Kirandeep Panesar, BPharmS (с отличие), MRPharmS, RPh, CPh
Консултант фармацевт и писател на свободна практика
Орландо, Флорида

През последните години се наблюдава подновен интерес към метаболитния синдром при децата във връзка с нарастващото детско затлъстяване, а произходът на метаболитния синдром е проследен от детството. 1 Тази статия се опитва да обобщи наличната до момента информация и да опише предизвикателствата, с които се сблъсква в момента при диагностицирането и лечението на метаболитния синдром при деца.

Описание

Метаболитният синдром е група от рискови фактори, които увеличават шанса на пациента за развитие на сърдечни заболявания и диабет, включително коремно затлъстяване, дислипидемия, непоносимост към глюкоза и хипертония. 2 Въпреки това доставчиците на здравни грижи обикновено не признават, че тези компоненти могат да съществуват едновременно при деца и могат да доведат до бъдещи атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания при млади възрастни. 3

Правени са различни опити за определяне на метаболитния синдром при възрастни. Форд и Ли описват метаболитния синдром като „група от антропометрични, физиологични и биохимични аномалии, свързани заедно с не напълно разбрани основни механизми, които предразполагат засегнатите към развитие на диабет и сърдечно-съдови заболявания“. 3 Вашингтон определя метаболитния синдром като „група от променлив брой рискови фактори, които надвишават критерийните стойности. Тези рискови фактори включват увеличена обиколка на талията (централно затлъстяване), системна хипертония, повишен плазмен триглицерид на гладно и повишена глюкозна или инсулинова резистентност на гладно. " 3 Метаболитният синдром е описан от Zimmet et al като „група от рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет тип 2, които включват коремно затлъстяване, дислипидемия, непоносимост към глюкоза и хипертония“. 4 Според Третия доклад на Националната образователна програма за холестерол за лечение на възрастни (АТР III), метаболитният (или инсулиновата резистентност) синдром е „наличието при индивида на поне три от следните пет рискови фактора: централно или коремно затлъстяване, хипертриглицеридемия, хипертония, нисък HDL холестерол и високи нива на глюкоза на гладно. " 5

Понастоящем няма единна дефиниция за метаболитен синдром при деца. Това представлява предизвикателство за измерване на разпространението, установяване на скринингови мерки и установяване на протоколи за лечение. 6,7 Освен това не е възможно да се сравнят точно резултатите от различни изследвания, измерващи разпространението при деца, тъй като праговите стойности на проучванията варират. Досега е известно, че разпространението на метаболитния синдром при децата е много по-ниско, отколкото при възрастните. 8

Разпространение

Данните от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) за периода 1999-2002 г. (NHANES 99-02) показват, че степента на метаболитен синдром при децата варира в широки граници в зависимост от редица фактори, като етническа принадлежност, тегло, възраст и пол . 9 Повече фактори трябва да бъдат идентифицирани и допълнително проучени. NHANES III (1988-1994) демонстрира, че разпространението на метаболитния синдром се увеличава пропорционално на индекса на телесна маса (ИТМ). Броят на децата и юношите с наднормено тегло на възраст от 6 до 19 години е с 4% по-висок при NHANES 99-02, в сравнение с NHANES III. 8 Като се има предвид постепенното нарастване на наднорменото тегло при децата в западното общество, затлъстяването се превръща в най-важния допринасящ рисков фактор за метаболитен синдром. Доказано е, че разпространението на метаболитния синдром сред младежите в САЩ е най-високо сред юношите от Испания (5,6%), последвано от белите юноши (4,8%); разпространението е най-ниско сред афро-американските юноши (2,0%), въпреки че афро-американците имат по-високо общо телесно тегло от белите американци. 8 Това показва, че етническата принадлежност на пациента също влияе върху разпространението.

Въпреки че разпространението на метаболитния синдром изглежда варира с възрастта, са необходими допълнителни доказателства в подкрепа на това твърдение, тъй като различните прагови стойности, използвани в различните проучвания, възпрепятстват прякото сравнение. В NHANES III, Cook et al изчисляват степен на разпространение от 4,2% при деца и юноши на възраст от 12 до 19 години, а проучването на сърцето на Bogalusa установява разпространение от 3,6% при младежи на възраст от 8 до 17 години. 5 Доказателствата в подкрепа на влиянието на пола на пациента върху разпространението са противоречиви и са необходими допълнителни изследвания в тази област. 5

Патофизиология

За да се разбере патофизиологията на метаболитния синдром при деца, фокусът на последните проучвания е стеснен до инсулинова резистентност и затлъстяване. 8 Повечето характеристики на метаболитния синдром могат да се отдадат на инсулинова резистентност и загубата на тегло изглежда играе непряка роля чрез увеличаване на инсулиновата чувствителност. 4,8,10 Установено е, че хората с високи нива на инсулин за дълъг период от време са с 36 пъти повече наднормено тегло, имат 2,5 пъти повече хипертония и имат 3 пъти повече дислипидемия от тези с ниски нива на инсулин. 5 Подобно проучване демонстрира, че децата с ИТМ и стойности на обиколката на талията, които ги класифицират като наднормено тегло или затлъстяване, са изложени на повишен риск от метаболитен синдром при възрастни. 11 Връзката между елементите на метаболитния синдром и излишното затлъстяване е доказана дори при деца на възраст от 2 до 5 години. 12

При пациенти със затлъстяване чувствителността към инсулин е намалена в резултат на вредното въздействие на възпалителните молекули върху инсулиновите сигнални пътища. 13 Бялата мастна тъкан се инфилтрира от макрофаги, които произвеждат провъзпалителни цитокини, които са отговорни за разграждането на отговора към инсулина. 13

Особено внимание трябва да се обърне на децата, преминаващи през пубертета, тъй като инсулиновата чувствителност е намалена през този период както при пациенти с диабет, така и при недиабет. 5 Освен това телесните мазнини, кръвното налягане и липидите са засегнати от хормоналните промени, които настъпват по време на пубертета. 5

Диагноза

Въпреки че няма консенсус относно диагнозата метаболитен синдром при деца и юноши, очевидно е, че всеки компонент на синдрома трябва да бъде идентифициран възможно най-рано, за да се предотвратят окончателни лезии и хронични заболявания по време на детството и в по-късен живот. 5 Следващото предизвикателство е как да се идентифицира синдромът и да се определят кои критерии трябва да се използват за диагностика. 14 В опит да разработят диагностични критерии, изследователите в едно проучване използваха определението на Международната диабетна федерация с ясни гранични точки. Те предположиха, че докато тази дефиниция може да изключи някои пациенти, които обикновено биха били разглеждани в съответствие с други дефиниции, тя ще бъде по-широко приета поради своето удобство. 14. МАСА 1 изброява някои измервания, които здравните специалисти трябва да вземат предвид при разработването на протокол за диагностициране на метаболитен синдром. 5,8

юноши

Наскоро беше установена тясна връзка между метаболитния синдром и неалкохолната мастна чернодробна болест при деца. 15 Въз основа на това откритие, авторите на това проучване настоятелно препоръчват скрининг за други съпътстващи заболявания, свързани с метаболитен синдром, и подходящо лечение на пациента. 15

Управление

Освен че помагат на пациентите и болногледачите да идентифицират метаболитния синдром и да разберат сложната матрица на основните проблеми, фармацевтите могат да предоставят подкрепа и обучение за подходящо управление. Използвани са редица подходи за управление на метаболитния синдром при деца и намаляване на рисковете по-късно в живота; основният акцент обаче е върху намесата в начина на живот. По-конкретно, промени в начина на живот, включващи диета и физическа активност, се препоръчват от няколко експертни автори като терапия от първа линия за наднормено тегло, хипертония, инсулинова резистентност и дислипидемия. 5 В един доклад се предлага, че фокусирането на стратегиите за лечение върху подобряване на инсулиновата чувствителност може да бъде по-полезно от фокусирането върху намаляването на затлъстяването за предотвратяване или отлагане на появата на сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2 при високорискови младежи. 8 ТАБЛИЦА 2 изброява препоръчаните от Американската академия по педиатрия (AAP) целеви ИТМ за определяне на това кои деца трябва да намалят теглото си, за да бъдат здрави. 5


Тъй като има все повече доказателства в подкрепа на инсулиновата резистентност като основна причина за метаболитния синдром, се разработват стратегии за лечение за подобряване на инсулиновата чувствителност. 4 Основите на лечението са диета и упражнения, хранителна намеса и фармакологична намеса.

Диета и упражнения: Добре установено е, че промените в начина на живот, като диета и ниво на физическа активност, са от основно значение за превенцията. Редовното упражнение не само подобрява отговора на 2-часов тест за толерантност към глюкоза, но също така подобрява чувствителността към инсулин, дори без загуба на тегло. 5 Смята се, че това действие се осъществява чрез активиране на клетъчното усвояване на глюкоза, независимо от инсулина. 5 Освен това упражненията са свързани с по-ниско кръвно налягане.

Скорошно проучване, изследващо ефекта от диетата и упражненията върху метаболитния синдром при деца с наднормено тегло, показва, че метаболитният синдром може да бъде обърнат дори с краткосрочна намеса в начина на живот. 16 16-те участници в проучването, на възраст от 10 до 17 години, бяха подложени на пълен физически преглед и след това бяха подложени на 14-дневна диета и програма за упражнения. В допълнение към ежедневните курсове за готвене и разговорите за храненето, физическите упражнения и общото състояние на здравето, пациентите консумират здравословна, балансирана диета, съдържаща по-малко от 100 mg холестерол и по-малко от 1600 mg натрий на ден. Кофеиновите напитки не бяха разрешени. За да постигнат целта за повишена физическа активност и разход на енергия, субектите се занимават с 2 до 2,5 часа контролирана активност, включително тенис, плажни игри и упражнения на базата на фитнес, всеки ден. Преди интервенцията седем пациенти са имали метаболитен синдром въз основа на параметрите на нивото на инсулин, инсулиновата резистентност, телесното тегло, холестерола и триглицеридите, както и кръвното налягане. При всички пациенти всички стойности с изключение на телесното тегло са намалени след интервенция.

В по-ранно проучване, високоинтензивното физическо обучение в продължение на 8 месеца при юноши с наднормено тегло води до подобрения в плазмените триглицериди на гладно, размера на LDL частиците и диастолното кръвно налягане, въпреки малката промяна в телесното тегло. 17 Дейностите, които не носят тегло, в частност се оказват по-приемливи за децата с наднормено тегло и насърчават дългосрочното здраве. Следователно младите пациенти трябва да бъдат насочени да се концентрират върху сърдечно-съдови тренировъчни дейности, които са по-приятни за деца и юноши. 18.

По същия начин, 12-седмична програма, базирана на програмата за интервенция за начина на живот Kids N Fitness, имаше положителен ефект върху намаляването на рисковите фактори за метаболитен синдром и инсулинова резистентност при деца с наднормено тегло. 19 Родители и болногледачи присъстваха на образователни сесии за съпътстващите заболявания на затлъстяването и децата участваха в програма за упражнения. Сесиите за упражнения включват сърдечно-съдови тренировъчни дейности като dodgeball, волейбол, скачане на въже и бягане. 19 Това беше последвано от образователни сесии, насочени към семейството, както за деца, така и за болногледачи. При всички деца, завършили програмата, са наблюдавани статистически значими подобрения в ИТМ, систолично кръвно налягане, холестерол и триглицериди, нива на глюкоза след хранене и лептин. 19.

Проучването CASPIAN открива връзка между физическата активност и метаболитния синдром при деца, която не зависи от ИТМ и възрастта. 1 Изследователите използваха въпросници за събиране на данни относно нивото на физическа активност на децата. 1 Нивото на физическа активност беше оценено и категоризирано, а измерванията за метаболитен синдром бяха базирани на критериите, определени от ATP III. 1

В допълнение към предоставянето на съвети за здравословно хранене и физически упражнения, фармацевтите могат да помогнат на деца и юноши, които трябва да отслабнат, като ги обезкуражи да прекарват дълги периоди от време пред телевизора, подкрепят програми за физическо възпитание в училищата и помагат за създаването на безопасни квартали които насърчават физическата активност.

Различни власти предложиха насоки за здравословни хранителни навици. Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ препоръчва на децата и юношите да консумират поне пет плода и зеленчука на ден и че не повече от 30% от общите калории на ден идват от хранителни мазнини. Тази програма насърчава увеличената консумация на пълнозърнести храни и съветва да се избягват сладкиши, газирани напитки и други празни калории. 5

„Диетата със стопове“, създадена от Епщайн и Скуайърс, разделя храните на три категории: зелени (храни, които могат да се ядат по всяко време), жълти (храни, които се ядат в граници) и червени (храни, които трябва да се избягват). 5 AAP използва малко по-различен подход, насочвайки родителите и семействата да променят начина на живот, като ги учи на стратегии за насърчаване и поддържане на здравословни хранителни навици и физическа активност. 20 Докато по-голямата част от пациентите трябва да бъдат насочени към диетолог, когато правят драстични промени в диетата си, фармацевтите трябва да имат основни познания за здравословните хранителни навици, за да ориентират по-добре своите пациенти.

Хранителна намеса: Зърната, фибрите и фитоестрогените са основните хранителни вещества, които имат благоприятен ефект върху инсулиновата чувствителност. 8 Фармацевтите и диетолозите трябва да насърчават пациентите да консумират редовно храни като соя, ленено семе, пълнозърнести зърнени храни, плодове и зеленчуци, които съдържат високи нива на тези хранителни вещества.

Фармакологична интервенция: Медикаментозната терапия с инсулинови сенсибилизатори, включително метформин и тиазолидиндиони (TZD), показва положителни ефекти. Неотдавнашен системен преглед показа, че индивидуално пригодени интервенции за начина на живот, когато се комбинират с метформин, показват намаляване на инсулина на гладно и ИТМ при деца и юноши с инсулинова резистентност. 21 TZD са полезни инсулинови сенсибилизатори, които подобряват усвояването на глюкоза чрез активирането им на пероксизомен пролифератор-активиран рецепторен гама. 13 Основният ефект на TZDs е върху мастната тъкан, където те благоприятно променят производството на възпалителни молекули, които допринасят за многото компоненти на метаболитния синдром. 4

В допълнение към горното, някои пациенти могат да се нуждаят от медикаментозна терапия за хипертония и/или хиперхолестеролемия, тъй като в момента всеки компонент на синдрома се третира отделно. 4

Заключение

Тъй като голям процент от младежите с метаболитен синдром вероятно ще развият диабет тип 2 и сърдечно-съдови нарушения по-късно в живота, важно е доставчиците на здравни услуги да разработят и тестват стратегии за първична превенция за управление на метаболитния синдром в детска възраст. 3 Чрез изграждане на близки взаимоотношения със своите пациенти и отваряне на комуникация, фармацевтите могат да помогнат да се идентифицират кандидатите за диагноза, да осигурят подкрепа за пациентите и техните семейства при извършване на промени в начина на живот и да съветват пациентите за правилното използване на техните лекарства.