Жан-Пиер Депре

a Институт за сърце на Квебек, Болничен изследователски център Laval, Sainte-Foy, Квебек, Канада G1V 4G5, b Център за изследване на липиди, CHUQ Research Center, Sainte-Foy, Квебек, Канада G1V 4G2, c Лаборатория по физическа активност, Университет Laval, Sainte- Фой, Квебек, Канада G1K 7P4

Изабел Лемие

a Институт за сърце на Квебек, Болничен изследователски център Laval, Sainte-Foy, Квебек, Канада G1V 4G5, b Център за изследване на липиди, CHUQ Research Center, Sainte-Foy, Квебек, Канада G1V 4G2, c Лаборатория по физическа активност, Университет Laval, Sainte- Фой, Квебек, Канада G1K 7P4

Денис Пруджом

a Институт за сърце на Квебек, Болничен изследователски център Laval, Sainte-Foy, Квебек, Канада G1V 4G5, b Център за изследване на липиди, CHUQ Research Center, Sainte-Foy, Квебек, Канада G1V 4G2, c Лаборатория по физическа активност, Университет Laval, Sainte- Фой, Квебек, Канада G1K 7P4

Общоприето е, че затлъстяването е опасност за здравето поради връзката му с множество метаболитни усложнения като дислипидемия, диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. 1 На тази основа здравните агенции 2, 3 предлагат затлъстяването да се дефинира на базата на теглото в kg, изразено над ръста в m 2, т. Нар. Индекс на телесна маса 4, първоначално описан от Quetelet през 1869 г. (таблица). Епидемиологичните проучвания отчитат прогресивно увеличаване на честотата на хронични заболявания като хипертония, диабет и коронарна болест на сърцето с нарастващ индекс на телесна маса. 1 - 3 Въпреки това, въпреки тези добре документирани доказателства, лекарите в ежедневната си практика са объркани от забележителната хетерогенност, открита при техните пациенти със затлъстяване. Например, някои пациенти показват сравнително „нормален“ профил на метаболитни рискови фактори, въпреки наличието на значително излишно телесно мазнини, докато други, които са само с умерено наднормено тегло, въпреки това могат да бъдат характеризирани с цяла група метаболитни усложнения, увеличаващи риска от тип 2 диабет, коронарна атеросклероза и сърдечно-съдови заболявания.

Обобщаващи точки

Едно просто измерване като обиколката на талията може да покаже натрупване на коремни мазнини

Висцерално затлъстелите мъже се характеризират с атерогенен плазмен липопротеинов профил

Триада от нетрадиционни маркери за коронарна болест на сърцето, открити при висцерално затлъстели мъже на средна възраст (хиперинсулинемия, повишена концентрация на аполипопротеин В и малки LDL частици) увеличава риска от коронарна болест на сърцето 20 пъти

Четирима от петима мъже на средна възраст с измерване на талията ⩾90 cm и концентрация на триглицериди ⩾2 mmol/l се характеризират с тази триада

Дори при липса на хиперхолестеролемия, хипергликемия или хипертония, пациентите със затлъстяване могат да бъдат изложени на висок риск от коронарна болест на сърцето, ако имат този фенотип на „хипертриглицеридемична талия“

В тази връзка епидемиологичните и метаболитни проучвания, проведени през последните 15 години, отново подчертаха представата, въведена в средата на 40-те години от френски лекар д-р Жан Ваг, който съобщи, че усложненията, които често се срещат при пациенти със затлъстяване, са по-тясно свързани с където излишната мазнина е по-скоро, отколкото да наднорменото тегло само по себе си. 5 Тъй като тази ранна новаторска работа, в която Vague описва високорисковата форма на затлъстяване с термина „андроидно затлъстяване“ или затлъстяване от мъжки тип (горната част на тялото), няколко проучвания потвърждават схващането, че високият дял на коремните мазнини е основен риск фактор за коронарна болест на сърцето, диабет тип 2 и свързана смъртност. 6 Освен това, неотдавнашни проучвания също показват, че преференциалното натрупване на телесни мазнини в глутеофеморалната област, често срещано при жени в пременопауза и първоначално описано от Vague под термина „гиноидно затлъстяване“, не е основна заплаха за сърдечно-съдовото здраве. 7, 8

Следователно понастоящем има огромни доказателства, че коремното затлъстяване е основен клиничен и обществен здравен проблем. В този преглед обсъждаме клиничните последици от тази концепция по отношение на оценката и управлението на риска при пациенти със затлъстяване в корема.

Висцерална мастна тъкан: виновникът

Епидемиологичните проучвания са използвали предимно антропометрични променливи, като съотношението на обиколката на талията към тазобедрената става (съотношение талия: ханш), за да се изчисли делът на коремната мастна тъкан (фиг. (Фиг. 1). 1). Сложните образни техники, като магнитно-резонансна томография и компютърна томография, обаче могат да разграничат, с високо ниво на точност, интраабдоминално или висцерално мастно депо от подкожна коремна мазнина (фиг. 1, фиг. 1). 6, 9 Тези техники показаха, че просто измерване като обиколката на талията е най-добрият антропометричен корелат на количеството висцерална мастна тъкан (фиг. 1) .9 Освен това, седемгодишно надлъжно проучване, проведено при жени, разкрива, че промяната в измерването на талията е по-добър корелат на промяната във висцералната мастна тъкан, наблюдавана през този период, отколкото промяната в съотношението талия: ханш 10 по причини, които са илюстрирани на фигура 2. .

лечението

Оценка на натрупването на коремна мазнина чрез измерване на талията на средното разстояние между дъното на гръдния кош и илиачния гребен. Количеството висцерална мастна тъкан, което може да бъде оценено чрез компютърна томография, може да бъде оценено чрез измерване на талията (адаптирано от Pouliot et al 9)

Подвеждаща информация, предоставена от проследяване на промените в съотношението талия: ханш при жената, проследявани над 20 години. Едновременното увеличаване на измерванията на талията и ханша означава, че съотношението е стабилно във времето, въпреки значителното натрупване на висцерална мастна тъкан, което би било прогнозирано от 20 см увеличение на талията, наблюдавано във времето. По този начин обиколката на талията осигурява суров индекс на абсолютно количество коремна мастна тъкан, докато съотношението талия: ханш осигурява индекс на относително натрупване на коремна мазнина

Метаболитни усложнения, свързани с висцералното затлъстяване

Плазмени концентрации на глюкоза и инсулин и риск от диабет тип 2

Диабетът тип 2 не само увеличава риска от ретинопатия, нефропатия и невропатия, но е и основен рисков фактор за атеросклеротична макро-съдова болест, тъй като 75% от пациентите с диабет тип 2 в крайна сметка ще умрат от това усложнение. 11 Проспективни проучвания показват, че коремното затлъстяване е основен рисков фактор за развитието на диабет тип 2. 6 Този повишен риск може до голяма степен да се отдаде на факта, че високото натрупване на коремна мастна тъкан, особено на висцералната мастна тъкан (виж фиг. 1 1) 12, е свързано с непоносимост към глюкоза и с хиперинсулинемия в резултат на инсулинова резистентност. 6, 13

За количествено определяне на съответния принос на двете основни коремни мастни депа (подкожно спрямо висцерално) за развитието на непоносимост към глюкоза и хиперинсулинемия при затлъстяване, две групи пациенти със затлъстяване бяха внимателно съпоставени за същото количество обща телесна мазнина, но с ниско или високо нива на висцерална мастна тъкан, измерени чрез компютърна томография. 13 Установено е, че хората с наднормено тегло с по-малко висцерална мастна тъкан имат нормален глюкозен толеранс в сравнение с слабите контроли. 13 Хората с наднормено тегло с високо натрупване на висцерална мастна тъкан обаче показват повишаване на техния гликемичен отговор към перорално натоварване с глюкоза, което е измеримо по-високо от това при затлъстели хора с по-малко висцерална мастна тъкан или при не-затлъстели контроли. 13 Основни разлики бяха отбелязани и в отговора на плазмения инсулин към натоварването с глюкоза през устата. 13 Тези сравнения показват, че висцерално затлъстелите хора представляват подгрупа от пациенти със затлъстяване с най-висок гликемичен и инсулинемичен отговор на орално глюкозно предизвикателство и че те са изложени на най-висок риск от развитие на диабет тип 2. 6, 12, 13

Атерогенна дислипидемия при висцерално затлъстяване: над липопротеиновия холестерол с ниска плътност

Дебелите индивиди с високо натрупване на висцерална мастна тъкан са склонни да имат хипертриглицеридемия и ниски концентрации на липопротеинов холестерол с висока плътност. 14 Освен това, намаляването на плазмената концентрация на липопротеиновия холестерол с висока плътност при тези хора с висцерално затлъстяване е основният фактор, отговорен за увеличаването на тяхното съотношение между холестерол: липопротеинов холестерол с висока плътност, 15 това съотношение е мощен предиктор за риска от коронарна болест на сърцето . 16.

Въпреки факта, че пациентите с висцерално затлъстяване често имат плазмени концентрации на липопротеинов холестерол с ниска плътност в нормални граници, те имат повишен дял на атерогенни малки, плътни частици липопротеини с ниска плътност и повишена концентрация на аполипопротеин В (маркер на концентрацията на атерогенни липопротеини) (фиг. (фиг. 3). 17 Следователно пациентите с висцерално затлъстяване имат много атерогенен плазмен липопротеиново-липиден профил. По този начин лекарите очевидно трябва да надхвърлят измерването и интерпретацията на холестеролемията и концентрациите на липопротеинов холестерол с ниска плътност за правилна оценка риск от коронарна болест на сърцето при тези пациенти. Простите липидни променливи, обикновено получени от рутинен клиничен биохимичен профил, могат да се използват за идентифициране на пациенти с висок риск от коремно затлъстяване с високи нива на висцерална мастна тъкан.

Схематичен пример за това как „нормалната“ концентрация на липопротеинов холестерол с ниска плътност може да заблуди оценката на риска от коронарна болест на сърцето при пациенти със затлъстяване в корема. Дори когато концентрациите на липопротеинов холестерол с ниска плътност са еднакви, пациентите с коремно затлъстяване имат увеличени пропорции на по-малки частици липопротеини с ниска плътност, които са относително изчерпани в холестерола (естерифициран холестерол). Тъй като обаче има една молекула аполипопротеин В (апо В) на частица липопротеин с ниска плътност, повишена концентрация на тези атерогенни липопротеини може да бъде установена чрез измерване на аполипопротеин В, което е с около 25% по-високо сред хората със затлъстяване в корема. Наличието на повишена концентрация на тези малки липопротеинови частици с ниска плътност прогнозира значително повишен риск от коронарна болест на сърцето при мъже на средна възраст

Атерогенен метаболитен профил на висцералното затлъстяване: извън „класическите“ рискови фактори

Проспективните проучвания показват, че атерогенният метаболитен профил на пациенти с висцерално затлъстяване допринася значително за повишения риск от преждевременна коронарна болест на сърцето. 18 Резултати от проспективно проучване на мъже на средна възраст показват, че групата метаболитни аномалии, открити при мъжете с висцерално затлъстяване, е свързана със значително увеличаване на риска от коронарна болест на сърцето, дори при липса на класически рискови фактори като диабет тип 2, хиперхолестеролемия и хипертония. 18 Триада от „нови“ атерогенни маркери за метаболитен риск - хиперинсулинемия на гладно, повишена концентрация на аполипопротеин В и увеличен дял на малки, плътни частици липопротеини с ниска плътност (аномалии, открити заедно при мъжете с висцерално затлъстяване, дори при липса на диабет тип 2 ) - беше установено, че е свързано с 20-кратно увеличение на риска от развитие на коронарна болест на сърцето при първоначално асимптоматични мъже на средна възраст, проследявани за период от пет години. 18 Следователно тази атерогенна метаболитна триада на рискови маркери, наблюдавана при пациенти с висцерално затлъстяване с инсулинова резистентност, е свързана с значително увеличение на риска от коронарна болест.

Атеротромботични, провъзпалителни аномалии при пациенти с висцерално затлъстяване

Тази група от усложнения значително увеличава риска от коронарна болест на сърцето при засегнатите пациенти.

Диабет тип 2

Повишен аполипопротеин В

Малки, плътни, липопротеинови частици с ниска и висока плътност

Нарушена фибринолиза и повишена чувствителност към тромбоза (повишен инхибитор на активатора на плазминоген-1 и фибриноген)

Ниско хронично възпалително състояние (повишен интерлевкин 6, повишен С реактивен протеин и др.)

Инструменти за скрининг за идентифициране на лица с висок риск от коремно затлъстяване

Съществуването на тази атерогенна метаболитна триада показва необходимостта от прост алгоритъм, който може да се използва от общопрактикуващите лекари и здравните специалисти за бързо откриване на рисковете, свързани с този клъстер. Съобщава се за тясна връзка между натрупването на висцерална мастна тъкан и плазмените концентрации на инсулин и аполипопротеин В10, но директното измерване на натрупването на висцерална мастна тъкан чрез компютърна томография е скъпо и включва облъчване на участниците. Натрупването обаче може да бъде оценено от антропометрични индекси 19, а проучванията показват, че обиколката на талията е полезно измерване не само за прогнозиране на натрупването (виж фиг. Фиг. 1) 1), но и за проследяване на нейната промяна във времето. 10, 20 От друга страна, променливата, за която се съобщава, че показва най-тясна връзка с наличието на атерогенни малки, плътни частици липопротеини с ниска плътност, е плазмената концентрация на триглицериди, измерена сутрин след 12-часово гладуване. 17, 21

Хипертриглицеридемична талия: нов клиничен фенотип, определящ високорискова форма на наднормено тегло/затлъстяване

От способността на комбинираната интерпретация на измерването на талията и концентрацията на плазмените триглицериди на гладно да различава голяма част от носителите от неносители на характеристиките на атерогенната метаболитна триада, ние вярваме, че хипертриглицеридемичната талия може да помогне да се усъвършенства нашата идентификация на висок риск пациенти извън използването само на измерване на талията.

Например, използването на измерването на талията е широко подчертано в Обединеното кралство поради основните изследвания на Lean et al. 22 - 24 В същото време нашата група също е документирала прогресивно увеличаване на разпространението на метаболитни усложнения с увеличаване на размера на талията, а двете гранични стойности, които бяхме предложили (90 cm и 100 cm) 19 са близки до 88 cm при жените и 102 при мъжете, предложени от Lean и неговата група. По този начин, ако клиницистът не може да вземе 12-часова кръвна проба на гладно за измерване на концентрациите на триглицериди, измерванията на талията от 100-102 cm при мъжете и 88-90 cm при жените предоставят полезни референтни стойности за идентифициране на пациенти със затлъстяване, които могат да бъдат изложени на висок риск от хронична метаболитни заболявания. Освен това, измерването на талията също премества фокуса от теглото към високорисковата форма на затлъстяване: коремно затлъстяване. Следователно, тъй като се установи, че обиколката на талията е полезен и прост маркер за натрупване на мазнини в корема, Световната здравна организация 3 използва проучванията на Lean et al, за да предложи точки на отрязване от 102 cm за мъжете и 88 cm за жените. За да се определят критичните стойности на обиколката на талията обаче, трябва да бъдат разгледани няколко допълнителни въпроса.

Управление на затлъстяването: фокусиране върху пациенти с висок риск

Тъй като затлъстяването често се характеризира с метаболитни усложнения, които увреждат здравето, се предполага, че то трябва да се разглежда като заболяване. 3 За съжаление, ако затлъстяването се дефинира само въз основа на индекса на телесна маса, някои здрави мъже и жени (поне от метаболитна точка) със стойности 30 и повече автоматично ще бъдат класифицирани с висок риск, дори ако имат доста нормален профил на метаболитни рискови фактори. Това може да обясни доста разочароващите резултати от изпитвания за отслабване, които използват фармакотерапия, в която голяма част от участниците са били „метаболитно здрави“ жени. 25, 26 Въпреки това, въз основа на значителни метаболитни подобрения, предизвикани от умерена (5-10%) загуба на тегло (фиг. (Фиг. 4, 4)), значимостта на агресивното управление на хора с висок риск от коремно затлъстяване, идентифицирани не на основата на телесно тегло, но също така се подчертава измерването на талията и гладното триглицериди. В този контекст ползите от фармакотерапията вероятно надвишават потенциалните рискове от медикаментозното лечение. Затлъстяването като здравословен проблем трябва да се определя извън теглото и козметичните съображения.

Потенциални ползи от умерената (5-10%) загуба на тегло при високорискови пациенти с клъстер от атеротромботични, провъзпалителни метаболитни аномалии, свързани с хипертриглицеридемична талия. Загубата на тегло при пациенти със затлъстяване в корема е свързана със селективна мобилизация на диабетогенна и атерогенна висцерална мастна тъкан, дори 5-10% загуба на тегло е свързана с преференциална мобилизация на висцералната мастна тъкан, което води до едновременно подобряване на всички метаболитни маркери на риска от коронарна болест на сърцето. По този начин едновременните метаболитни подобрения, свързани с мобилизиране на висцерална мастна тъкан, могат значително да допринесат за намален риск от остро коронарно събитие при пациенти с висок риск