Ефикасност на кетогенната диета при тежък рефрактерен епилептичен статус, предизвикващ висока температура, рефрактерна епилептична енцефалопатия при деца в училищна възраст (FIRES).

Nabbout R, Mazzuca M, Hubert P, Peudennier S, Allaire C, Flurin V, Aberastury M, Silva W, Dulac O. Epilepsia 2010; 51 (10): 2033–2037.

ЦЕЛ: Индуцираната от треска рефрактерна епилептична енцефалопатия при деца в училищна възраст (FIRES) е опустошително състояние, инициирано от продължителен перизилвиев рефрактерен епилептичен статус (SE), предизвикан от треска с неизвестна причина. SE може да продължи повече от 1 месец и това състояние може да се превърне във фармакорезистентна епилепсия, свързана с тежко когнитивно увреждане. Целяхме да докладваме ефекта от кетогенната диета (KD) при това състояние. МЕТОДИ: През последните 12 години събрахме данни за девет пациенти с FIRES, които получиха 4: 1 съотношение на мазнини към комбинирани KD на протеини и въглехидрати. Те се представиха с SE, рефрактерни на конвенционалното антиепилептично лечение. РЕЗУЛТАТИ: При седем пациенти KD е ефективен в рамките на 2–4 дни (средно 2 дни) след началото на кетонурията и 4–6 дни (средно 4,8 дни) след началото на диетата. При един отговорил, ранното нарушаване на диетата е последвано от рецидив на неразрешимо СЕ и пациентът е починал. Епилепсията засегна останалите шест отговорили в рамките на няколко месеца. ДИСКУСИЯ: KD може да бъде алтернативна терапия за рефрактерна SE при FIRES и може да бъде предложена при други видове рефрактерна SE в детска възраст.

Коментар

Status epilepticus има висока степен на дългосрочни функционални лоши резултати със смъртност до 50% (1). Стандартното антиконвулсивно лечение включва бензодиазепини, фенитоин и фенобарбитал; по-новите агенти включват леветирацетам и валпроат (2). За съжаление, епилептичният статус може да остане огнеупорен към тези интервенции, като понякога се нуждаят от анестетици като пентобарбитал, мидазолам, пропофол и кетамин, за да се постигне супресия на спукване (2). И все пак дори тези лечения в крайна сметка могат да се провалят, тъй като пациентите изпитват постоянни гърчове, когато бъдат отучени от обща анестезия. За съжаление тогава са налични малко други опции.

Кетогенната диета е нефармакологично лечение с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати за епилепсия (3). В непрекъсната употреба от 1921 г., през последните две десетилетия, се наблюдава драматично възраждане на научните изследвания и клиничния интерес към тази терапия, обикновено за деца с неразрешима епилепсия. Има погрешно схващане, че кетогенната диета се състои от бекон, яйца и тежка сметана за разбиване. Реалността е, че съществуват няколко изцяло течни кетогенни формули, които могат да бъдат предоставени от обучен диетолог, обикновено за кърмачета и деца с гастростомни тръби (3).

Проучването на Nabbout и нейните колеги от пет центъра във Франция и Аржентина ретроспективно изследва тяхното използване на кетогенна диета за рефрактерен епилептичен статус, причинено от състоянието FIRES (индуцирана от треска рефрактерна епилептична енцефалопатия) при деца в училищна възраст (4). При тази епилептична енцефалопатия, нормално по-рано деца на възраст от 4 до 11 години развиват внезапно начало на типично рефрактерен фебрилен статус на епилептикус без идентифициран ясен патоген. Прогнозата за епилепсия и когнитивно развитие е доста лоша. Девет деца на възраст от 5 до 8 години са лекувани с кетогенна диета, след като от три до шест антиконвулсанти, използвани до 55 дни, не са успели да контролират епилептичния им статус. Човек може само да си представи, че кетогенната диета е била възприемана като последна надежда за оцеляване за повечето от тези деца.

Кетогенната диета е започнала с помощта на различни формули през назогастрални сондажи и глюкозата е била отстранена както от лекарствата, така и от интравенозните течности. В рамките на средно 2,8 дни всички тези деца с изключение на едно развиват кетонурия и, забележително, седем от тези осем деца бързо реагират на кетогенната диета. Авторите добавят подробности относно един субект, 6-годишно момче, което е загубило припадъци, но след часове се е върнало в статус епилептичен, след като кетогенната диета е била спряна от интензивистите, които не са вярвали, че помага. По-късно той почина от състоянието си. И шестте успешно лекувани деца развиват спорадични припадъци 1 до 6 месеца след възстановяване от епилептичен статус, не е изненадващо.

Въпреки че това проучване не е първото, което съобщава за успешното използване на кетогенната диета за епилептичен статус, то е най-голямото. Първият доклад за случая е само преди 2 години от Bodenant и колеги, също от Франция (5). Оттогава са последвали още три ретроспективни проучвания, включително възрастни, както и деца, модифицираният Аткинс, както и кетогенната диета и други етиологии (6–8). Всичките пет доклада споделят обща констатация за успех в рамките на 10 дни, когато са налице (виж таблицата).

маса 1.

Изследвания, изследващи кетогенната диета за епилептичен статус до момента

мазнините

Сега е моментът за проспективно проучване на кетогенната диета за рефрактерен епилептичен статус. Има няколко причини, поради които това лечение е логичен вариант за тези пациенти. Първо, кетогенната диета има дългогодишен успех при много рефрактерна епилепсия. Второ, всички пациенти с епилептичен статус в продължение на дни ще трябва да имат адекватно ентерално хранене, така че превръщането на формулата им в кетогенно е много осъществимо. В допълнение, данните показват, че кетогенната диета работи много бързо, в едно ретроспективно проучване в рамките на медиана от 5 дни от началото на диетата (9). Като нефармакологична терапия, кетогенната диета също няма известни взаимодействия с антибиотици или антиконвулсанти. И накрая, някои доказателства предполагат евентуално противовъзпалително действие, което може да обясни успеха му специално за епилептичен статус, причинен от енцефалит (10).

Този подход има ограничения, които трябва да бъдат разгледани при по-нататъшни опити. Диетолозите трябва да бъдат не само на разположение веднага, за да започнат диетата при спешни случаи, но и да са запознати с кетогенната диета и нейните неблагоприятни ефекти. Тези краткосрочни странични ефекти включват ацидоза, хипогликемия, загуба на тегло и гастроезофагеален рефлукс, което очевидно може да усложни грижите за критично болен пациент (3). Трябва да се осигури адекватно хранене и понастоящем тази терапия е ограничена до пациенти, които могат да я получат чрез стомашни или назогастрални сондажи. Ако успее, продължаването на диетата може да бъде организирано при изписване от интензивното отделение и в крайна сметка от болницата. Наличието на кетогенни формули и диетолози може да ограничи това: диетата не трябва да се започва, ако не може да се продължи.