Медицинска политика: 10.01.15

лечение

Оригинална дата на влизане в сила: май 2010 г.

Преглед: април 2020 г.

Ревизиран: април 2020 г.

Забележка:

Тази политика съдържа информация от клиничен характер. Политиката не е медицински съвет. Информацията в тази политика се използва от Wellmark, за да определи дали медицинското лечение е обхванато от условията на плана за ползи за здравето на член на Wellmark. Лекарите и другите доставчици на здравни грижи са отговорни за медицинските съвети и лечение. Ако имате специфични нужди от здравни грижи, трябва да се консултирате с подходящ медицински специалист. Ако искате да поискате достъпна версия на този документ, моля, свържете се с отдела за обслужване на клиенти на 800-524-9242.

Приложение за ползи:

Определянето на доходите се основава на приложимия език на договора, действащ към момента на предоставяне на услугите. Може да се прилагат изключения, ограничения или изключения. Обезщетенията могат да варират в зависимост от договора и трябва да се проверят индивидуалните ползи за членовете. Wellmark определя медицинска необходимост само ако ползата съществува и не са приложими изключения от договор. Тази медицинска политика може да не се отнася за FEP. Обезщетенията се определят от Федералната програма за служители.

Този документ за медицинска политика описва състоянието на медицинската технология към момента на разработване на документа. Оттогава може да се появи нова технология или да се публикува нова медицинска литература. Тази медицинска политика ще се преразглежда редовно и ще се актуализира, когато научната и медицинската литература станат достъпни.

Описание:

Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) определя медицинската храна в Поправката за лекарствата сираци като храна, която е формулирана да се консумира или администрира под наблюдението на лекар и която е предназначена за специфичното диетично управление на заболяване или състояние за които отличителни хранителни изисквания, основани на признати научни принципи, се установяват чрез медицинска оценка.

През 1994 г. Американската академия по педиатрия по хранене публикува своите препоръки за възстановяване на разходи за медицински храни за вродени грешки в метаболизма. Вродените грешки в метаболизма са група редки нарушения, водещи до прекомерно натрупване на аминокиселина или друг продукт по метаболитния път поради липса на естествен ензим, необходим за смилане на определени храни. Проявите на тези нарушения обикновено включват дисфункция на централната нервна система, забавяне на развитието, гърчове и чернодробна дисфункция.

Клиничните прояви при много от тези нарушения могат да бъдат предотвратени, ако диагнозата бъде постигната рано и незабавно се започне необходимо лечение с диетични протеини или аминокиселини. Тези нарушения са наречени за натрупващата се аминокиселина и включват, но не се ограничават до, фенилкетонурия (PKU), кленов сироп, урина, цитрулинемия, цистиноза, хомоцистинурия, метилмалонова ацидемия, пропионова ацидемия, изовалерианова ацидемия тип I, тирозинемия тип I и II и нарушения на цикъла на урея.

Лечението може да включва ограничаване на специфични аминокиселини, ограничаване на общия прием на азот или добавяне на някои вещества. За някои от вродените грешки в метаболизма са разработени специални формули и медицински храни, които елиминират аминокиселината, която не може да се метаболизира от протеиновия контекст на храната. Като възрастни те също трябва да избягват определени храни. Типичните за гено жени с класически ФКУ, желаещи бременност, трябва да променят диетата си, като използват специална хранителна добавка за майки с ниско съдържание на фенилаланин. Употребата на тази добавка намалява риска от тежко забавяне при кърмачето на майка с PKU.

Вродените грешки в метаболизма (IEM) са наследствени генетични нарушения, които пречат на специфични метаболитни пътища. Тези смущения могат да доведат до дефицит или излишък на определен продукт. Има три основни категории IEM: нарушения на протеините, нарушения на окисляването на мастни киселини и нарушения на въглехидратите. За лечение на вродени грешки в метаболизма са необходими специални хранителни продукти, за да се избегнат дългосрочни усложнения, които могат да доведат до умствена изостаналост, гърчове, кома или смърт. Вродените грешки в метаболизма се считат за налични при раждането и за постоянни.

Примери за наследствено метаболитно разстройство (вродени грешки в метаболизма) включват, но не се ограничават до:

  • Фенилкетонурия (PKU)
  • Кленов сироп урина (MSUD)
  • Хомоцистинурия
  • Нарушения на цикъла на урея
  • Органични ацидемии (напр. Изовалерианова киселина, пропионова академия, метилмалонова академия)
  • Хистидинемия
  • Тирозинемия

Хората с вродени грешки в метаболизма се нуждаят от "освободени" специализирани метаболитни храни за кърмачета. FDA има изисквания за минималното и максималното количество хранителни вещества в храните за кърмачета; ако тези изисквания не са изпълнени, адаптираното мляко за кърмачета може да бъде "освободено" от тези хранителни нужди. „Освободена формула за кърмачета е всяка адаптация за кърмачета, която е представена и етикетирана за употреба от бебе, което има вродена грешка в метаболизма (IEM), или с ниско тегло при раждане, или което по друг начин има необичаен медицински или диетичен проблем.“ Освободените метаболитни формули на базата на аминокиселини изискват рецепта. Примерите включват:

  • BCAD 1 или 2
  • Комплекс MSD
  • Glutarex 1 и 2
  • Гликтактин BetterMilk
  • Глитактин RTD 15
  • HCUAnamix
  • Кетонекс 1 или 2
  • Лофеналак
  • Lophlex
  • Maxamaid
  • Милупа ПКУ
  • OA 1 или 2
  • Periflex/Periflex Junior
  • PFD 2 или Toddler
  • Фенекс 1 и 2
  • Без фенил 1 или 2
  • Без фенил HP
  • PhenylAde
  • Провимин
  • TYR Anamix
  • Тиромекс
  • XMET Maxamum
  • X Phe аналогов
  • X Phe Maxamaid

Хранителните алергии не се считат за вродена грешка в метаболизма.

Медицинските храни могат да бъдат класифицирани в следните категории:

  1. Хранително пълни формули;
  2. Хранително непълни формули, включително отделни продукти от „модулен“ тип, които могат да се смесват с други продукти преди употреба (например модулатори на протеини, въглехидрати или мазнини);
  3. Формули за метаболитни (генетични) нарушения при пациенти над 12-месечна възраст; или
  4. Продукти за орална рехидратация.

Хранителните продукти не се считат за медицински изделия, независимо от предназначението им. Хранителните продукти включват сгъстители за храни, бебешка храна, хранителни продукти без глутен, високобелтъчни прахове и смеси, диетични храни с ниско съдържание на въглехидрати, хранителни продукти, пудинги с хранителни добавки, храни и формула за отслабване, хранителни продукти, които се използват в специализирани диети са модифицирани за специални хранителни нужди, обикновени хранителни продукти, които могат да се смесват в блендери и да се използват с ентерална система, независимо дали тези обикновени хранителни продукти се приемат през устата или парентерално.

Храните, които се считат за нископротеинови модифицирани хранителни продукти включват, но не се ограничават до тях, бисквитки, хляб, тестени изделия, сирена, супи и десерти, които са модифицирани, за да намалят съдържанието на протеини в храната, се предлагат без рецепта и не са необходими, тъй като друга обикновена храна може да се използва за осигуряване на пълноценна диета. Тези храни са за удобство.

Relizorb ™ имобилизирана касета за липаза наскоро беше одобрена за използване в линията, за да включи храносмилателни ензими в ентералното хранене. Предназначен е да имитира действието на панкреатичната липаза за употреба при възрастни, получаващи ентерално хранене. Не са налични големи проучвания с хора.

Предварително одобрение:

Политика:

За допълнителна информация относно храненето при вродени грешки в метаболизма, вижте политика 01.02.01 Ентерална терапия и орална формула.

Медицинските храни са не се счита за покрито обезщетение за всяка диагноза извън вродени грешки в метаболизма, които са налице при раждането и са постоянни в природата.

Модифицираните храни за хранителни стоки, дори ако са класифицирани като медицински храни от производителя, са не се счита за покрито обезщетение.

Медицински храни

  1. Продуктът трябва да бъде медицинска храна за перорално хранене, която попада в една от следните категории а) Пълноценни хранителни формули за метаболитни (генетични) нарушения при пациенти б) индивидуални продукти от „модулен“ тип, които могат да се смесват с други продукти преди употреба (напр., модулатори на протеини, въглехидрати или мазнини); в) Продукти за орална рехидратация; и
  2. Продуктът трябва да бъде етикетиран и използван за диетично управление на специфично медицинско разстройство, заболяване или състояние, за които има отличителни хранителни изисквания, за да се предотврати развитието на сериозни физически или психически увреждания или да се насърчи нормалното развитие или функция. Състоянието трябва да присъства при раждането и да се счита за постоянно състояние и
  3. Продуктът трябва да бъде етикетиран за употреба под медицинско наблюдение.

Условия, свързани с вродена грешка в метаболизма, пречат на метаболизма на определени хранителни вещества. Примерите за наследствено метаболитно разстройство (вродени грешки в метаболизма) включват, но не се ограничават до:

  • Фенилкетонурия (PKU)
  • Кленов сироп урина (MSUD)
  • Хомоцистинурия
  • Нарушения на цикъла на урея
  • Органични киселини
  • Хистидинемия
  • Тирозинемия

Понастоящем няма изисквания за медицинска храна за митохондриална болест, която предотвратява развитието на сериозни физически или психически увреждания или насърчава нормалното развитие или функция. Използването в това състояние е не се счита за покрито обезщетение.

Закупуването на храна и адаптирано мляко, което е модифицирано за специални диети, не се счита за медицинска храна, която може да се покрие. Това включва хранителни продукти с ниско съдържание на протеини/ниско съдържание на фе и извън формулата. Покритието на храни без рецепта е не се счита за покрито обезщетение.

Медицински храни за състояния, различни от постоянни вродени грешки в метаболизма, включително, но не само следните продукти и състояния, са не се счита за покрито обезщетение:

  • Metanx и Posiapn за невропатия
  • Ваярин за ADHD или аутизъм
  • Деплин за депресия и шизофрения
  • Vayacog и Axona за болестта на Алцхаймер
  • Терамин за хронична болка
  • VSL # 3 за синдром на раздразнените черва
  • Медицински храни/Добавки за митохондрална болест
  • Управление на диабета
  • Управление на бременността

Разглежда се орално ентерално хранене не покрито обезщетение когато критериите по-горе не са изпълнени.

Разглеждат се храносмилателни ензими, добавени към ентерална формула чрез патронно устройство, прикрепено към тръбата, използвана за ентерално хранене разследващ (напр. Relizorb ™ имобилизиран патрон за липаза). Ефективността и необходимостта не са показани в съвременната литература.

Сгъстителят за храна и хранителните добавки НЕ се считат за допустими за ползи.

Кодове за процедури и указания за фактуриране:

За да докладвате услугите на доставчика, използвайте подходящи CPT * кодове, модификатори, буквено-цифрови (HCPCS ниво 2) кодове, кодове на приходи и/или кодове за диагностика.

  • B4100 Сгъстител за храна, прилаган през устата, на унция
  • B4104 Добавка за ентерална формула (напр. Фибри)
  • B4105 Вътрешен патрон, съдържащ храносмилателен ензим (ензими) за ентерално хранене, всеки
  • S9433 Медицинска храна с пълноценно хранене, прилагана през устата, осигуряваща 100% от хранителния прием
  • S9434 Модифицирани твърди хранителни добавки за вродени грешки в метаболизма
  • S9435 Медицински храни за вродени грешки в метаболизма

Избрани референции:

  • Vanderhoof JA. Хипоалергенност и ефекти върху растежа и поносимостта на нова формула на базата на аминокиселини с DHA и ARA. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 ноември; 47 Допълнение 2: S60-1.
  • Benhamou AH, Schappi Tempia MG, Belie DC, Eigenmann PA. Преглед на алергията към краве мляко при деца. Swiss Med Wkly. 2009 г. 30 май; 139 (21-22): 300-7.
  • Potter BK, Chakraborty P, Kronick JB, Wilson K, et al. Постигане на "тройната цел" за вродени грешки в метаболизма: преглед на предизвикателствата към резултатите от изследването и представяне на нова базирана на практика рамка за доказателства. Genet Med. 2012 г. 6. дек. [Epub пред печат]
  • Dellon E., Gonsalves N., et al. Клинични насоки на ACG: Доказано базиран подход към диагностиката и лечението на езофагеална еозинофилия и еозинофилен езофагит. Am J Gastro. 2013; 108: 679-692.
  • Комисия по хранене на Американската академия по педиатрия. Възстановяване на разходи за медицински храни за вродени грешки в метаболизма Педиатрия. 1994; 93 (5): 860.
  • Национални здравни институти, Панел за развитие на консенсуса. Фенилкетонурия: Скрининг и управление Педиатрия. 2001; 108: 972–982.
  • Национални здравни институти. Национална медицинска библиотека. Медицинска енциклопедия. Вродени грешки на метаболизма юни 2013 г.
  • Американска администрация по храните и лекарствата (FDA). Център за безопасност на храните и приложно хранене. Служба за хранителни продукти, етикетиране и хранителни добавки. Проект на ръководство за промишлеността: Често задавани въпроси относно медицинските храни
  • Национален институт за здраве и клинични постижения (NICE). Стандарт за качество на хранителната подкрепа при възрастни NICE стандарти за качество [QS24]. Ноември 2012 г.
  • Ръководство на FDA за индустрията: Често задавани въпроси относно медицинските храни, второ издание. Май 2016 г.
  • Стандарти за медицинска помощ при диабет 2016, Американска диабетна асоциация, Диабетна грижа. 39 (Приложение 1): S1-S112, януари 2016 г.
  • Camp, K., Lloyd-Puryear, M., Huntington, K. Хранително лечение на вродени грешки в метаболизма: Показания, разпоредби и наличност на медицински храни и хранителни добавки, използващи фенилкетонурия като пример. Молекулярна генетика и метаболизъм, 107: 3-9, 2012.
  • Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC насоки за предписване на опиоиди при хронична болка — САЩ, 2016. JAMA. 2016; 315 (15): 1624-1645.
  • Brennan, M., Yoon, S., Lininger, T. (2016). Медицинските храни са обещаващи при пациенти с хронична болка.
  • Национален здравен институт (NIH), Изследванията разкриват непредвидени последици от неподходящата употреба на медицинска храна при управление на пациенти с вид метаболитно разстройство
  • Администрация по храните и лекарствата, Ръководство за изпълнение на Програмата за съответствие, 7321.002.
  • Freedman SD. Възможности за справяне с екзокринната панкреатична недостатъчност при пациенти, получаващи добавки за ентерално хранене. Am J Manag Care. 2017; 23 (12 Suppl): S220-S228.
  • Freedman S, Orenstein D, Black P, et al. Повишено усвояване на мазнини от ентерална формула чрез вграден храносмилателен патрон при пациенти с муковисцидоза. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 65 (1): 97-101.
  • Medscape, LLC. FDA изчиства Relizorb за използване с ентерално хранене. Medscape, LLC. Ню Йорк, Ню Йорк. 03 декември 2015 г. Достъп до 23 март 2016 г.
  • Stevens J, et al. Абсорбция и безопасност при продължително използване на проучване за оценка на RELiZORB (ASSURE) при пациенти с муковисцидоза, получаващи ентерално хранене. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018 октомври; 67 (4): 527-532.
  • Хънтингтън К, Buist NRM. Медицинска храна за лечение на вродени грешки в метаболизма и държавни законодателни мандати. Топ Clin Nutr. 2009; 24 (4): 289–306.

История на политиката:

  • Април 2020 г. - Годишен преглед, преразгледана политика
  • Април 2019 г. - Годишен преглед, преразгледана политика
  • Юни 2018 г. - Междинен преглед, преразгледана политика
  • Април 2018 г. - Годишен преглед, преразгледана политика
  • Април 2017 г. - Годишен преглед, преразгледана политика
  • Април 2016 г. - Годишен преглед, преразгледана политика
  • Май 2015 г. - Годишен преглед, преразгледана политика
  • Юни 2014 г. - Годишен преглед, Обновена политика
  • Юни 2014 г. - Междинен преглед, преразгледана политика
  • Август 2013 г. - Годишен преглед, Обновена политика
  • Февруари 2013 г. - Междинен преглед, преразгледана политика
  • Септември 2012 г. - Годишен преглед, Обновена политика
  • Септември 2011 г. - Годишен преглед, Обновена политика

Медицинските политики на Wellmark разглеждат сложния въпрос за технологична оценка на нови и нововъзникващи лечения, устройства, лекарства и др. Те са разработени, за да подпомогнат администрирането на ползите от плана и не представляват нито оферти за покритие, нито медицински съвет. Медицинските политики на Wellmark съдържат само частично, общо описание на предимствата на плана или програмата и не представляват договор. Wellmark не предоставя здравни услуги и следователно не може да гарантира никакви резултати или резултати. Участващите доставчици са независими изпълнители в частната практика и не са нито служители, нито агенти на Wellmark или неговите филиали. Лекуващите доставчици са единствено отговорни за медицински съвети и лечение на членовете. Нашите медицински политики могат да бъдат актуализирани и следователно подлежат на промяна без предизвестие.

* CPT® е регистрирана търговска марка на Американската медицинска асоциация.