Синтия Уилсън Бафи
Институт за астма на Университета в Питсбърг, 3459 Fifth Ave, NW 628, Питсбърг, Пенсилвания 15213 САЩ
Даниел Ефрайн Уиника
Институт за астма на Университета в Питсбърг, 3459 Fifth Ave, NW 628, Питсбърг, Пенсилвания 15213 САЩ
Фернандо Олгин
Институт за астма на Университета в Питсбърг, 3459 Fifth Ave, NW 628, Питсбърг, Пенсилвания 15213 САЩ
Резюме
Затлъстяването е най-честата съпътстваща астма; тя е свързана с повишен риск от обостряне на астмата, по-лоши дихателни симптоми и лош контрол. Точните механизми остават неуловими и вероятно са многофакторни, произтичащи от механични промени в дихателните пътища и белодробния паренхим, до системна и възпалителна и метаболитна дисрегулация на дихателните пътища, която влияе неблагоприятно върху белодробната функция и/или отговора на терапията. Фактът обаче, че не всеки затлъстял астматик се влияе еднакво от увеличаването на теглото, подчертава многото предизвикателства и сложности при разбирането на тази връзка. Факторите, които определят чувствителността, може да не зависят само от затлъстяването, а по-скоро от взаимодействията с други фенотипични характеристики, като възраст на настъпване на астма, пол и раса, за да назовем само няколко. Неспособността да се отчетат фенотипите на астмата, които са диференцирано засегнати от нарастващия индекс на телесна маса (ИТМ), може да допринесе за липсата на последователни резултати в рамките на проучванията. Този преглед ще даде кратко резюме на свързаните със затлъстяването механизми и клиничното въздействие върху астмата, включително акценти върху скорошния напредък.
Въведение
Приблизително 38% от сегашните възрастни астматици също са със затлъстяване в Съединените щати и е доказано, че затлъстяването е рисков фактор за развитие на астма. Затлъстелите астматици съобщават за по-лош контрол на астмата въпреки традиционната терапия за астма, по-лошо качество на живот, специфично за астмата, и по-високи нива на използване на здравеопазването; обаче механизмите, които движат тази асоциация, остават неясни. Разбирането на връзката между затлъстяването и астмата може да има големи последици за общественото здраве и има потенциал да доведе до разработване на бъдещи терапии. Този преглед ще даде кратък преглед на връзката между астма и затлъстяване и ще предостави заключения за текущата литература.
Преглед
Епидемиологията на асоциацията за затлъстяване и астма
Затлъстяването е свързано с по-голяма заболеваемост от астма и с повишена честота на разпространение и честота. Тези асоциации са съобщени непоследователно при мъже и жени, при различни раси и сред всички възрастови групи. Хетерогенността на резултатите от изследването подчертава многото сложности, които характеризират асоциацията на затлъстяването и астмата, включително такива въпроси като диагностично пристрастие, двупосочност, различни дефиниции на случаи на астма и дизайн на изследването. Въпреки тези ограничения, съществува общ консенсус от съществуващата литература, че наддаването на тегло и затлъстяването влияят неблагоприятно на дихателното здраве на милиони пациенти с и без астма.
Астматиците със затлъстяване са уникален клиничен фенотип?
Влияние на затлъстяването върху контрола на астмата
Различни антропометрични мерки, включително ИТМ или други индекси на затлъстяване, са показали, че са значими определящи фактори за контрол на астмата при възрастни в някои проучвания, дори когато се приспособяват към други объркващи фактори [11–13]. За разлика от това, други проучвания не успяват да покажат тази тенденция. Например, при преобладаващо афроамерикански възрастни, астматична популация в града, не е доказано, че нарастващият ИТМ е свързан независимо с намаления във въпросника за контрол на астмата (ACQ) или теста за контрол на астмата (ACT) [7]. Въпреки че средно тази популация на проучването е била слабо контролирана и е имала висок процент на използване на здравеопазването, няма свързани тенденции с увеличаване на ИТМ. В голямо проучване с 2174 деца, участващи в проучването Гени-среди и добавки в латиноамериканци (GALA II) и Изследване на афро-американци, астма, гени и среда (SAGE II), затлъстяването увеличава шансовете за лош контрол ( определено от насоките на Американското торакално общество) от 33% при момчетата. Интересното е, че тази асоциация е модифицирана от етническа принадлежност и раса при момичетата, при които затлъстяването увеличава OR за лош контрол при латиноамериканците, но не и при афроамериканците [14].
Като цяло увеличаването на ИТМ може да повлияе неблагоприятно на контрола на астмата; въпреки това, посоката и големината на тази асоциация ще зависят от това как е съставена изследваната популация, по-конкретно от пропорциите на различни фенотипове на астма (т.е. раса, възраст на поява и пол), някои от които могат да бъдат повече или по-малко засегнати от наличието по-голямо затлъстяване или ИТМ.
Потенциални механизми
маса 1
Последици от затлъстяването и връзката с астмата. Затлъстелите астматици имат множество последици, свързани с излишната мастна тъкан, включително механични или физиологични ефекти върху белодробната функция и дихателните пътища, както и промени в имунния отговор и метаболитните ефекти. Комбинацията от тези промени допринася за фенотипните характеристики на затлъстелия астматик
| Механични или физиологични ефекти | Белодробна функция | • Ограничение или намален общ белодробен капацитет и намален резервен обем на издишване |
| • Несъответствие на вентилацията и перфузията | ||
| Промени в дихателните пътища | • Бронхиална хиперреактивност | |
| • Загуба на звуков сигнал, предизвикана от дишане, бронходилатация | ||
| • Намалено издишване на NO (някои фенотипове) | ||
| Имунни и метаболитни ефекти | Имунна функция | • Намалени еозинофили в дихателните пътища (лумен, храчки) |
| • Повишени неутрофили на дихателните пътища | ||
| • Преобладаващо възпаление, свързано с Th-1 спрямо Th-2 | ||
| • Потенциално възпаление, свързано с IL-17 | ||
| • Засилен възпалителен/оксидативен отговор на повишени нива на лептин | ||
| Метаболитна функция | • По-високи нива на лептин в плазмата и дихателните пътища с намалени рецептори на лептин в дихателните пътища | |
| • Лептинови рецептори във висцералната мастна тъкан и връзка с бронхиалната хиперреактивност | ||
| • Лептинът може да повиши нивата на оксидативен стрес | ||
| • Ефектът на адипонектин остава неясен | ||
| • По-ниско съотношение L-аргинин/ADMA и увеличаване на оксидативния стрес, което води до нарушен дилатационен отговор на бронхите |
Механизми на астма със затлъстяване. Предлагат се различни механизми като двигатели на физиологичните и клиничните наблюдения при затлъстели астматици, включително промени в адипокините; Т-помощник тип 1 (Th-1) изкривено възпаление на дихателните пътища; по-ниско съотношение на асиметричен диметиларгинин (ADMA) към L-аргинин, водещо до повишен оксидативен стрес и намален физиологичен азотен оксид (NO), медиатор в дилатацията на гладката мускулатура; намален функционален остатъчен капацитет и експираторен резервиран обем поради излишно коремно затлъстяване; интерлевкин-17 (IL-17), свързано с възпаление на дихателните пътища; стероидна резистентност и намален отговор на митоген-активиран протеин (MAP) киназа фосфатаза-1 (MKP-1)
Оксидативен стрес и метаболитна дисрегулация
Устойчивост на стероиди
Post hoc анализи на клинични проучвания показват, че реакцията към инхалаторните стероиди е различна в категориите на ИТМ [41, 42]. В сравнение с слабите и с наднормено тегло, затлъстелите и заболелите със затлъстяване лица имат намален процент на изменение на FEV1 след започване на инхалационни кортикостероиди (ICS); освен това има обратна връзка между процента на дните за контрол на астмата (ACD) и ИТМ, сред субекти, рандомизирани на ICS, левкотриенови блокери или плацебо [43]. Въпреки че изглежда, че ефектът на ИТМ върху ACD е по-малък за субектите, рандомизирани в рамото на левкотриен, последващи проучвания показват, че отговорът на това лекарство не се променя от категориите на ИТМ. Намаленият стероиден отговор при затлъстели астматици може да бъде вторичен спрямо повишената резистентност; както е показано от Sutherland et al, които показаха, че затлъстяването е свързано с притъпен in vitro отговор на индуциран от дексаметазон митоген-активиран протеин (MAP) киназа фосфатаза-1 (MKP-1) и изходен фактор на туморна некроза (TNF) -алфа в мононуклеарни клетки на периферна кръв (PBMCs) и клетки на бронхоалвеоларен лаваж.
Съпътстващи заболявания (обструктивна сънна апнея, гастроезофагеална рефлуксна болест и метаболитен синдром)
Затлъстяването увеличава риска от други хронични заболявания, които също са свързани с повишен риск от астма или влошени дихателни симптоми. Данните от Американската асоциация за белодробни асоциации за клинични изпитвания показват в post hoc анализ, включващ 402 пациенти, че обструктивната сънна апнея (OSA), но не и гастроезофагеалната рефлуксна болест (GERD), е свързана с лош контрол на астмата. Други проучвания също показват, че OSA може да допринесе за контрол и тежест на астмата [50, 51]. Заедно тези данни доказват сериозно случая на OSA като потенциален механистичен път за затлъстяване и по-голяма заболеваемост от астма при някои пациенти. Депресията е друга съпътстваща заболеваемост, която е по-често срещана при затлъстели индивиди, независимо е свързана с лош контрол и в едно проучване е доказано, че медиира симптомите между повишен ИТМ и астма [52, 53].
Важен фактор за връзката на затлъстяването - астмата е метаболитният синдром (MetSyn), който се проявява през
20% от общото население и 60% от затлъстелите субекти. Определя се като притежаващ поне 3 от 5 от следните: а) непоносимост към глюкоза, б) хипертония, в) коремно затлъстяване, г) дислипидемия - липопротеин с ниска висока плътност (HDL) и хипертриглицеридемия [54]. MetSyn е свързан с астма независимо от ИТМ; в изследването на здравното проучване Nord-Trøndelag (HUNT), голямо европейско кохортно проучване, диагностиката на MetSyn е свързана с инцидентна астма след корекция на ИТМ [55]. Дали обаче връзката затлъстяване - астма се обяснява от MetSyn остава спорна. В голямо проучване с 4619 допустими участници в кохортата за развитие на коронарните артерии при млади възрастни (CARDIA), последвано в продължение на 25 години, MetSyn прогнозира честота на астма при жените, но се установи, че тази връзка е объркана най-вече от ИТМ [56].
Лечение на затлъстели астматици
Заключения
Затлъстяването може да бъде рисков фактор за повишена тежест на астмата и лош контрол в подгрупа, но не при всички пациенти
Малко вероятно е да има един уникален затлъстяване - фенотип на астма
Връзката между затлъстяването и астмата е двупосочна
Възприемчивостта на пациентите към медиирани от затлъстяването ефекти върху астмата може да зависи от взаимодействието с други демографски и клинични фактори, като пол, раса, възраст на поява на астма и атопия.
Съществуват множество потенциални механизми, но няма единен консенсус относно това кои са по-клинично значими или как могат да работят паралелно.
Загубата на тегло е единствената налична специфична интервенция за лечение на ефектите от затлъстяването върху астмата. Ефективността на тази интервенция може да зависи от други фенотипични фактори и степента на загуба на тегло.
Трябва да се предприемат изследвания, включващи загуба на тегло, за да се провери клиничната и биологичната значимост на предложените механистични пътища между затлъстяването и астмата.
Съкращения
| ИТМ | Индекс на телесна маса |
| ИЛИ | Отношение на шансовете |
| CDC | Центрове за контрол на заболяванията |
| SARP | Програма за изследване на тежка астма |
| eNO | Издишан азотен оксид |
| BHR | Бронхиална хиперреактивност |
| DI | Дълбоко вдишване |
| ACQ | Въпросник за контрол на астмата |
| ДЕЙСТВИЕ | Тест за контрол на астмата |
| ГАЛА | Гени-среди и примеси в латиноамериканците |
| МЪДРЕЖ | Изследване на афроамериканци, астма, гени и среда |
| Th1 | T-помощник тип 1 |
| IL-17 | Интерлевкин-17 |
| БАЛ | Бронхоалвеоларен лаваж |
| Th2 | T-помощник тип 2 |
| НЕ | Азотен оксид |
| iNOS | Индуцируема азотна оксидна синтаза |
| ADMA | Асиметричен диметиларгинин |
| FEV1 | Принудително издишан обем за 1 секунда |
| ICS | Инхалационни кортикостероиди |
| ACD | Дни за контрол на астмата |
| КАРТА | Митоген активиран протеин |
| MKP-1 | Киназа фосфатаза-1 |
| TNF | Фактор на туморна некроза |
| PBMC | Мононуклеарни клетки от периферна кръв |
| NIH | Национални здравни институти |
| VIDA | Добавяне на витамин D при астма |
| OSA | Обструктивна сънна апнея |
| ГЕРБ | Гастроезофагеален рефлукс |
| MetSyn | Метаболитен синдром |
| HDL | Липопротеин с висока плътност |
| ЛОВ | Норд-Тренделаг здравно проучване |
| КАРДИЯ | Развитие на риска от коронарни артерии при млади възрастни |
| IgE | Имуноглобулин Е |
Бележки под линия
Конкуриращи се интереси
Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.
Принос на авторите
CWB и FH написаха и редактираха ръкописа. DEW прегледа и редактира ръкописа. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.
- AACE представя нови насоки за клинична практика за управление на затлъстяването
- Интегриран подход към грижите за затлъстяването - Kushner - 1999 - Хранене в клиничната помощ - Wiley Online
- 2014 Насоки за клинична практика за наднормено тегло и затлъстяване в Корея
- Ефективната мотивация на Павлов се засилва при популации, податливи на затлъстяване; последици за
- Астма и затлъстяване Пилето, яйцето или повече от един звяр