Затлъстяването достигна поразително разпространение сред общата популация и тежестта на заболяването се влошава с увеличаване на възрастта. Чрез неясни механизми, по-големият индекс на телесна маса (ИТМ) се свързва с повишен процент на смъртност от всички причини, дори когато се отчитат смущения като история на тютюнопушенето или наличие на съпътстващо заболяване. 1 Затлъстяването е основният рисков фактор за развитието на неалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD), което се превръща в най-честата причина за хронично чернодробно заболяване и хепатоцелуларен карцином (HCC), както и водеща индикация за чернодробна трансплантация в САЩ Развитието на съпътстваща NAFLD е свързано с по-бързо прогресиране на чернодробната фиброза при пациенти с други причини за чернодробно заболяване, включително хроничен вирусен хепатит и алкохолно чернодробно заболяване.

хепатит

Ето защо е важно да се вземе под внимание настоящото проспективно наблюдателно кохортно проучване на Do, et al. 2 от впечатляващо голяма извадка от над 11 000 ветерани с хронична инфекция с вируса на хепатит С (HCV), успешно лекувани с директно действащи антивирусни лекарства (DAA), показващи, че повече от 20% от пациентите са качили 10 lbs или повече в рамките на две години след постигане на устойчиво вирусологичен отговор (SVR). Преобладаването на затлъстяването в тази заразена с HCV кохорта е 36,8% на изходно ниво, значително по-ниско от 41% разпространение на затлъстяването сред общата популация ветерани. Повишаване на теглото се наблюдава по-често при по-млада възраст, изходно тегло или затлъстяване, цироза и умерена употреба на алкохол.

От това проучване възникват няколко въпроса. Първо, излишното наддаване на тегло свързано ли е конкретно с използването на DAA терапия? Много класове лекарства са свързани с наддаване на тегло, като антипсихотици, антидепресанти, хипогликемични средства, глюкокортикоиди и бета-блокери и обикновено наддаването на тегло може да бъде обърнато след прекратяване на лечението. Някои антиретровирусни средства за ХИВ са свързани с увеличаване на теглото, но като клас антивирусното лекарствено повишаване на теглото не е често срещано откритие. Авторите се опитват да премахнат самия DAA от уравнението, като определят изходното тегло на три месеца след приключване на лечението с DAA, а не преди лечението с DAA, и след това да определят промяната в теглото с измерването отново две години по-късно. Въпреки това, за да се определи дали ефектът от наддаването на тегло се дължи конкретно на използването на терапия с DAA, пациентите трябва да бъдат сравнени с историческите контроли на пациенти с HCV, които не са били лекувани, и пациенти с HCV, постигнали SVR, използвайки схеми, базирани на интерферон.

Четвърто, имат ли пациенти с HCV, които постигат SVR, промяна в поведението, свързано със здравето, което допринася за наддаването на тегло? Пациентите, лекувани с DAA, съобщават за повишено здравословно качество на живот 8 и повишена мотивация за преустановяване на спирането на тютюна, контрол на хипертонията и подобряване на други хронични медицински състояния. Разпространението на тютюнопушенето е поразително високо при 67% при инфектирани с HCV ветерани9, а спирането на тютюнопушенето е свързано с повишен прием на калории и наддаване на тегло. Като такова би било интересно да се знае дали здравословното поведение като употребата на тютюн се е променило в тази кохорта след лечение с HCV, което е потенциално един от факторите, допринасящи за промяна в хранителното поведение.

И накрая, може ли повишаването на теглото, наблюдавано през този 2-годишен период от време, да се дължи на стареенето на тази кохорта и да не е свързано с тяхната експозиция на HCV или DAA? Дългосрочният риск от затлъстяване през живота си е висок. В проспективно кохортно проучване на 4117 мъже и жени с нормално тегло на възраст 30–59 години, 5–9% от двете групи затлъстяват в рамките на 4 години. 10 В настоящото проучване, оценяващо популация от мъже до голяма степен на средна възраст без група за сравнение, е възможно наблюдаваното наддаване на тегло да представлява естествената история на тази група и да не е свързано с техния HCV статус. Освен това, тъй като кохортата в настоящото проучване е имала по-ниско разпространение на затлъстяването от общата популация ветерани, може би с изкореняването на HCV, има ефект „наваксване“ върху теглото, при което наддаването на тегло коригира загубата на тегло, направена преди лечение. Контролна група пациенти без HCV инфекция и съответстващи на първоначалната възраст и ИТМ биха могли да бъдат използвани, за да се определи дали това е естественият ход на наддаване на тегло през този период от време. Освен това контролната група би помогнала да се определи дали групите са с подобни тегла за по-дълъг период, независимо от състоянието на HCV.

Липсата на контролна група омаловажава резултатите от проучването, но авторите предоставят обосновка да не се включва такава. Контролна група, която е заразена с HCV, но не е лекувана с DAA, би довела до опасения, че нелекуваната кохорта има медицински или социални проблеми, които ги правят лоши кандидати за терапия с DAA. По същия начин контролна група, която е била заразена с HCV и е лекувана с DAA, но не е постигнала SVR, ще доведе до опасения, че групата, която не е SVR, има поведенчески проблеми, които водят до неуспех на лечението.

Това проучване подчертава важна връзка на лечението с HCV след терапия с DAA с увеличаване на теглото, което изисква по-нататъшно изследване. Ясно е, че постигането на SVR при пациенти с хроничен HCV води до намалени нива на цироза, чернодробна декомпенсация, HCC и свързана с черния дроб смъртност и ако наднорменото тегло е наистина неволна последица от излекуването на HCV, наложително е да се установи дали това увеличаването на теглото непременно причинява неблагоприятни последици за здравето. Авторите очевидно не се застъпват за спиране на лечението с DAA поради засилване на теглото, но предоставянето на лечение с DAA може да означава, че трябва да имаме повишена информираност за рисковете от затлъстяване и следователно NAFLD и свързаната сърдечно-съдова заболеваемост. Непрекъснато нарастващата епидемия от затлъстяване прави една от основните отговорности на лекарите да разглеждат всички краткосрочни и дългосрочни странични ефекти или резултати от лекарствата и да балансират ползите от лечението с потенциала за увеличаване на теглото и да помагат на пациентите в усилията за избягвайте наднорменото наддаване, през цялата зряла възраст.

Препратки

Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, и др. Индекс на телесна маса и смъртност сред 1,46 милиона възрастни бели [публикувана корекция се появява в N Engl J Med. 2011 септември 1; 365 (9): 869]. N Engl J Med. 2010; 363 (23): 2211-2219.

Направете A, Есерман Д.А., Кришнан С, и др. Излишно наддаване на тегло след излекуване на инфекция с хепатит С с директно действащи антивирусни средства. J Gen Intern Med. 2020; doi: https: //doi.org/10.1007/s11606-020-05782-6.

Ричардс Дж, Gunson B, Джонсън Дж, Neuberger J. Наддаване на тегло и затлъстяване след трансплантация на черен дроб. Transpl Int. 2005; 18 (4): 461-6.

Dasarathy S. Хранене и алкохолно чернодробно заболяване: Ефекти на алкохолизма върху храненето, ефекти на храненето върху алкохолно чернодробно заболяване и хранителни терапии за алкохолно чернодробно заболяване. Clin Liver Dis. 2016; 20 (3): 535-550.

Хранителен статус при цироза. Италиански многоцентров съвместен проект за хранене при чернодробна цироза. J Хепатол. 1994; 21 (3): 317-25.

Ебади М, Tandon P, Moctezuma-Velazquez C, и др. Ниското подкожно затлъстяване се свързва с по-висока смъртност при пациенти с цироза. J Хепатол. 2018; 69 (3): 608-616.

Ебади М, Мартин Л., Ghosh S, и др. Подкожната затлъстяване е независим предиктор за смъртността при пациенти с рак. Br J Рак. 2017; 117 (1): 148-155.

Juanbeltz R, Мартинес-Баз I, Сан Мигел R, Goñi-Esarte S, Cabasés JM, Castilla J. PLoS One. 2018; 13 (10): e0205277

Дъвчете KW, Bhattacharya D, McGinnis KA, и др. Кратко съобщение: риск от коронарна болест на сърцето по рисковия рейтинг на Framingham при лица, заразени с хепатит С и ХИВ/хепатит С. СПИН Res Hum Retrovir. 2015; 31 (7): 718–722.

Васан РС, Pencina MJ, Кобейн М, Freiberg MS, D'Agostino RB. Очаквани рискове за развитие на затлъстяване в проучването на Framingham Heart. Ann Intern Med. 2005; 143 (7): 473-80