Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

наднорменото

Национални академии на науките, инженерството и медицината; Отдел „Здравеопазване и медицина“; Съвет за храна и хранене; Кръгла маса за решения за затлъстяване. Предизвикателството за лечение на затлъстяването и наднорменото тегло: Сборник от семинар. Вашингтон (DC): National Academies Press (САЩ); 2017 г. 21 дек.

Предизвикателството за лечение на затлъстяването и наднорменото тегло: Сборник от семинар.

Акценти от презентацията на Сюзън Яновски

Доставчиците на здравни грижи насърчават пациентите със затлъстяване да отслабват, за да предотвратят или подобрят свързаните със затлъстяването заболявания и състояния и да подобрят начина, по който се чувстват и функционират, каза Сюзън Яновски, съдиректор на Службата за изследване на затлъстяването, Национален институт по диабет и храносмилане и бъбречни заболявания, Национални здравни институти. Тя обясни, че те използват три основни метода, за да помогнат на пациентите да отслабнат и да поддържат загуба на тегло: интервенции в начина на живот, фармакотерапия и бариатрична хирургия. Въз основа на насоки от професионални общества, систематични прегледи и мета-анализи и големи рандомизирани контролирани проучвания и наблюдателни проучвания, тя обобщи това, което е известно за ефикасността на всеки от тези модалности при възрастни (по отношение на резултатите от теглото), за да постави основата за последващи дискусии в семинара.

ИНТЕРВЕНЦИИ В ЖИВОТА

Яновски започна с цитиране на основана на факти насока за управление на наднорменото тегло и затлъстяване при възрастни от Американската сърдечна асоциация, Американския колеж по кардиология и Обществото за затлъстяване (AHA/ACC/TOS), която разглежда ефикасността на интервенциите в начина на живот ( въз основа на рандомизирани контролирани проучвания). В него се посочва, че пациентите, които трябва да отслабнат, трябва да получат цялостна интервенция с продължителност най-малко 6 месеца, която включва диета, физическа активност и други модификации на поведението (Jensen et al., 2014). Златният стандарт, отбеляза Яновски, е на място, с висока интензивност (най-малко 14 сесии за 6 месеца) и цялостна интервенция, която може да се извършва в групови или индивидуални сесии от обучен интервенционист 1 и да продължи 1 година или повече . При такава интервенция средната загуба на тегло е 5-10% от първоначалното тегло. 2 Jensen и колеги (2014) описват висок стандарт на доказателства за това ръководство.

Въз основа на висок стандарт на доказателства, 3 интервенции с ниска до умерена интензивност, предоставени в първичната медицинска помощ, не са доказани като ефективни, според Яновски. Тя добави, че други подходи, като уеб-базирани интервенции, се считат за вторични, тъй като водят до по-малко загуба на тегло и по този начин до по-малко ползи за здравето, като проучванията показват загуба на тегло до 5 килограма за 6-12 месеца (умерен стандарт на доказателства).

Поведенческо лечение

Яновски цитира дефиницията за поведенческо лечение на Фостър и колегите (2005, стр. 230S) като „подход, използван за подпомагане на хората да развият набор от умения за постигане на по-здравословно тегло. Това е повече от това да помагаш на хората да решат Какво да се промени; помага им да се идентифицират как да се промени. " Тя обясни, че компонентите на поведенческото лечение включват самоконтрол на приема на храна, физическа активност и други поведения; контрол на стимулите, като например да се държат нездравословни храни извън къщата или да се направят плодовете и зеленчуците по-достъпни; поставяне на цели, което може да обхваща не само тежести, но и поведенчески цели; решаване на проблеми, като например как да се справите с предстояща ваканционна храна; намаляване на стреса; и предотвратяване на рецидив, което е от решаващо значение, каза Яновски, защото „отслабването е най-лесната част в сравнение с предотвратяването му.“

Определяне на ефикасността на интервенциите за управление на теглото

Яновски продължи, като докладва, че според указанията на Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за разработване на продукти за управление на теглото, продукт може да се счита за ефективен за управление на теглото, ако след 1 година лечение се появи някое от следните: (1) разликата в средната загуба на тегло между групите, лекувани с активния продукт и плацебо е най-малко 5 процента, а разликата е статистически значима; или (2) делът на субектите, които губят 5 процента или повече от изходното телесно тегло в групата на активните продукти е най-малко 35 процента и приблизително два пъти по-голям процент в групата, лекувана с плацебо, а разликата между групите е статистически значима. Според Яновски вторият критерий отразява факта, че някои хора реагират на дадено лечение, а други не, а причината за 5-процентната разлика е, че това количество загуба на тегло обикновено се счита за клинично значимо от гледна точка на подобряване на здравето и намаляване на съпътстващите заболявания (FDA, 2007). Според този стандарт тя казва: „Ако поведенческото лечение е наркотик, това би било допустимо” от FDA.

Погледнете НАПРЕД: Проучване за действие за здраве при диабет

Яновски описа изследването Look AHEAD: Action for Health in Diabetes, пример за интензивна интервенция в начина на живот, използваща стратегии за модифициране на поведението. В това многоцентрово рандомизирано контролирано проучване на повече от 5000 участници както с диабет тип 2, така и с наднормено тегло или затлъстяване е било назначено да получат или интензивна интервенция в начина на живот, или подкрепа и образование за диабет (контролът). Участниците са били проследявани до 11 години и въпреки че основният резултат от интерес е сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, теглото също е наблюдавано. Интензивната намеса в начина на живот включва диета, физическа активност и поведенчески стратегии, доставяни в групови и индивидуални сесии седмично в продължение на 6 месеца и след това три пъти месечно през следващите 6 месеца. Яновски отбеляза, че тази намеса отговаря на златния стандартен подход за лечение на затлъстяването с поведенческа модификация. (В отговор на въпрос тя съобщи, че относително малка част от хората [

20 процента] могат да реагират на интервенции за първична грижа с ниска интензивност (напр. Съвети от лекар относно диетата и физическата активност), но ефикасността на такива подходи е относително ниска.)

Освен това, продължи Яновски, на 1 година пациентите, получаващи интензивна интервенция в начина на живот, са загубили средно над 8% от първоначалното си телесно тегло спрямо 0,6% в контролната група. Почти 70 процента от бившите пациенти са загубили 5 процента или повече от първоначалното си телесно тегло, в сравнение с около 14 процента в контролната група (Look AHEAD Research Group, 2007). Освен това почти 40% от интервенционната група - около 10 пъти повече от тази в контролната група - са загубили повече от 10% от първоначалното си тегло.

С дори най-доброто лечение за отслабване, заяви Яновски, резултатите с течение на времето намаляват. Дори след 8 години обаче групата, получавала интензивна интервенция за начина на живот, е имала по-голям процент на намаляване на телесното тегло - 4,7% - в сравнение с контролната група - 2,1% (Вижте AHEAD Research Group, 2014).

Яновски отбеляза още, че данните от това проучване също хвърлят светлина върху различията в загубата на тегло при популации от расови и етнически малцинства. Повече от 35 процента от участниците в изследването са членове на расови и етнически малцинства, включително около 16 процента афро-американци, 13 процента испанци и 5 процента американски индианци. През първата година неиспанските бели в групата за интензивна интервенция на начина на живот загубиха повече тегло, отколкото техните афроамерикански, испански или американски индийски колеги (вж. Фигура 2-1). На 4 и 8 години обаче загубата на тегло сред тези четири групи беше приблизително еднаква. „Първоначално може да има по-малко загуба на тегло - забеляза Яновски, - но може би по-бавно възстановяване.“

ФИГУРА 2-1

Процентно намаление на първоначалното тегло в групата за интензивен начин на живот на проучването Look AHEAD на години 1, 4 и 8 според расата/етническата принадлежност. ИЗТОЧНИЦИ: Представено от Сюзън Яновски на 6 април 2017 г. (данни от Look AHEAD Research Group, 2014 г.). Препечатано (още.)

Резултатите от това проучване са обнадеждаващи, твърди Яновски, но много предизвикателства остават. Дори с интензивната намеса в начина на живот, тя отбеляза, 30 процента от участниците не са загубили 5 процента или повече от първоначалното си тегло. Как тези неотговарящи могат да отслабнат достатъчно, за да подобрят здравето си ?, попита тя и как може да се поддържа по-продължителна загуба на тегло и възстановяването на теглото да се сведе до минимум?

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Един от отговорите на тези въпроси, твърди Яновски, въплътен в редица насоки на професионалното общество, е, че фармакотерапията може да се използва като допълнение към интервенциите в начина на живот, включващи поведенчески модификации. Тя отбеляза, че FDA е одобрила девет лекарства за лечение на тегло за лица с индекс на телесна маса (ИТМ) 30 или повече или 27 или повече, ако имат свързани съпътстващи заболявания (вж. Таблица 2-1). Четири от тези лекарства - бензфетамин, фендиметразин, диетилпропион и фентермин - са одобрени през 1973 г. или по-рано. Всички бяха одобрени само за краткосрочна употреба, като начин за ускорено стартиране на загуба на тегло. И все пак всички остават на пазара, каза Яновски, и често се предписват извън етикета за периоди, по-дълги от 12 седмици, което е общоприетото определение за краткосрочен план. Всъщност, посочи тя, фентерминът е най-предписаното лекарство за отслабване, въпреки че е одобрено само за краткосрочна употреба.

ТАБЛИЦА 2-1

Лекарства, одобрени от Администрацията по храните и лекарствата за лечение на затлъстяване.

ФИГУРА 2-2

Делът на пациентите, постигнали ≥5% и ≥10% загуба на тегло на 1 година. ЗАБЕЛЕЖКА: Nal/Bup = налтрексон-бупропион; Phen/Top = фентермин-топирамат. ИЗТОЧНИЦИ: Представено от Сюзън Яновски на 6 април 2017 г. (данни от Khera et al., (Още.)

В отговор на последващ въпрос Яновски отговори, че за всяко лекарство е необходим анализ на риска и ползата. Всяко лекарство, отбеляза тя, има свои странични ефекти (въпреки че, както отбеляза, затлъстяването има и странични ефекти). „Например - каза тя, - фентерминът може да повиши пулса и кръвното налягане. Lorcaserin не може да се използва с SSRI [селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин] антидепресанти. Топираматът и фентерминът по време на бременност могат да причинят повишен риск от цепнатина на устните и небцето при потомството. Това е много индивидуализиран процес. Ето защо пациентите трябва да отидат при своя лекар, който знае тяхната медицинска история и какви други лекарства приемат. "

БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ

Яновски описа три бариатрични хирургични процедури, използвани често в Съединените щати. Първият беше стомашният байпас на Roux-en-Y, който обикновено се описва като рестриктивна и малабсорбираща процедура, но също така е известно, че има значителен метаболитен ефект върху жлъчните киселини, чревните хормони и микробиома. От трите процедури, отбеляза Яновски, стомашният байпас на Roux-en-Y обикновено показва най-голямо подобрение на медицинските съпътстващи заболявания.

Втората процедура, описана от Яновски, е лапароскопската регулируема стомашна лента, надуваем силиконов апарат, поставен около горната част на стомаха, който забавя и ограничава консумацията на храна. Тя обясни, че това води до по-малко загуба на тегло в сравнение със стомашния байпас на Roux-en-Y, но процедурата е обратима.

И накрая, Яновски описва гастректомия на ръкава, понякога наричана стомашна ръкав, която също е ограничителна, тъй като изрязва 80 процента от стомаха и освен това изглежда има метаболитни ефекти, подобни на тези при стомашен байпас. Тази процедура нараства драстично популярността, заяви Яновски, като се повиши от 18 процента от бариатричните хирургични процедури през 2011 г. до над 50 процента през 2016 г. „Сега това е най-често извършваната процедура“, отбеляза тя, „въпреки факта, че имаме много малко дългосрочни данни за това. "

Насоките, основани на доказателства AHA/ACC/TOS, разглеждат ползите и рисковете от процедурите за бариатрична хирургия, продължи Яновски. Jensen и колеги (2014) предполагат, че лекарите съветват пациентите си с ИТМ 35 или по-висока и съпътстваща болест или ИТМ повече от 40, че бариатричната хирургия може да бъде подходящ вариант за подобряване на здравето и предлагат препоръка за опитен бариатричен хирург за консултация и оценка (Jensen et al., 2014). Според насоките Яновски съобщава, в зависимост от предприетата процедура, средните загуби на тегло за 2-3 години могат да бъдат 20–35 процента от първоначалното тегло (с висок стандарт на доказателства). Отбелязва се известно възстановяване на теглото, което възлиза на около 7% от първоначалното тегло за 10 години. Въпреки това, добави тя, стандартът на доказателства за това последно наблюдение е нисък, отчасти защото разчита на различни процедури от обичайните днес.

Яновски заяви, че в Надлъжната оценка на бариатричната хирургия (LABS) - наблюдателно кохортно проучване на възрастни, претърпели първата си бариатрична операция в 10 американски болници между 2006 и 2009 г. и 70% от които са претърпели стомашен байпас на Roux-en-Y, 25% стомашна лента и 5% други - тези, които са били подложени на процедурата за стомашен байпас, са загубили повече от 30% от първоначалното си тегло на 1 година и са поддържали справедливо количество от тази загуба на тегло средно на 3 години (Courcoulas et al., 2013) . Хората, претърпели лапароскопска стомашна лента, са загубили значително по-малко тегло, около 16% от първоначалното тегло на 3 години, което Яновски отбелязва, че е в съответствие с резултатите от други проучвания.

Яновски посочи, че пациентите, подложени на операция на стомашен байпас на Roux-en-Y, са склонни да губят приблизително същото количество от първоначалното си тегло през първата половина на годината след операцията - около 25%. След това, каза тя, групи пациенти са склонни да следват дискретни траектории. Тя съобщава, че около 2 процента са започнали да възвръщат теглото си почти веднага, средно около 10 процента загуба на тегло след 3 години. Друга относително малка група, около 6 процента, продължи да губи тегло до 2 години, след което те намаляха до почти половината от първоначалното си тегло, а на 3 години те все още бяха средно около 45 процента загуба. Други групи са имали междинни траектории, като загубите на тегло са средно 20-40% след 3 години.

Резултатите за лапароскопска стомашна лента са по-променливи, продължи Яновски. Около 20% от кохортата започнаха да възвръщат теглото си и намаляха с 5% или по-малко от първоначалното си тегло до 3 години. Друга малка група, около 4 процента, е загубила почти толкова тегло, колкото тези, които са претърпели стомашен байпас, а други групи следват междинни траектории. Също така, добави Яновски, сравненията на гастректомия на ръкавите и стомашния байпас установиха, че първата води до малко по-малко загуба на тегло от втората (Schauer et al., 2017).

Courcoulas и колеги (2014) разглеждат повече от 100 предоперативни и оперативни променливи като предиктори за резултатите от теглото и здравето при пациенти, подложени на бариатрична хирургия. „За съжаление - каза Яновски - открихме, че малко променливи на изходното ниво са свързани с 3-годишна промяна на теглото и ефектите са малки. Тези резултати показват, че изходните променливи имат ограничена прогнозна стойност за шанса на индивида за успешен резултат от загуба на тегло след бариатрична хирургия. "

ЗНАНИЯ ПРАЗНИ

Яновски завърши, като изброи някои пропуски в знанията по отношение на ефикасността на лечението на затлъстяването при възрастни: