Важно е техниците по сън да повишат обществената информираност за опасностите, свързани със затлъстяването и връзката му с различни нарушения на съня

прегледа

Затлъстяването е сериозно разстройство, водещо до значително влошаване на здравето. Затлъстелите възрастни са изложени на повишен риск от заболеваемост и смъртност от остри и хронични медицински състояния, включително хипертония, дислипидемия, коронарна болест на сърцето, захарен диабет, заболяване на жлъчния мехур, подагра, артрит и респираторни заболявания. Националните изследвания за здравни и хранителни изследвания (NHANES), проведени от 1960 до 2000 г., показват драстично нарастване на разпространението на наднорменото тегло. Последното проучване показва, че 34,9% от възрастното население на САЩ се счита за наднормено тегло и 2,9% за болестно затлъстяване. Ако тази тенденция продължи и през следващото десетилетие, се очаква тези цифри да достигнат пропорция на епидемия. Докато доставчиците на здравни грижи осъзнават загубата на затлъстяване върху различни системи от органи, нарушенията на съня, свързани със затлъстяването, остават вторичен проблем. В тази статия ще изследваме взаимодействието между затлъстяването и нарушенията на съня с акцент върху нехирургичното лечение и профилактика.

Обструктивна сънна апнея
Големи епидемиологични проучвания описват убедителна връзка между обструктивната сънна апнея (OSA) и затлъстяването. Изчислено е, че на всеки 10 kg нарастване на теглото, рискът от OSA се увеличава с повече от два пъти, а за всяко увеличение на обиколката на талията или бедрата с 13 cm до 15 cm, рискът от OSA се увеличава с приблизително четири пъти. 2 В скорошно проучване на пациенти със затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ)> 40 kg/m2, 33% имат индекс на апнея хипопнея (AHI)> 15, а 98% имат AHI> 5. 3

Механизмът на OSA при болестно затлъстяване е свързан с промяна в структурните и функционални характеристики на фарингеалната анатомия. Увеличените мастни натрупвания във фарингеалната и субменталната област причиняват увеличаване на меките тъкани и допринасят за критично стесняване на дихателните пътища. По време на съня с бързо движение на очите (REM) се наблюдава намаляване на изхода на централната нервна система към фарингеалните мускули, което позволява запушване на дихателните пътища при по-малко отрицателно налягане в сравнение с лица с нормална анатомия на фаринкса. Тези промени се влошават от ефекта на излишното телесно тегло върху дихателната механика. Намаляването на функционалния остатъчен капацитет влошава тежестта на хипоксемия и удължава времето за възстановяване.

Методи за лечение
Отслабване
Няколко малки проучвания съобщават за значителна връзка между степента на загуба на тегло и намаляването на тежестта на OSA. В едно контролирано проучване 23 пациенти със затлъстяване са били назначени да получат или диетични консултации, или никаква намеса. Тези, които са имали дори умерена загуба на тегло (10 kg), са имали значително намаляване на индекса на апнея (AI), подобряване на сънливостта през деня и намаляване на насищането с оксихемоглобин. 4 Най-впечатляващите резултати от подобряването на AI са получени от онези пациенти със затлъстяване, претърпели бариатрична хирургия. Единичното проучване, отчитащо дългосрочно проследяване на 14 пациенти със затлъстяване със сънен апнеик, разкри драматично намаляване на AI от 40 ± 23 на час до 11 ± 16 на час през първите 4 месеца след операцията. 5 През този период 48% са имали пълно разрешаване на апнеите; 71/2 години по-късно, AI отново се увеличава до 24 ± 23 на час, въпреки умереното увеличение на теглото. Тези резултати показват, че сънната апнея може да се повтори при липса на наддаване на тегло, вероятно поради увеличаване на възрастта или други необясними фактори.

Позиционна терапия
Болните със затлъстяване пациенти с OSA са склонни да имат повече епизоди на апнея в легнало положение в сравнение с страничното положение. Това наблюдение се дължи отчасти на позиционното намаляване на сгъваемостта на горните дихателни пътища. 6 Позиционно лечение се препоръчва за онези пациенти, които имат поне два пъти броя на респираторните събития в легнало положение, отколкото страничното. Сред устройствата, налични за лечение на това състояние, Cartwright et al 7 описват позиционен монитор, който задейства аларма, когато пациентът лежи в легнало положение за повече от 15 секунди. В друго проучване 8 пациенти са инструктирани да носят раница с мека топка отвътре, за да им се попречи да лежат в легнало положение. Въпреки че тези стратегии могат да бъдат ефективни при пациенти с леко заболяване, са необходими бъдещи проучвания, за да се определят дългосрочните ефекти на позиционната терапия.

Назален CPAP
Непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е най-ефективният метод за лечение на OSA при пациенти със затлъстяване. Той действа като пневматична шина, като упражнява външна сила върху горните дихателни пътища, като по този начин предотвратява колапса по време на вдишване. Рандомизирани контролирани проучвания показват, че пациентите, лекувани с назален CPAP, изпитват подобрение на дневното сънливост и невропсихиатрична функция и вероятно намаляване на сърдечно-съдовата смъртност. 9 От особено значение са съобщенията за загуба на тегло и промяна в разпределението на висцералните мазнини след продължителна употреба на CPAP. 10 Поради високата честота на недиагностицирана OSA при пациенти със затлъстяване, CPAP може да се обмисли в периоперативния период и посттекстубацията, за да се предотвратят хипоксични усложнения. В ретроспективно проучване с контрол на случаите, Gupta et al 11 съобщават за неблагоприятни следоперативни резултати на несъответстващи пациенти с OSA, подложени на подмяна на тазобедрената става или коляното, в сравнение с контролите, подложени на същите операции. Препоръчва се емпирична CPAP при 10 cm H2O за онези пациенти със затлъстяване, които не могат да извършат полисомнография за една нощ преди операция 12; липсват обаче проспективни проучвания за документиране на ефективността на такава мярка.

Синдром на хиповентилация на затлъстяването
Установено е, че до 12,5% от болните със затлъстяване пациенти, подложени на стомашна операция, имат синдром на хиповентилация на затлъстяването (OHS). 13 Въпреки че както OSA, така и OHS могат да се проявят с прекомерна хиперсомноленция през деня, съществуват основни разлики между двата синдрома. При OSA нарушеното дишане присъства обикновено само по време на сън и затлъстяването не винаги се съобщава. За разлика от това, хиповентилацията присъства в СОЗ по време на сън и будност, а по дефиниция затлъстяването винаги присъства.

Berg et al 14 показаха, че пациентите със СОЗ са тежки потребители на здравни ресурси. В сравнение с обикновеното затлъстяване, OHS води до по-голямо приемане в отделение за интензивно лечение, дългосрочно настаняване и по-висока смъртност и разходи за грижи. 15 Засегнатите често имат рестриктивни белодробни дефекти, засилено дишане и намалено дишане в отговор на хипоксемия и хиперкапнея. Неинвазивната вентилация с положително налягане (NPPV) бързо подобрява аномалиите на кръвните газове, симптомите на диспнея, сънливостта през деня и други оплаквания, свързани с лошото качество на съня. Подобрението на вентилацията, постигнато през нощта с NPPV, може да продължи дори през деня. 16 Медроксипрогестеронът е усъвършенстван като средство за подобряване на хипоксичното и хиперкапнеичното вентилационно шофиране. В неконтролирано проучване на 10 пациенти, медроксипрогестерон намалява значително дневната хиперкарбия и увеличава оксигенацията след 4 до 9 месеца лечение 17; липсват обаче рандомизирани контролирани проучвания при големи проби от пациенти и ролята на медроксипрогестерон във връзка с нощното положително налягане в дихателните пътища е неясна.

Нарушения на съня, свързани с дишането
Прекомерна сънливост през деня
Лошото качество на съня е често срещано оплакване сред болните със затлъстяване пациенти, което не се обяснява изцяло със свързаните със съня дихателни нарушения. В проучване на напречно сечение на 78 пациенти със затлъстяване със затлъстяване без OSA, Resta et al 18 съобщават, че по-голямата част от участниците се оплакват от често задавяне (25%), събуждания (50%), не освежаващ сън (50%) и силно хъркане ( 46,7%). Освен това 35% са имали прекомерна сънливост през деня (EDS) без съпътстващо повишаване на индекса на възбуда.

Патофизиологичният механизъм на тези нарушения на съня при пациенти със затлъстяване без OSA остава неясен. Предполага се, че механичните ефекти на затлъстяването могат да играят роля при определянето на нарушенията на съня, но са необходими допълнителни изследвания, за да се приведе в съответствие тази хипотеза. Възможността аномалиите в съня да отразяват психологически стрес е дискредитирана от други изследователи. 19 Едно потенциално обяснение се фокусира върху промяната на ендокринологичните и метаболитни циркадни аномалии, наблюдавани при тези пациенти. Забележително е, че плазмените нива на възпалителни цитокини (фактор на туморна некроза-а и интерлевкин-6) са повишени при лица с прекомерна сънливост през деня и, което е интересно, нивата на тези цитокини са по-високи при затлъстели, отколкото при здрави индивиди с нормално тегло. 20.

Нарколепсия
Разпространението на нарколепсията се изчислява на около 56,3/100 000 като цяло, но конкретното разпространение на нарколепсия при болестно затлъстяване не е добре известно. Нови данни показват, че пациентите с нарколепсия имат по-високи нива на затлъстяване, състояние, което може да бъде свързано и с дисфункция на хипокретина. 21 При нокаутираните мишки отсъствието на гени за лигандите и неговите рецептори е свързано с развитието на прекомерна сънливост, катаплексия и затлъстяване. 22 Едно проучване също така наблюдава, че роднините на хора с нарколепсия имат по-висока честота на прекомерно телесно тегло, което предполага, че може да има някаква генетична връзка между затлъстяването и нарколепсията. 23.

По-високият среден ИТМ, наблюдаван при пациенти с нарколепсия, вероятно обяснява по-високата от очакваната честота на OSA. Докато OSA не бъде лекуван, обаче, не може да се получи надежден тест за многократно закъснение на съня. Документирането на неоткриваеми нива на хипокретин в ликвора е изключително полезно при тези обстоятелства, въпреки че лумбалните пункции понастоящем не се считат за част от рутинната диагностична оценка.

Повечето клиницисти използват модафинил 200 до 400 mg на ден като средство от първа линия за нарколепсия; ако обаче пациентът има тежка EDS или катаплексия, модафинил е малко вероятно да бъде достатъчен. Метилфенидатът, все по-често използван под формата на удължено освобождаване, е предпочитаният агент в тези случаи, като амфетамините са запазени за резистентни към лечение пациенти. Дозировката се титрира нагоре, докато пациентът отчете задоволителна бдителност, особено при шофиране.

Синдром на нощно хранене
Едно взаимодействие на съня и болестното затлъстяване се илюстрира от синдрома на нощното хранене. Това е поведенческо разстройство, несвързано със съня, с лошо припомняне на събитията, след като се събуди. Засегнатите пациенти със затлъстяване консумират повечето от богатите на калории диети след сън, което допълнително влошава затлъстяването им. Те също се оплакват от безсъние и интересно имат лош апетит, докато са будни. Въпреки че не е последователно свързано със затлъстяването, важно е да попитате много затлъстелите с парадоксално лош буден апетит за това разстройство, тъй като пациентите може да не очакват това. За успешното лечение е необходим мултидисциплинарен подход, включващ диетолози, психиатри, ендокринолози и бариатрични хирурзи. 24

Уинстън Нара, д-р, е сътрудник, белодробна, критична грижа и медицина на съня, а Али Ел-Сол, д-р, MPH, е директор, Клиничен изследователски център на Джеймс Нолан, и двамата в Отдела за белодробна, критична грижа и сън, Университет в Медицински и биомедицински науки в Бъфало, Бъфало, Ню Йорк.