържание на THC (Bedrocan: THC 22,4 mg, канабидиол [CBD] 1 mg); (2) балансирано съдържание на THC/CBD (Bediol: THC 13,4 mg, CBD 17,8 mg); (3) високо съдържание на CBD (Bedrolite: CBD 18.4 mg, THC 1 mg); и (4) плацебо.38 Нито едно от леченията не е имало ефект по-голям от плацебо върху спонтанните или електрически предизвикани реакции на болка, въпреки че повече пациенти, получаващи Bediol (балансирано съдържание на THC/CBD), показват 30% намаление на резултатите от болката в сравнение с плацебо (90 % срещу 55% ​​от пациентите, P = 0,01), със спонтанна оценка на болката, корелираща с големината на лекарството. Невъзможно е да се екстраполира дългосрочният ефект на изпарения канабис върху пациенти с фибромиалгия.

Симптоми, придружаващи хронична болка

Пациентите с хронична болка имат голямо разпространение на съпътстващи симптоми като депресия, нарушения на съня, умора, намаляване на ежедневната функция, когнитивна дисфункция и др.39 Няколко доклада в литературата описват ефекта на канабиноидите върху симптомите на качеството на живот при хронични болни пациенти. В проспективно отворено проучване 274 пациенти са проследени в продължение на шест месеца. Само 176 пациенти са завършили проучването. Открити са леки подобрения в резултатите от симптомите на болката, тежестта и интерференцията.40 В проучване с напречно сечение проучване 56 пациенти с фибромиалгия са завършили проучването, от които 28 (50%) са потребители на канабис, главно пушачи. Канабисът се е използвал до три години. В скалите за качество на живот се наблюдава леко увеличение на обобщената оценка на компонентите за психично здраве на въпросника SF-36, но не е открита разлика между употребяващите канабис и не-потребителите за въпросника за въздействие на фибромиалгия или индекса за качество на съня в Питсбърг.

По този начин е безопасно да се каже, че показателите за качество на живот се подобряват само леко, ако изобщо се подобряват, при пациенти с фибромиалгия, които използват канабис.

В обобщение на полезните ефекти на канабиса и свързаните с него вещества при лечението на болка, изглежда, че канабисът не е ефективен при лечението на остра болка, има леки благоприятни ефекти при невропатична болка и може да бъде ефективен при основна ортопедична мускулно-скелетна болка . Като цяло нивото на проучвания на канабиноиди за невропатична болка е добро, докато изследванията за мускулно-скелетна болка са лоши.

КАНАБИС: НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НА ЛЕКАРСТВАТА И СПЕЦИАЛНИ СЪОБРАЖЕНИЯ

Тъй като растението канабис (Cannabis sativa L.) съдържа повече от 100 фитоканабиноиди и тъй като канабиноидните рецептори се намират в човешкото тяло, всяка дискусия за медицинския канабис е длъжна да бъде опростено описание на изключително сложна система, която включва многовариантни взаимодействия.

Предполага се, че сложната биосистема от канабис може да обясни както големия брой, необходим за лечение (NNT; тъй като отнема време на пациентите да намерят идеалното си лечение), така и малкия брой, необходим за увреждане (NNH; от 20% –80 % от пациентите изпитват странични ефекти) .25 За щастие повечето нежелани реакции са преходни и като цяло се понасят добре, 38,42, но някои неблагоприятни ефекти могат да бъдат вредни, особено при уязвими групи от населението (Таблица 1) .38

маса 1

Литературно обобщение на нежеланите събития, свързани с медицинския канабис според участващите биосистеми.27,30,35–38,40–58