Брайън Д. Модена

отдел по алергия, астма и имунология, клиника Скрипс, Сан Диего, Калифорния

може

b Катедра по молекулярна и експериментална медицина, Изследователски институт Scripps, La Jolla, Калифорния

Андрю А. Уайт

отдел по алергия, астма и имунология, клиника Скрипс, Сан Диего, Калифорния

Хората с респираторно заболяване, изострено от аспирин (AERD), какъвто е случаят с повечето имуно-медиирани заболявания, често питат доставчиците на грижи дали промените в диетата или добавянето на добавки могат да подобрят състоянието им. AERD, състояние без лечение и често трудно за лечение, кара пациентите да изследват този проблем сами, често експериментирайки с различни диети, добавки и витамини.

Въпреки че ефектът от диетата върху астмата е изследван многократно, резултатите са противоречиви, вероятно отчасти поради предизвикателствата при извършването на такива изследвания. Не е известно дали да се очаква промените в диетата да повлияят на белодробната функция, степента на обостряне или качеството на живот, оставяйки изследователите несигурни относно това какви дихателни резултати трябва да се измерват. Заслепяващите диетични промени за продължителен период биха били трудни. Разделянето на хранителните влияния от други косвени ефекти от диетичните промени, като загуба на тегло, усложнява интерпретацията на всяко проучване.

Въпреки тези проблеми, диетичната стратегия за лечение на AERD, която предлага шанс за просто, икономически евтино решение без риск от странични ефекти на лекарството, изисква по-нататъшно проучване. В този брой на JACI: На практика, Schneider et al 1 предоставят нови доказателства, че връх в диетичния баланс от провъзпалителна омега-6 до противовъзпалителна омега-3 може да намали възпалението при AERD. Авторите са избрали да изследват AERD, който обикновено се проявява в зряла възраст без силна връзка с друго атопично заболяване. Известно е, че AERD има възпаление тип 2 както в горните, така и в долните дихателни пътища; по този начин, хомогенната и възпалителна природа на AERD предполага, че тя би могла да бъде по-полезна за такова лечение. Изследване на контрола на популацията AERD за присъщи разлики между астматичните популации, като тип 2 висок, тип 2 нисък и други субфенотипове, които потенциално могат да реагират по различен начин на диетична интервенция. В нова методология авторите използват липидомиката, за да проверят придържането и по-важното, за да покажат, че индуцираните от диетата промени в липидния метаболизъм ще имат терапевтична полза.

Проучванията за диетична интервенция при астма се разделят на 2 общи категории: широки диетични промени, като „средиземноморската диета“, които могат да имат няколко полезни ефекта, които не са задължително ограничени до астма, и целенасочен диетичен подход, при който се изолират ограничен брой хранителни компоненти и изследван, често с цел модулация на възпалителния път.

Систематичен анализ на проучвания, използващи средиземноморска диета за лечение на детска астма, заключава, че спазването на средиземноморската диета и симптомите на астма имат обратна връзка. 2 В пилотно проучване на DASH (Диетични подходи за спиране на хипер-напрежението), диета, богата на зеленчуци, плодове и нискомаслени млечни храни с умерено количество пълнозърнести храни, риба, птици и ядки, доведе до подобряване на качеството на живота сред неконтролирани астматици. 3 Тъй като е доказано, че загубата на тегло плюс упражненията водят до подобна полза за качеството на живота при затлъстелите астматици, 4 трябва да се вземе предвид вероятността опитът да се „оздравее“ може да има оздравителен ефект върху астмата.

При целенасочен диетичен подход добавянето на омега-3 мастни киселини е показано в няколко проучвания, за да инхибира физическото натоварване или бронхоспазъм, предизвикан от доброволна хипервентилация с евкапник. 5-7 За разлика от тях и по-наскоро, Brannan et al 8 показват, че добавките с рибено масло нямат ефект върху бронхиалната хиперреактивност към манитол и не променят маркерите за възпаление от тип 2 като броя на еозинофилите в храчките и измерванията на медиатора на мастните клетки в урината. Съществуват подобни противоречиви доклади за добавките с витамин С, витамин А и витамин Е и усложняват препоръките, че тези добавки могат да подобрят астмата. Диетичните разлики, дозовите ефекти и хетерогенността на астмата вероятно влияят на противоречиви констатации, тъй като животинските модели постоянно предполагат, че диетичните промени имат значение.

И все пак през последното десетилетие пейзажът на астмата се промени. Разбирането на астмата като хетерогенен синдром, направен от различни възпалителни фенотипове, стана задължително при прилагането на нови терапии. И няма причина това да не е вярно при промяна на диетата. Може би трябва да се приложи специфично диетично лечение към отчетлив възпалителен астматичен модел.

Като специфичен ендотип на астма, AERD може да се възползва от целенасочен диетичен подход. Първите подобни проучвания при AERD, извършени от Sommer et al, 9,10, оценяват диета с ниско съдържание на салицилат при AERD, като се предполага, че диетата с високо съдържание на салицилат може да намали експресията на COX2 и пациентите вероятно са по-склонни да реагират на диетични салицилати. Това е слабо предположение без никакви доказателства, че салицилатите като цяло или диетичните салицилати могат да причинят остро или хронично влошаване при AERD. Тези проучвания показват подобрение както на субективни, така и на обективни (ендоскопски резултат на Лунд-Кенеди) мерки, но при дизайн на проучване, при който ослепяването е невъзможно за пациента, резултатите трябва да се тълкуват внимателно. Авторите не съобщават за никакви биохимични мерки за оценка на имуномодулиращия ефект на диета с ниско съдържание на салицилат. 9,10 Въпреки че и двете проучвания са положителни, диетичните препоръки не могат да бъдат направени без потвърждаващи проучвания или механистично разбиране за това как тези интервенции могат да бъдат ефективни.

Schneider et al 1 измислят диетична стратегия, уникална за AERD. Въпреки че предишните диетични проучвания включваха добавки с омега-3, това е първото, което „гладува“ пътя на възпалителния липиден медиатор чрез едновременно намаляване на приема на омега-6. Намаляването на омега-6, докато увеличаването на омега-3 води до намаляване на предшествениците на арахидонова киселина и едновременно увеличение на ейкозапентаеновата киселина (EPA) и докозахексаеновата киселина (DHA), образувани по пътя на омега-3. Предшествениците на EPA и DHA образуват противовъзпалителните резолвини, протеини и марезини, които модулират простагландин, тромбоксани и левкотриени. За разлика от тях, съвременната западна диета, с повишено съотношение омега-6 към омега-3, оставя клетъчните мембрани с дефицит на EPA и DHA, измествайки баланса от по-малко възпалителните 5 серия левкотриени (LTB5 и PGE3) към по-мощните 4 серия (LTC4, LTD4, LTE4). При заболяване, което по своята същност е изкривено към възпалително производство на липиден медиатор, може да са необходими значителни промени в съотношението омега-6: омега-3 за постигане на клинична полза.

Диетата в това проучване беше ефективна за постигане на промени в липидния медиатор в урината, както се очаква от тяхната хипотеза. Наблюдавани са ранни симптоматични и обективни подобрения в мерките за заболяване. Въпреки че е потенциално трудно да се придържа като дългосрочна стратегия за лечение, това пилотно проучване демонстрира ясна механистична основа за бъдещи диетични подходи към лечението на AERD.

Schneider et al 1 разглеждат финансовите разходи за препоръките им за диета като възможно ограничение. Това трябва да се балансира със знанието, че повечето пациенти с AERD са на множество лекарства за контрол на заболяването на дихателните пътища, обикновено като се използва комбинация от контролер на астмата, десенсибилизация на аспирин, антилейкотриеново лекарство, назални кортикостероиди и носни изплаквания. Някои пациенти продължават да се нуждаят от повтаряща се синусова операция и биологична терапия. В сравнение с тях, разходите за целенасочена диета, макар и скъпи, ще продължат да бледнеят в сравнение с разходите за пациента и трети страни платци.

Резултатът от това проучване отваря вратата към няколко важни последващи въпроса. Възможно ли е неспособността да се покаже полза от други опити за добавки с омега-3 при астма, защото е пренебрегната изчерпването на омега-6? Второ, въпреки че диетата от настоящото проучване може да не е осъществима за продължителна употреба, може ли една по-малко агресивна диетична стратегия да бъде еднакво ефективна и да подобри придържането? Третият въпрос е дали диетичната интервенция в комбинация с 5-липоксигеназен инхибитор може да увеличи и постигне превъзходен клиничен ефект. Това успешно пилотно проучване проправя пътя за по-големи добре проектирани опити с намерението да предостави конкретни препоръки за диетата. Това проучване също трябва да ни накара да преосмислим оценката си за успехите и неуспехите на диетичните интервенционни проучвания при астма.

Бележки под линия

Не е получено финансиране за тази работа.

Конфликт на интереси: Б. Д. Модена не декларира съответни конфликти на интереси. А. А. Уайт е в бюрото за говорители на AstraZeneca.