малки

от Meghan Foley, RD, Carrie Schimmelpfennig, RD, MS, и Philip S. Mehler, MD, FACP, FAED, CEDS,
Център за възстановяване на храна и Университета в Колорадо, Денвър

През това десетилетие се наблюдава обща промяна в начина, по който се предписва хранителна рехабилитация за пациенти с анорексия нервна (AN).

В миналото дневните калорични предписания за първоначално възстановяване на теглото бяха в диапазона от 5 до 10 kcal/kg. По-новите изследвания обаче показват, че по-високите диетични предписания са свързани с намалена продължителност на престоя в болницата и без повишен риск от електролитни нарушения или други нежелани реакции. В действителност е доказано, че рискът от повторно хранене на хипофосфатемия се увеличава с тежестта на надирното тегло, а не с количеството доставени калории. По този начин, колкото по-нисък е първоначалният процент от идеалното телесно тегло (IBW), толкова по-голяма е необходимостта от бдителност при проверка на нивата на серумния фосфат.

По-агресивен подход към храненето

Седмична цел за повишаване на теглото в стационар от 1,5 до 1,8 кг се постига чрез по-агресивен подход към повторното хранене. Първоначалните планове за хранене вече започват от 1400 до 1800 ккал/ден, с увеличаване от 300 до 400 ккал/ден на всеки 3 до 4 дни, докато не се забележи постоянно нарастване на теглото от 0,2 до 0,25 кг/ден. Не се прилагат максимални нива на калории, тъй като диетичните предписания са индивидуализирани, за да поддържат непрекъснатото увеличаване на теглото към идеално телесно тегло. Също така, идеалният източник на енергия за макронутриенти (калории) все още не е напълно доказан за този тип тежко недохранване, но типичен състав е 40% въглехидрати, 40% протеини и 20% енергия от мазнини.

Много диетолози се съгласяват, че е полезно да се позволи на пациентите да избират формата, в която да влязат калориите, като същевременно се насърчават твърди и широки разновидности на храната за по-голямата част от храненията, когато това е медицинско подходящо, но с по-нисък праг да се върнат към течни добавки и ентерални храни чрез назогастрална (NG) сонда, ако приемът през устата е недостатъчен. Това се дължи на новия фокус при лечението на АН, избягване на „недохранване“. Лошо дефиниран, пасивен подход „изчакайте и вижте“ при хранене на пациенти с АН вече не е приемлив.

Съпътстващите заболявания могат да повлияят на предписаното хранене

Съпътстващите заболявания като синдром на превъзходната мезентериална артерия (SMA), установени с повишена честота, тъй като процентът на IBW е по-нисък, и дисфагия, могат да повлияят на режима на хранене или диета, но не и на началната рецепта за калории. Тежестта на SMA определя как се прилага храненето на пациента. Използването на червата винаги е за предпочитане; ако пациентът има пълен SMA, диагностициран чрез КТ на коремната кухина, препоръката ще бъде да се подаде със 100% течна формула, приложена чрез NG или може би назоеюнална (NJ) тръба, поставена дистално от обструкцията. Ако пациентът има частичен SMA, диетата обикновено се формулира като пюре или мека диета. Обикновено диетата може да се усъвършенства бавно само след наддаване на тегло от 5 до 10 фунта, тъй като препятствието на SMA се разрешава.

Дисфагия може да се появи и при по-тежко недохранени пациенти с АН поради атрофия на фарингеалните мускули, което излага тези пациенти на риск от аспириращи течности и твърди вещества. Ако аспирацията е потвърдена от езиков патолог, трябва да се правят постоянни модификации в храната и/или формулите, докато възстановяването на теглото нормализира функцията на преглъщане. Важно е да се отбележи, че и при двете медицински усложнения на АН, както и при други като гастропареза, диария и диабет, повишената интензивност на обучението по хранене и консултирането от информиран регистриран диетолог (РД) са наложителни за насърчаване на спазването от страна на пациентите тъй като ентералното хранене, добавки или модифицирани текстури могат да създадат допълнително предизвикателство за спазването от страна на пациента.

Ползите от хранителната интервенция

Според Ozier и Henry, „Позицията на Американската диетична асоциация (сега Академия по хранене и диететика) е, че интервенционната интервенция, включително консултации по хранене от регистриран диетолог, е съществен компонент на екипното лечение на пациенти с АН, нервна булимия и други хранителни разстройства по време на оценка и лечение през целия континуум на грижите “(Ozier и Henry, 2011).

Регистрираните диетолози действат като неразделен член на екипа при лечението на хранителни разстройства на всички нива на грижи. Диетолог, който е специализиран в лечението на хранителни разстройства, подпомага мултидисциплинарния екип, както и пациента, по много начини, първо, като оценява калоричните нужди въз основа на типичните метаболитни нужди и целите за наддаване на тегло за пациентите с АН. След това диетолозите използват медицинска хранителна терапия за лечение на медицинските усложнения на пациента от недохранване и загуба на тегло, като гастропареза, синдром на SMA или малабсорбция. И накрая, когато е необходимо, диетологът може да предпише ентерално и парентерално хранене.

Диетологът може също да помогне за дешифрирането на готовността на пациента за промяна, като използва мотивационно интервю. В допълнение, диетологът може да помогне на пациента да опита нови видове храни, независимо дали чрез добавяне на макронутриент, от който пациентът се страхува, или добавяне на специфична храна, като десерт, в диетата на пациента. Последното е особено подходящо за тези с избягващо рестриктивно нарушение на приема на храна (ARFID). Диетолозите също могат да помогнат на пациентите при отбиване от ентерална хранителна подкрепа, като същевременно увеличават храненето през устата и като предизвикват пациентите да правят здравословен, продуктивен избор за възстановяване, като определят граници около поведението на храненето, гъвкавостта на храната и очакванията за завършване на храненето, за да осигурят адекватен прием на хранителни вещества и траектория на наддаване на тегло.

Също така е жизненоважно диетологът да изгради продуктивна връзка със своя пациент, като работи по открит и честен начин, насочвайки избора на пациента от това, което иска неговото хранително разстройство и индивидуализирайки грижите му, доколкото е възможно, за да изгради основа на доверие и уважение. Диетолозите често се разглеждат като „враг“ или „съюзник“ на пациента, тъй като те разстройват хранителното разстройство, като предизвикват пациента да прекъсне поведението си, докато помагат за храненето на пациента, което му помага да се чувства по-силен и по-здрав.

Напомнянето на пациента за положителните ефекти от храненето, като по-изострени когнитивни умения, подобряване на физическото им състояние и възможност за по-успешна връзка с близки, може да помогне на пациента да се почувства мотивиран, да продължи да напредва в лечението и да започне да се доверят на техния лечебен екип за постигане на трайно и пълно възстановяване.

ЗА АВТОРИТЕ

Филип С. Мелер, д-р, FACP, FAED, CEDS, е президент на Центъра за възстановяване на храненето и основател и изпълнителен медицински директор, ACUTE @ Denver Health. Той е и професор по медицина в Glassman в Медицинския факултет на Университета в Колорадо.

Meghan Foley, RD, и Carrie Schimmelpfennig, RD, MS, са регистрирани диетолози, които работят в отдел ACUTE в Денвър Хелт с тези пациенти, страдащи от екстремни форми на хранителни разстройства.