Субекти

Резюме

Неподходящият ИТМ преди бременността и гестационното наддаване на тегло (GWG) са свързани с неоптимално детско развитие. Използвахме данни от проучването за кохорта на ражданията от Pelotas (Бразилия) за 2015 г. Антропометрията на майката е извлечена от антенаталните/болничните записи. Адекватността на ИТМ (kg/m 2) и GWG (kg) бяха класифицирани съответно по СЗО и IOM. Развитието беше оценено с помощта на инструмента за оценка INTER-NDA за 3776 деца на възраст 24 месеца. Подозираното забавяне на развитието (SDD) беше определено като

Въведение

Оптималното детско развитие е от решаващо значение за здравето и способността на възрастните да допринасят ефективно за обществото и икономиката 1. И все пак, приблизително 250 милиона деца под петгодишна възраст от условия с ниски и средни ресурси (43%) няма да постигнат пълния си потенциал за развитие поради социални, икономически, хранителни и възможности за учене 2. Неотдавнашно надлъжно многостранно проучване от бременността до детството показа, че когато са изпълнени всички хранителни и здравни изисквания, развитието на детето ще бъде задоволително и подобно, независимо от географското местоположение 3 .

Изследванията на неврологията систематично показват, че неблагоприятните експозиции от утробата и през цялото детство влияят отрицателно върху развитието на мозъка, особено при деца на възраст под три години 2,4. Ефектът от предубеждението и недоносеното хранене на майката върху развитието на детето все още е непостоянен 2,5. Според Медицинския институт (IOM) има някои доказателства, които предполагат, че отрицателният енергиен баланс по време на бременност е свързан с нарушено интелектуално развитие в детска възраст 5 .

Повечето доказателства за неблагоприятните последици от лошия хранителен статус на майката, свързани с индекса на телесна маса преди бременността (ИТМ) и гестационното наддаване на тегло (GWG), върху интелигентността на потомството и невроразвитието от детството до ранна юношеска възраст, идват от настройки с високи ресурси. Тези проучвания показват, че и двете експозиции представляват нелинейна връзка с резултати за интелигентност и невроразвитие на възраст от 4 до 14 години, подчертавайки опасните ефекти от поднормено тегло или наднормено тегло/затлъстяване преди майката, както и недостатъчна или прекомерна GWG 6, 7,8,9,10,11 .

В страните с ниски и средни доходи са проведени малко проучвания за асоциацията на антропометрията на майката и развитието на детето 12,13,14. Две проучвания, проведени в селските райони на Китай, установиха, че средният ИТМ преди бременността и седмичната GWG са пряко свързани с неврологичното и интелектуалното развитие, измерени през детството; в същото проучване поднорменото тегло на майката преди бременността е било отрицателно свързано с вербално разбиране 12,13 .

Въпреки нарастващия брой доказателства, малко проучвания изследват половите различия по отношение на различията в развитието на детето между момчетата и момичетата, свързани с хранителния статус на майката 15,16, като установяват, че наднорменото тегло и затлъстяването при майката са свързани с по-ниски умствени и психомоторни резултати само сред момчета на възраст от 3 и 7 години в кохорта с ниски доходи в САЩ Резултатите са частично обяснени с полова разлика в скоростта на растеж вътреутробно, която е по-ускорена при момчетата, отколкото при момичетата, оставяйки мъжете по-податливи на неблагоприятни експозиции в утробата от жените 16 или поради все още разследвани пътища, включващи плацента 15. Липсват обаче допълнителни проучвания и механизмите, на които се основават такива асоциации, остават неясни и вероятно ще бъдат сложни 15,16,17 .

Методи

Участници

Настоящото проспективно разследване използва информация от рождената кохорта на Pelotas за 2015 г., базирано на популацията проучване в Южна Бразилия. Градът има приблизително 340 000 жители, от които над 93% живеят в градската зона 19,20. През 2015 г., когато започна проучването, 99,9% от всички раждания в града се случиха в болници. Всички болнични доставки бяха идентифицирани (от 1 януари до 31 декември) чрез ежедневни посещения в петте болници с родилно отделение в града. Новородените са оценени и техните майки са интервюирани малко след раждането (перинатално проучване). Последващи оценки се проведоха, когато децата бяха на възраст 3 и 12 месеца, чрез домашни посещения и на 24 месеца в изследователски център. Допълнителни подробности за учебните процедури могат да бъдат намерени другаде 19. Настоящите анализи се основават на информация от перинаталната и 24-месечната оценка.

Оценка на резултата

Детското развитие се оценява от обучени изпитващи, когато децата са на възраст около 24 месеца, като се използва INTERGROWTH-21-та оценка на невроразвитието (INTER-NDA) 21. Този инструмент използва смесен подход за оценка на множество измерения на невроразвитието при деца на възраст 22–26 месеца. Той е разработен за използване от неспециалисти в детското развитие в условия с ниски и високи ресурси и се основава на обективна оценка на представянето на децата по задачи за развитие, без културни пристрастия 21,22. Пълната версия на пакета обхваща четири физиологични и невроразвитие аспекти на детското развитие: зрение, слухова функция, сън и невропсихологична функция 21. INTER-NDA отнема 15–20 минути за администриране и е широко използван в различни страни 21,22. Системата за оценка на INTER-NDA може да бъде намерена подробно другаде 21. Инструментът е оценен по скалата на Bayley в подпроба на INTERGROWTH 21st от Оксфорд, Великобритания, показваща добра чувствителност (

70%) и специфичност (

99%), както и добро съгласие (коефициент на междукласова корелация:

0.89) 22. Тъй като когнитивните, езиковите и двигателните области са невропсихологичните показатели за развитие, които са най-широко изследвани в научния и клиничния контекст, ние ограничихме анализите до тези резултати 23. Всеки домейн се оценява по 5-степенна скала, представяща представянето на детето 22. Също така анализирахме глобален резултат, изчислен като средната стойност за трите специфични невропсихологични домена и коригиран според възрастта на детето. Дихотомизирахме резултати за всеки от когнитивните, езиковите, двигателните и глобалните домейни, за да представим под 10-ти процентил като предполагаемо забавяне на детското развитие, въз основа на цялото кохортно проучване на Pelotas за 2015 г. 24 .

Оценка на експозицията

Хранителен статус преди бременността

Теглото на майката в началото на бременността е получено от пренатални картони за регистрация или чрез майчин отчет при доставката, ако информацията не е налична на картата. При тази популация е установено по-високо съгласие между отчетеното и регистрирано тегло на картата (Interclass корелационен коефициент: 0.94, n = 1.406). Височината на жените беше измерена у дома по време на 3-месечното последващо оценяване, с преносим стадиометър с точност до 1 mm 25. Индексът на телесна маса преди бременността (ИТМ) се изчислява чрез разделяне на теглото на майката преди бременността на майчиния квадратен ръст. Ние класифицирахме ИТМ преди бременността според точките на СЗО, както следва 26: ИТМ с поднормено тегло 2, ИТМ с нормално тегло 18,5 до 2, ИТМ с наднормено тегло 25 до 2 или ИТМ със затлъстяване ≥ 30 kg/m 2 .

Гестационно наддаване на тегло

По време на перинаталното интервю питахме майките за теглото им в края на бременността, преди раждането 25. След това изчислихме общия GWG, като извадихме крайното тегло на бременността от теглото преди бременността. Приехме насоки от IOM за класифициране на GWG във връзка с ИТМ преди бременността, в съответствие с насоките на Министерството на здравеопазването на Бразилия за антенатални грижи 27. Те уточняват, че преди това жените с поднормено тегло трябва да наддават между 12,5 до 18 кг по време на бременност, жените с нормално тегло между 11,5 до 16 кг, жените с наднормено тегло между 7 до 11,5 кг и затлъстелите жени между 5 до 9 кг. Въз основа на тези диапазони на наддаване на тегло, ние тогава категоризирахме общия GWG като недостатъчен, адекватен или прекомерен 28 .

Ковариати

Следните ковариати бяха оценени в перинаталното интервю и класифицирани по следния начин: възрастта на майката (29. Месечният доход на участника (през последния месец преди интервюто) се отчита от майките и се третира като непрекъсната променлива, след което се разделя на квинтили. броят на посещенията за предродилна грижа е събран от картите за пренатална регистрация (27 .

Резултати

Фигура 1 показва схемата за набиране и проследяване на участниците в проучването. От 4 333 допустими раждания през референтната година 4275 са записани в перинаталното проучване (98,7%), а 4 164 са еднородени (97,4%). От тях 3913 деца са присъствали на последващата оценка на 24-месечна възраст (94% от еднородените раждания), а 3,776 деца са оценили развитието си (90,6% от еднородовите). Информация за майката относно ИТМ преди бременността, общия GWG и двете експозиции по области на развитие са били на разположение съответно за 3 666 (88,0%), 3 703 (88,9%) и 3 633 (87,2%) едноплодни раждания.

преди

Набиране на участници и оценка на развитието на детето при 24-месечно проследяване в Кохортата за раждане на Pelotas 2015. Адаптирано от Hallal и др. 19. .

Таблица 1 показва изходните характеристики на майките и несемейните деца, проследени в рамките на 24-месечната оценка, и сравнения между тях и деца, които не са оценени за тяхното развитие. По отношение на характеристиките на майката, по-малко от 15% са юноши, около 30% са завършили 12 или повече години училище, повечето се самоотчитат с бял цвят на кожата (70,6%) и по-малко от 55% имат платена работа. Около 16% от майките пушат по време на бременност, а 13% не посещават поне 6 посещения за предродилна грижа (Таблица 1). Средният ИТМ преди бременността и общата GWG са съответно 25,7 kg/m 2 (стандартно отклонение (SD) 5,3) и 11,9 kg (SD 6,6) (данните не са показани в таблици). По отношение на ИТМ преди бременността, почти половината от майките са с наднормено тегло (27,6%) или със затлъстяване (19,5%) и само 3,8% са с поднормено тегло при началото на бременността. Честотите на недостатъчен, адекватен и прекомерен общ GWG съгласно насоките на IOM са съответно 30,8%, 33,9% и 35,3% (Таблица 1).

По отношение на детските характеристики, 13,8% са родени преждевременно, а 8,3% тежат по-малко от 2500 g при раждането. Делът на момичетата в извадката е 49,2% (Таблица 1). Повече от една четвърт от децата (27,1%) все още са кърмени на 24-месечна възраст (данните не са представени в таблици). Децата, които са били проследявани при 24-месечната оценка, се различават само от тези, чието развитие не е оценено по отношение на общия GWG на майката и професията; майките на деца с неоценено развитие са по-склонни да имат неадекватна обща GWG (недостатъчна или прекомерна) и по-малко вероятно да имат платена професия (Таблица 1).

Преобладаването на съмнения за забавяне на детското невроразвитие на 24-месечна възраст за всеки домейн е, както следва: 10,2% за глобално; 10% за език, 11,4% за когнитивна и 10% за двигателна област. Момичетата са значително по-малко склонни да подозират забавяне на развитието в сравнение с момчетата във всички домейни, с изключение на двигателната, която е сходна и за двата пола (допълнителна таблица S1). Не наблюдавахме разлики в характеристиките на участниците по отношение на експозициите, изследвани в аналитичните проби (допълнителна таблица S2). Подозрителното забавяне на развитието на детето е свързано с броя на посещенията при антенатални грижи, теглото при раждане и недоносеността сред момчетата и с училищното обучение на майката, доходите на семейството, окупацията на майката, паритета, броя на посещенията за предродилна грижа, теглото на новороденото и недоносеността сред момичетата Таблици S3 и S4).

В модела на сурова регресия само общата GWG е свързана с процентилите на езика и когнитивните резултати сред момичетата (допълнителна таблица S5). След контролиране на ковариациите обаче асоциацията изчезна (Таблица 2). От друга страна, за всеки килограм единица нарастване в общия GWG се наблюдава намаляване с 0,007 процентила в резултатите на INTER-NDA в глобалния (95% CI: -0,013 до -0,000), езика (95% CI: -0,014 до -0.000) и когнитивни (95% CI: -0.014 до -0.000) домейни, съответно, сред момчетата в коригирания регресионен модел (Таблица 2).

Некорректираната логистична регресия показа, че прекомерният общ GWG е свързан с по-високи шансове за предполагаемо забавяне в езиковите и познавателните области сред момчетата. При момичетата недостигът на майката преди зачеването увеличава шансовете за предполагаемо забавяне в глобалното, езиковото и двигателното развитие (допълнителна таблица 6). Таблица 3 показва резултати за коригиран анализ. Недостатъчната GWG е свързана с по-ниски шансове за закъснение на двигателя в цялата проба (OR: 0.73, 95% CI: 0.55 до 0.97). Сред момчетата прекомерната GWG увеличи шансовете за предполагаемо забавяне на езика (ИЛИ: 1,59, 95% ДИ: 1,13 до 2,24) и когнитивните (ИЛИ: 1,59, 95% ДИ: 1,15 до 2,22) домейни. Момичетата, чиито майки са имали поднормено тегло преди бременността, са имали два пъти по-висок шанс за съмнение за забавяне в глобален (ИЛИ: 2,14, 95% ДИ: 1,05 до 4,33), език (2,75, 95% ДИ: 1,30 до 5,80) и двигателен (ИЛИ: 2,28, 95% CI: 1.20 до 4.33) домейни.

В анализите на чувствителността резултатите не са засегнати нито по величина, нито по посока след ограничаване до жени с ИТМ 2 или недиабетни в линейните и логистичните модели. Въпреки това, когато се ограничават анализите за доносени деца, само предполагаемото забавяне на езиковия домейн при момичетата е свързано с недостатъчно тегло преди бременността (ИЛИ: 2,54, 95% ДИ: 1,12 до 5,77) (данните не са показани в таблици).

Допълнителна таблица S7 представя резултатите от медиационния анализ. Бяха проведени дванадесет теста: четири области на резултатите от развитието, всеки тестван върху цялата проба, за момчета и за момичета. Наблюдавахме потискане на медиацията върху връзката между ИТМ преди бременността и процентили на развитието на детето чрез обща GWG само за глобалния домейн в цялата кохорта (косвен ефект: -0,057, 95% ДИ: -0,101 до -0,013), което предполага, че ефектите от ИТМ преди бременността върху глобалния домейн на детското развитие вероятно се появяват по други пътища, отколкото от общата GWG. Не бяха открити подобни резултати за останалите домейни или стратифицирани по детски пол.

Дискусия

Нашите резултати добавят към настоящите доказателства за значението на хранителния статус на майката преди и по време на бременността за развитието на детето, като подчертават първите 1000 дни като критични за подобрените постижения в живота 33,34. В голяма перспективна кохорта показахме, че ИТМ на майката преди бременността и общата GWG действат ясно върху невроразвитието на момчетата и момичетата. Подтеглото на майката преди бременността повече от два пъти удвоява вероятността за предполагаемо забавяне на езиковия, двигателния и глобалния домейн за момичета, докато момчетата, чиито майки са имали прекомерно наддаване на тегло по време на бременност от препоръчаното от МОМ, имат близо 60% по-високи шансове за забавяне на езика и когнитивното развитие . В нашия анализ имаше малко доказателства за медиация 35, но общата GWG потисна ефекта от ИТМ преди бременността върху процентилите от глобалното развитие. Разпространението на резултатите е по-високо сред момчетата в сравнение с момичетата.

Данните от настройките с ниски и средни доходи подчертават вредните ефекти, свързани с лошия хранителен статус на майката, върху когнитивното и психическо развитие на децата, особено под тегло на майката 12,13. Две китайски проучвания с деца в селските райони установиха вредни връзки между недостатъчното тегло на майката преди бременността и когнитивното развитие на децата на 3–24 месеца и значително по-малко резултати при тестове за вербално разбиране сред децата в ранна училищна възраст 12,13. Седмичната GWG се свързва положително с умственото развитие само когато децата са на 3 месеца; не са докладвани ефекти за по-големи деца, което предполага, че ефектите на GWG могат да намалят или да изчезнат с 12,13 години. И все пак, при тези резултати може да се въведе пристрастие, тъй като не е изследвана специфична за тримесечието седмична GWG, като се има предвид, че наддаването на тегло прогресивно се увеличава към гестационната възраст. Важното е, че появата на поднормено тегло при майките и в двете изследвани популации е относително висока (около 16%) 12,13 .

Предлагат се някои хипотези, за да се обяснят нашите констатации, като се вземе предвид решаващата роля на храненето в ранните етапи от развитието на живота, започвайки от концепцията 38,39. По време на бременността растежът и развитието на мозъка на плода и централната нервна система настъпват бързо, с висока пролиферация на неврони, образуване на синапси, растеж на аксони и миелинизация 39. Този критичен период е чувствителен към неблагоприятни хранителни лишения и излишъци, които вероятно водят до лоша основа на мозъчните структури, засягащи развитието на когнитивни, двигателни и емоционални умения в детството 39. Животински модели са демонстрирали връзки между недостига на калории и протеини по време на бременност и ненормалното развитие на мозъка при плъхове, което зависи от времето на настъпване и продължителността на лишаването 38. По същия начин, наднорменото тегло на майката и затлъстяването могат да променят развитието на мозъка, следствие от некачествена диета и незадоволително диетично поведение 7,8,40. Възпалителните и хормоналните аспекти, свързани с прекомерното тегло на майката, като тези, включващи лептин, и нарушаване на инсулина могат да доведат до променена невронална пролиферация и образуване, както се вижда от експериментални проучвания с гризачи 8,41 .

Някои проучвания установяват, че специфичните за храненето интервенции ефективно подобряват развитието при деца, родени предимно с жени с поднормено тегло 14,45,46. Голямо рандомизирано контролирано проучване в Бангладеш, оценяващо ефекта на множество микроелементи и хранителни добавки в ранна и средна бременност върху тестове за решаване на проблеми в детска възраст, свидетелства за значителни ползи за развитието на бебета на възраст седем месеца сред майките с нисък ИТМ, получаващи хранителни добавки в сравнение към група с обичайна храна 14. Резултати от клинично изпитване, проведено в Гватемала, при което бременните жени и техните деца до 7 години са били снабдени с високопротеинова енергийна напитка на млечна основа в сравнение с групата с нископротеинова енергийна напитка, показват, че децата от интервенционната група са натрупали повече точки по коефициента на интелигентност (сред жените) и е имал увеличени заплати (сред мъжете) в зряла възраст 45,46 .

В заключение, лошият хранителен статус на майката преди и по време на бременността е свързан със съмнения за забавяне на невроразвитието при 24-месечни деца в проучване, основано на популация в Бразилия, с ясни доказателства за полова разлика в асоциациите. Езиковото, двигателното и глобалното развитие при момичетата е повлияно от недостатъчното тегло преди бременността, тъй като прекомерното общо наддаване на тегло по време на бременността се отразява пагубно на езиковото и когнитивното развитие при момчетата. Анализът на медиацията предполага, че връзката на ИТМ преди бременността с глобалното развитие на детето на 2 години не преминава директно през общия GWG, независимо от пола на детето. Нашите резултати подчертават значението на оптималния хранителен статус на майката, който трябва да бъде разгледан по време на предродилна грижа, за да се осигурят условията за оптимално детско развитие. Бъдещите разследвания, стратифицирани по пол на детето, се насърчават да развържат сложната връзка на ИТМ на майката и GWG с невроразвитието на децата.

Наличност на данни

Наборът от данни ще бъде предоставен при поискване на автора кореспондент.