1 Акушерско отделение, Колеж по медицински сестри, Медицински университет Hawler, област Кюрдистан, Ирак
2 Катедра по акушерство и репродуктивно здраве, Университет Тарбиат Модарес, Техеран, Ислямска република Иран

Проблем: Гестационният захарен диабет е свързан с разстройството в калциевата хомеостаза.

Предистория: Що се отнася до този факт, коя промяна на концентрацията на калций може да бъде свързана с метаболизма на глюкозата по редица пътища, настоящото проучване е предназначено да оцени състоянието на калций при майката през първата половина на бременността по отношение на гестационния захарен диабет.

Хипотеза: Има връзка между добавките с калций, приема на калций в храната и съотношението калций креатинин в урината и гестационния диабет.

Материали и методи: Проведено е проспективно надлъжно проучване върху 1033 здрави едноплодни жени, които раждат. Оценката на хранителния прием на калций и съотношението на калций креатинин в урината на майката се извършва в 14-24 гестационна седмица. През 24-28 гестационна седмица беше направен тест за предизвикателство за глюкоза (GCT) за скрининг на GDM, след което всички пациенти с анормален GCT бяха подложени на 3-h 100-g перорална глюкоза (OGTT) за диагностика на GDM.

Констатации: Гестационният диабет се наблюдава при 72 (6,96%) от 1033 жени в проучването. Има статистическа връзка между съотношението на калций креатинин в урината в ранна бременност и добавките на калций с гестационен диабет, средно (SD), 0,29 (0,78) спрямо 0,06 (0,25) µg/dl, P стойност на заключението: Резултатите от това проучване показват, че ниското съотношение на калциев креатинин в урината и неизползването на калциева добавка в началото на бременността са свързани с гестационен захарен диабет.

Съотношение калциев креатинин в урината, Хранителен прием, Калциеви добавки, Гестационен диабет

Гестационният захарен диабет (GDM) се дефинира като всякаква степен на непоносимост към глюкоза с начало или първо разпознаване по време на бременност. Разпространението може да варира от 1 до 14% от всички бременности в зависимост от изследваната популация и използваните диагностични тестове [1].

Най-честият резултат от GDM е макрозомията, която се увеличава при няколко неблагоприятни изхода по време на раждането, като дистоция на рамото, разкъсвания на перинеума, загуба на кръв и увеличено раждане чрез цезарово сечение. GDM също увеличава риска от нарушения на метаболизма на глюкозата и диабет тип 2 в по-късен живот на майката и новороденото [2].

GDM е форма на DM тип 2, при която намалява секрецията на инсулин от панкреаса в отговор на хранене. През втората половина на бременността, нивата на глюкоза и инсулиновата резистентност се повишават отчасти в резултат на диабетогенните хормони [3]. Инсулиновата секреция е зависим от калций процес [4]; поради това промените в калциевия поток могат да имат неблагоприятни ефекти върху клетъчната секреторна функция. Калцият е от съществено значение за инсулино-медиираните вътреклетъчни процеси в тъкани, реагиращи на инсулин, като скелетна мускулатура и мастна тъкан [5-7], с много тесен диапазон на вътреклетъчен цитозолен калций [Ca 2+] i, необходим за оптимални медиирани от инсулина функции [ 8]. Промените в [Ca 2+] i в първичните инсулинови таргетни тъкани могат да допринесат за периферна инсулинова резистентност чрез нарушена инсулинова сигнална трансдукция, водеща до намалена активност на глюкозен транспортер-4 [7].

GDM е свързан с разстройството в калциевата хомеостаза и намаленото окислително фосфорилиране на скелетните мускули [9]. По време на бременност се повишава нуждата от калций; следователно недостатъчният хранителен статус може да увеличи риска от GDM. Добавките с калций могат да повлияят на метаболитните профили и оксидативния стрес чрез въздействието им върху регулирането на клетъчния цикъл, активирането на антиоксидантните ензими и потискането на паратиреоидния хормон (PTH) [8]. При възрастни с риск от диабет тип 2, краткосрочните добавки с холекалциферол подобряват β клетъчната функция и имат незначителен ефект върху затихването на повишаването на Hb A1C [10].

Надлъжните наблюдателни проучвания показват, че приемът на калций е противоположно свързан с инцидентния диабет тип 2 [11,12]. Asemi et al. оценяват ефекта от добавките на калций и витамин D върху GDM в рандомизирано, плацебо контролирано проучване и те наблюдават добавките на калций и витамин D при жени с GDM имат благоприятни ефекти върху техния метаболитен профил [13].

Има много ограничени и противоречиви данни, които директно са изследвали връзката между калциевия статус и гестационния диабет. Настоящото проучване е предназначено да оцени връзката между добавките с калций, съотношението калций в диетата и калция креатинин в урината и гестационния диабет.


Предмети и методи


Въпросник за честотата на хранене (FFQ)

Информация за хранителните количества калций в ранна бременност е получена чрез използване на FFQ при първото пренатално посещение. Този инструмент представлява полуколичествен въпросник за честотата на храните, който е адаптиран от Malekshah [14] за просто наблюдение на редовна диета за напр. последния месец; въпросник „ad hoc“, разработен от експерт диетолог, включва списък с храни, които се консумират най-често в Техеран, Иран. Посочени са често консумирани части от всеки артикул. Снимките бяха използвани за сравняване на различни части от всеки елемент. Пациентите бяха помолени да посочат колко често на ден и колко дни в седмицата консумират всяка конкретна храна през последния месец. Събрани са и данни за методите на готвене. Списъкът с храни, попълнен от експерт и обучен интервюиращ, беше въведен в софтуерна програма (компютъризирана система за диетичен анализ Nutritionist IV, N4 Software).

Някои от участниците са приемали калций (500 mg без витамин D или като мултивитамини), както е поръчано от лекарите, поради недостатъчен хранителен статус на бременните жени като цяло в Иран и предотвратяване на прееклампсия при жени с висок риск. Изследователите не са се намесвали в добавките с калций сред изследваната проба с цел насърчаване или инхибиране.


Анализи на калций и креатинин в урината (измервания на данни)

Хранителните данни в софтуера N4 бяха прехвърлени към софтуера SPSS версия 11.5 за Windows (SPSS, Inc., Чикаго, Илинойс). Резултатите бяха представени като средни (SD). Сравненията между групите бяха извършени с помощта на тестове на Ман-Уитни, хи-квадрат и множество логистични регресионни тестове.

Етично одобрение за това проучване е получено от Комитета по етика на университета Tarbiat Modares, който потвърждава своите етични съображения по време на процеса на проучване. Целта на проучването беше обяснена на всички участници и след това беше взето информираното писмено съгласие от тях.

Средната стойност (SD) на майчината възраст е 26,78 (4,4) години, а 566 (54,8%) от пациентите с нормален ИТМ. Общо 361 пациенти (34,94) са претърпели 3-часов 100-грама OGTT. От тези 361 пациенти е установено, че 72 имат GDM според критериите на Карпентър и Кустан [2]. Установено е, че общата честота на GDM е 6,96%. Демографските и репродуктивни характеристики на участниците са показани в таблица 1. Средната стойност на кръвната захар на гладно е била значително по-висока при жените с гестационен диабет (93,8 ± 14,8) в сравнение с нормалните жени (83,9 ± 9,1).


Маса 1: Демографско сравнение на жени с гестационен захарен диабет и група без гестационен захарен диабет (n = 1033). Вижте таблица 1

Въз основа на въпросника, попълнен при първото пренатално посещение, средната стойност (SD) на дневния прием на калций от храната за всички участници е 1004,06 (542,78) µg/dl. Съотношението на калциевия креатинин в урината на майката и дневният прием на калций в диетата в групата с диабет и нормалните жени са показани в Таблица 2.


Таблица 2: Сравнение на съотношението калциев креатинин в урината, добавките на калций и приема на калций в храната между групата с гестационен захарен диабет и група без гестационен захарен диабет. Вижте таблица 2

Съществува значителна неблагоприятна връзка между съотношението калциев креатинин в урината и GDM. Що се отнася до препоръчителната хранителна добавка (RDA), дневният хранителен прием на калций за бременни жени е 1000 mg [20]. Според RDA в настоящото проучване 623 (60,3%) от всички репродуктивни жени имат недостатъчен хранителен прием на калций, 582 (60,56%) от нормалната група и 4 (5,55%) от групата на GDM. В това отношение няма статистически разлики между групите. Таблица 2 показва, че майчината консумация на калциева добавка (500 mg калций) е свързана значително с GDM. Резултатите обаче останаха непроменени след използване на регресионния модел за коригиране на потенциални рискови фактори и фонови характеристики като възраст, ИТМ преди бременността, образователно ниво, брой бременности, пасивно пушене, анамнеза за гестационен диабет, анамнеза за семеен диабет, урина съотношение на калциев креатинин, хранителен прием на консумация на калций на калциева добавка и недостиг на хранителен калций (Таблица 3).


Таблица 3: Променливи, свързани с гестационен диабет при множествен логистичен регресионен анализ. Вижте таблица 3

Фигура 1 показва ROC кривата на различни гранични стойности на съотношението на калциевия креатинин в урината при майката за 14-24 гестационна седмица, за да се предскаже гестационен диабет. Оптималната гранична стойност за прогнозиране на GDM е 0,021µg/dl (Фигура 1). При тази гранична стойност чувствителността, специфичността, положителната прогнозна стойност и отрицателната прогнозна стойност на съотношението калциев креатинин в урината са съответно 72, 12, 15,9 и 94,1%.

калций

.
Фигура 1: Кривата на характеристиката приемник-оператор (ROC) на различни гранични точки на съотношението на калциевия креатинин в урината при майката за 14-24 гестационна седмица за прогнозиране на гестационен диабет. Вижте фигура 1

В нашето проучване изчисленото разпространение на GDM сред типичната популация е 6,96% (72 от 1033 детородни жени), което е подобно на други проучвания в Иран и други средиземноморски детородни жени [21].

Също така изследвахме възможната връзка между хранителния прием на калций, добавките с калций и съотношението на калциевия креатинин в урината при майката през 14-24 гестационна седмица и риска от гестационен захарен диабет. Освен значително по-ниското съотношение на калциев креатинин в урината на майката и по-малкото потребление на калциева добавка в гестационната диабетна група, не може да се забележи значителна разлика в случай на други изследвани фактори между нормалните и GDM групите. Тази асоциация е независима от установените рискови фактори за GDM, като например възрастта на майката; тютюнопушене, образование и ИТМ преди бременността; гравитация; и история на гестационен и семеен диабет.

Основните открития, направени в настоящото проучване, са откриването на значителни корелации между съотношението калций креатинин в урината и добавките на калций с гестационен захарен диабет при голяма здрава популация.

Инсулиновата секреция е зависим от калций биологичен процес [22] и повишаването на калция е необходимо както за първата, така и за втората фаза на инсулиновата секреция [23]. Инсулиновата резистентност възниква главно от нечувствителността на черния дроб, мускулите и/или мастната тъкан към инсулин [24]. Мускулите са едно от основните места, отговорни за инсулиновата резистентност. Калцият играе критична роля в мускулните контракции и в усвояването на глюкоза, след като инсулинът свързва мускулните клетки. Освен това калцият влияе върху афинитета на инсулиновия рецептор и чувствителността към инсулин [25], докато калцият и глюкагонът влияят върху чернодробната плазмена мембрана [Ca 2+] помпа, за която се смята, че екструдира цитозолния калций на клетката [25].

Регулирането на кръвната глюкоза и инсулина включва много хормонални и физиологични фактори. Следователно, когато се опитвате да разкриете истински връзки между нивото на калций и всяка интересуваща променлива, е от решаващо значение да се изключат възможните объркващи фактори. Решихме това, като използвахме регресионен модел за анализ на данните и наблюдавахме значителни обратни корелации на дажбата на калций в креатинина в урината и добавянето на калций с GDM.

В рандомизирано плацебо-контролирано проучване, проведено в Kashan, Иран открива, че добавките с калций и витамин D при жени с GDM имат благоприятни ефекти върху техния метаболитен профил [13]. В голямата кохорта от жени на средна възраст, установено, че приемът на калций е обратно свързан с развитието на диабет тип 2, а приемът от добавки, а не от диета, са значително свързани с по-нисък риск от диабет тип 2 [12].

Роб и сътр. [26] в проспективно кохортно проучване, включващо 41 186 участници в изследването за здравето на черните жени без анамнеза за диабет, попълнили валидирани въпросници за честотата на храната, установи, че по-високият прием на калций не е свързан независимо с риск от диабет тип 2.

Грешката при измерването при оценката на приема на храна е неизбежна. Използвахме само диетичен прием, оценен на изходно ниво, което може да е допринесло за неточни резултати поради диетични промени по време на проследяването. Необходими са по-нататъшни проучвания на приема на калций и млечни продукти във връзка с гестационен захарен диабет, за да се установи дали ефектите са независими от други диетични фактори и фактори на начина на живот.

Въпреки това, подобно на нашето основаване, в проучването, което анализира калциевите сигнализиращи протеини в скелетните мускули при жени с гестационен диабет, GDM се свързва с намалено окислително фосфорилиране на скелетните мускули и нарушена хомеостаза на калция [9]. В проучването с напречно сечение, серумният йонизиран калций при 46 пациенти, лекувани с инсулин, е под 44 здрави контролни: средно 1,16 (SD 0,04) срещу 1,21 (SD 0,03) mmol/L [27].

Guang et al. в своето проучване върху 1182 здрави субекти от провинция Нюфаундленд и Лабрадор, Канада, установи, че промяната на серумната калциева хомеостаза е в значителна степен свързана с аномалията на нивото на глюкозата, инсулиновата резистентност и -клетъчната функция [28].

Трябва да се споменат ограниченията на настоящото проучване. При всяко проучване за асоциация, резултатите от настоящото проучване изискват потвърждение в други кохорти и популации. Освен това, поради дизайна и големия обем на настоящото проучване, ние използвахме измервания на съотношението калциев креатинин на гладно само в един образец като индикация за състоянието на калций в тялото вместо измерване на серумния калций, което е по-точно от съотношението калциев креатинин на гладно.

Резултатите от това проучване обаче показват, че добавянето на калций по време на бременност е намалило развитието на GDM. Друг резултат, който е много значителен за прогнозиране на GDM, е съотношението на по-малко калциев креатинин при жени с GDM в сравнение с нормалните жени, преди 24 гестационна седмица.

Изследването е финансово подкрепено от университета Tarbiat Modares. Авторите биха искали да благодарят на всички участници за искреното сътрудничество в проучването.