от Джордж Л. Блекбърн, д-р, д-р; Д-р Исак Грийнбърг; Ан Макнамара, RN; Даниел Рукс, д-р, FACSM; Шанън Фишер, Масачузетс; и Кристина Дей, RD, LD

мултидисциплинарният

Въведение
Затлъстяването се превърна в един от най-тежките здравословни проблеми в съвременната епоха. Мултидисциплинарните грижи, насочени към малки стъпки и практични подходи за промяна на начина на живот, могат да бъдат ефективно средство за лечение на много пациенти, които трудно отслабват. Всеки член на екипа - лекари, диетолози, специалисти по физически упражнения, поведенчески терапевти и медицински сестри - носи уникален набор от умения, които да отговорят на нуждите на пациентите. Лекарите например се занимават с медицински проблеми, които могат да повлияят на загубата на тегло и помагат на пациентите да се чувстват комфортно в медицински условия, докато диетолозите помагат на пациентите постепенно да се научат да ядат по-малко и да включват по-здравословни храни в диетата си. Специалистите по упражнения преподават практически начини за интегриране на физическата активност в ежедневния живот; поведенческите терапевти помагат на пациентите да се подготвят психически за процеса на промяна на начина на живот и да се справят с бариерите пред промяната; и накрая, медицинските сестри, както и при лекарите, могат да помогнат на пациентите да се чувстват комфортно в медицинска обстановка и да подпомогнат управлението на медицински усложнения, които могат да повлияят на способността им да отслабват.

Затлъстяването е хронично заболяване и доставчиците на здравни услуги трябва да бъдат подготвени да лекуват пациенти в продължение на много години. Използването на лични подходи, телефони и интернет подходи за комуникация може да насърчи продължаващото придържане към промените в начина на живот. С помощта на всеки член на мултидисциплинарен екип и постоянен ангажимент от страна на пациентите, малките, практични стъпки и цели могат да доведат до дълготрайна, здравословна загуба на тегло.

Заден план
Ефективните стратегии за лечение на наднорменото тегло и затлъстяването са неуловими. С течение на годините стана очевидно, че драстичните цели за отслабване и тесните подходи за лечение на затлъстяването рядко са ефективни и че по-широка, мултидисциплинарна стратегия, основана на малки, практически промени в начина на живот, е по-постижима за пациентите и води до по-дълготрайни резултати .1,2 Тази статия разглежда някои от малките стъпки, свързани с парадигмата на мултидисциплинарното лечение през очите на всеки член на екипа: лекарят, регистрираният диетолог, специалистът по упражнения, поведенческият терапевт и медицинската сестра.

Ранните етапи на най-ефективните интервенции включват седмичен контакт от човек в продължение на повече от шест месеца, който може да се осъществи с комбинации от индивидуални и групови сесии за лечение, водени от членове на мултидисциплинарния екип.3, 4 Поддържане на загуба на тегло през този период изисква непрекъснат ангажимент не само от пациента, но и от специалистите, и както при всяко друго хронично заболяване, затлъстяването изисква по-нататъшно дългосрочно лечение. Известно е, че месечните телефонни или лични контакти са най-ефективни за предотвратяване на възстановяването на теглото, 4 въпреки че интернет е бил използван и може да осигури удобна алтернатива или допълнение към подкрепата за отслабване - особено когато пациентът става все по-самодостатъчен. Данните обаче не са ясни дали е толкова ефективен, колкото личните сесии

Лекарят: Разглеждане на въпроса за отслабването
Лекарят често се разглежда като най-добрият източник на здравна информация за пациент5, а съветите на такъв доставчик на здравни услуги могат значително да повишат мотивацията на пациента.5,6 Независимо от това, по-голямата част от възрастните със затлъстяване съобщават, че техният медицински специалист не ги съветва да отслабнете.

Твърде често по време на рутинни медицински посещения темите за теглото, храненето и физическата активност се пренебрегват от лекаря или се възпитават само като последваща мисъл, която може да повлияе на нивото на възприемана важност, която пациентът отдава на тези теми. Предвид високите лични и икономически разходи за затлъстяването и съпътстващите го състояния, свързани с теглото инструкции и съвети трябва да бъдат обсъдени в началото на посещението на прост, нетехнически език.

Много лекари не знаят как да подхождат към темата. Поискането на разрешение за обсъждане на теглото и отслабването е лесен начин за изграждане на връзка между пациентите и разглеждане на тази традиционно чувствителна тема. След като обектът е разгърнат, лекарят може да използва центрирана към пациента комуникация, за да научи как пациентите се чувстват и какво знаят. Това отваря вратата за дискусии относно мотивацията и предоставя на лекаря възможност да оцени здравната грамотност, проблем, общ за медицинското обслужване.

Подобни дискусии отнемат много по-малко време от очакваното; ако са без прекъсване, пациентите обикновено говорят за себе си в продължение на приблизително две минути.8 Като цяло, просто, триминутно интервю за начин на живот9 може да даде на лекарите представа дали хранителните модели на пациентите са разумни, дали са заинтересовани от отслабването и какви са техните могат да бъдат емоционални и физически пречки.

Лекарят често се разглежда като линчпин на мултидисциплинарен екип и обикновено е първият член след медицинската сестра, който обсъжда въпроси с теглото и начина на живот с пациентите. Използвайки фокусирани върху пациента комуникационни стратегии и подчертавайки значението на храненето и свързаните със затлъстяването фактори на начин на живот, лекарят може да насърчи пациентите да се придържат към медицинските съвети и да разглеждат затлъстяването като значителна, но лечима опасност за здравето.

Регистрираният диетолог: Полагане на основата за диетични промени
При мултидисциплинарен подход към лечението на затлъстяването основната роля на регистрирания диетолог (РД) е да насочи пациента към прости, ефективни стратегии за подобряване на качеството на диетата им и намаляване на общия енергиен прием. Объркването относно храната и диетата е широко разпространено, но има няколко прости стратегии, които пациентите могат да използват, за да намалят енергийния прием, без да предизвикват чувство на глад, отколкото може да доведе до преяждане.

Яде по-малко. През последните 30 години средният дневен енергиен прием на американците се е увеличил от 2450 ккал на 2618 ккал за мъжете и от 1542 ккал на 1877 ккал за жените. нарастване на разпространението на затлъстяването.11 Данните показват, че колкото повече храна се сервира, толкова повече хора ядат.12

Когато консултират и обучават клиенти, специалистите по храни и хранене трябва да имат предвид, че размерът на порциите храни, продавани на пазара, може да окаже значително влияние върху размера на порциите, които хората считат за типични и подходящи за консумация по време на едно хранене. 13 РД могат да помогнат на пациентите яжте по-малко, като ги научите да оставят малко храна след всяко хранене - реалистична и постижима цел.

Хранене по-добре. Ефективното обучение за отслабване трябва да включва стратегии не само да ядете по-малко, но и да се храните по-добре. По-ниските мазнини, пълнозърнести храни (т.е. плодове, зеленчуци, бобови растения и пълнозърнести храни) могат да помогнат на пациентите да намалят общия прием и да увеличат общата консумация на хранителни вещества. Пресните продукти са особено богати на вода, като добавят тегло и обем, за да увеличат ситостта, без да добавят енергия

Доказателствата показват, че субектите в група с намалено съдържание на мазнини и с увеличени плодове и зеленчуци са загубили с 33 процента повече тегло за шест месеца, отколкото тези, които само са намалили приема на мазнини.21 Това е в съответствие с Ledikwe и сътр., Които показват, че нискоенергийната плътната диета се свързва не само с намален прием на калории и повишена консумация на храна, но и с по-високо качество на диетата, отколкото диетата с висока енергийна плътност.

Специалистът по упражнения: Интегриране на физическата активност в здравословен начин на живот
Физическата активност е важен аспект на всяко лечение за отслабване; комбинацията от диета и упражнения е най-ефективният поведенчески подход към лечението на затлъстяването, по-добър, отколкото самостоятелно. 16 Въпреки значителните физически и психически ползи, свързани с редовната физическа активност, много от най-нуждаещите се (т.е. наднорменото тегло и затлъстяването) възприемайте го като обезсърчаващо. 17, 18 Затова е изключително важно специалистът да изясни дефинициите за физическа активност и упражнения. Физическата активност включва всяко движение, включващо свиване на мускулите и изразходване на енергия, а упражненията са вид физическа активност

Термогенезата за активност без упражнения (NEAT) или обща активност в начина на живот е неразделна част от всеки опит за отслабване; това може да доведе до разлика до 2000 ккал на ден при активни лица в сравнение със заседнали хора.19 Пациентите могат да бъдат насърчавани да стоят, докато използват телефона, да гладят, докато гледат телевизия, да изпълняват поръчки пеша, да вземат стълби вместо асансьори, да ходят пеша надолу по коридора, а не по имейл на колега и т.н. - възможностите са безкрайни. Освен това проучванията показват, че активността в начина на живот може да бъде толкова ефективна, колкото по-структурираната програма за понижаване на кръвното налягане и процента телесни мазнини.20 Що се отнася до NEAT, всяка стъпка има значение.

За разлика от NEAT, което се случва в резултат на основния начин на живот, упражненията са предназначени да подобрят един или няколко фитнес параметри: кардиореспираторна фитнес, мускулна сила или баланс и гъвкавост. Ходенето е едно от най-често срещаните и удобни упражнения. Стъпки могат да се натрупват през целия ден, докато хората ходят в изпълнение на задачи (NEAT) и в целенасочени, планирани упражнения. Освен това, въпреки че много хора често приемат, че физическата активност, особено планираното упражнение, трябва да се извършва на единични пристъпи, няколко проучвания показват, че два или повече периодични пристъпи на упражнения през целия ден водят до ползи за здравето, еквивалентни на единични, по-дълги периоди на упражнения., 22 Три 10-минутни пешеходни сесии може да изглеждат много по-постижими от една 30-минутна сесия.

Специалистът по упражнения трябва да насочва пациентите към малки, постижими цели, като например добавяне на една минута към 10-минутна разходка, изкачване на едно допълнително стълбище по пътя за работа или добавяне на 100 стъпки наведнъж към общия ден. Крачкомерите са един от най-полезните инструменти, тъй като хората увеличават физическата си активност. Чрез увеличаване на физическата активност на малки стъпки с течение на времето, пациентите са в състояние да постигнат по-дългосрочни цели от 10 000 ежедневни стъпки или 175 минути движение/ден - без чувство на неудовлетвореност или чувство за провал. Ключовият момент е, че пациентите трябва да бъдат насърчавани да увеличават физическата си активност през целия ден по какъвто и да е начин, като използват разнообразни промени в начина на живот и планирани упражнения.

Поведенческият терапевт: психическа подготовка на пациента
Неспазване на диета и модификации на упражненията може да възникне, когато пациентът не е психически подготвен за дългосрочни интервенции. Много хора, участващи за първи път в програма за отслабване, са нервни и се страхуват, което може да насърчи съпротивата към промяна. Поведенческата терапия осигурява психическата подготовка и структура, които могат да помогнат на пациентите да се справят с препятствията и да идентифицират и постигнат целите си. 23, 24

Мотивационното интервю (MI), насочен, насочен към клиентите стил на консултиране, разработен от Милър и Ролник, препоръчва болногледачите да се търкалят със съпротива.25 Например, изявленията, демонстриращи съпротива срещу промяна, не трябва да бъдат оспорвани от клинициста, а по-скоро използвани като импулс допълнително изследвайте възгледите на пациента.26 Използвайки тази стратегия, поведенческите терапевти могат внимателно да се доближат до причините за съпротивата срещу необходимите промени в начина на живот (напр. предишни неуспехи, липса на време, липса на знания и неподдържаща среда) и да се обърнат директно към тях. Консултантите по поведение на МИ могат да използват тази теория, за да насочат клиентите към осъзнаване на несъответствията между текущото поведение (напр. Приспиване през нощта, заседнал начин на живот) и техните цели, като по-ниско тегло или повишено здраве.26 С напредването на лечението хората се научават да работят чрез тяхната съпротива сами и в крайна сметка идват да определят собствените си проблеми и
решения.

След като предимствата от отслабването са твърдо установени, трябва да се създадат целенасочени цели. Пациентите често определят нереалистични „целеви тежести“, като надценяват значително количеството тегло, което могат да загубят и поддържат; мнозина не знаят, че загубата на само 5 до 10% от първоначалното телесно тегло може значително да намали тежестта на свързаните със затлъстяването рискови фактори, включително хиперхолестеролемия, хипертония и диабет. 16, 27 Поведенческите терапевти могат да използват тази информация, за да помогнат на пациентите да осъзнаят ползите стоят да печелят с малка, умерена загуба на тегло, насочвайки ги към много по-постижимата цел за тегло от 5 до 10% от изходното им телесно тегло.
При насърчаването на хората да интегрират диета и физическа активност в живота си, нито една промяна не е твърде малка - всъщност една промяна може да се превърне в катализатор за успешното поддържане на цялостна промяна в начина на живот. Малките стъпки, осъществимите цели и признаването на техните собствени психически бариери за промяна са средствата, чрез които настъпва промяна.

Медицинската сестра: Привличане на пациента
Във всяка клинична грижа медицинската сестра е важна фигура в опита на пациента. В мултидисциплинарните усилия за отслабване тази роля става още по-критична. Като един от първоначалните контакти, медицинската сестра поставя началото на първите впечатления.28 Отрицателните нагласи или стигмата към наднорменото тегло или затлъстяването могат да създадат дискомфорт на пациентите и да възпрепятстват лечението.29, 30 По същия начин сестрите са в уникална позиция да подобрят пациента утешавайте и насърчавайте постоянното участие в усилията за отслабване.

Подобряването на комфорта на пациента започва с малки, прости модификации. Чакалните често са лошо оборудвани за обслужване на затлъстели лица. Това може да доведе до смущение дори преди да започне медицинската консултация. Чрез добавяне на по-големи столове, пейки и любовни седалки, размерът на пациента може лесно да се приспособи. С напредването на посещението, частно претегляне и по-големи размери рокли и медицинско оборудване, като маншети за кръвно налягане, могат да направят много реално и положително впечатление на пациент с наднормено тегло.

След като започне консултацията, е важно да инвестирате време в пациента и да вземете подробна история. Много общи състояния на затлъстяването се лекуват с лекарства, които могат да предотвратят загуба на тегло или дори да насърчат наддаването на тегло. Те включват антидепресанти, 31 тиазолидиндиони, 32 и АСЕ инхибитори.33 Освен това често пренебрегваната социална среда е важен компонент за лечение на пациент с наднормено тегло. Подробна история може да идентифицира потенциални бариери пред загубата на тегло, като негативно отношение на семейството и приятелите, липса на възможности за физическа активност в квартала или стрес на работното място.

И накрая, проучванията показват, че 89 процента от пациентите, които отиват в клиники за хирургия за отслабване, имат достъп до интернет, а 85 процента използват интернет, за да търсят подходяща бариатрична информация.34 Въпреки това, не цялата онлайн информация е точна и медицинските сестри са в добра позиция насърчавайте пациентите да обсъждат това, което откриват онлайн, и им предоставяйте здрави, базирани на медицина сайтове.

В мултидисциплинарния екип сестрата е ключовият контакт с пациента и връзката за комуникация между членовете на екипа. Той или тя е в уникална позиция да образова пациентите, да ги накара да се чувстват комфортно и приети и да получи достъп до вида информация, която ще помогне за насочване на оптимални стратегии за лечение.

Заключение
Необходими са мултидисциплинарни усилия, за да се помогне на пациентите да се справят и да преодолеят предизвикателствата на промяната в начина на живот, необходими за успех при отслабване; всички умения, донесени от лекаря, диетолога, специалиста по упражнения, психолога и медицинската сестра са от съществено значение, както и дългосрочната ангажираност и ясната, честа комуникация.

Всеки аспект от живота на пациента е от значение за усилията за отслабване. Ако клиницистът е обезпокоен, осъждащ или неудобен с темата за загуба на тегло, той или тя може да възпрепятства лечението. По същия начин загубите, постигнати по време на първоначалното лечение, трябва да се поддържат чрез постоянен контакт между пациента и доставчиците. Необходима е непрекъсната подкрепа не само за няколко месеца или година, но и за много години. 3, 4

Затлъстяването е хронично, прогресиращо и животозастрашаващо заболяване. Но въпреки всичко, което предвещава, малки, но трайни промени в начина на живот могат да доведат до значителни ползи за здравето.

Във всеки един момент приблизително 33 до 40 процента от възрастните жени и 20 до 24 процента от възрастните мъже се опитват да отслабнат.35 По-често целите им се различават от целите на медицинската общност.

Скромната загуба на тегло от 10 процента е свързана със значителни ползи за здравето, 16, 27, 36 и много пациенти са само на 200 ккал на ден, за да загубят 20 до 30 килограма през годината. За да успеят, те се нуждаят само от коригиране на 10-процентов дисбаланс между входящата и изходящата енергия. Описаните тук малки практични стъпки (виж таблица 1) могат да им помогнат да направят точно това и по този начин да предотвратят свързаната със затлъстяването заболеваемост и смъртност.

Благодарности
Подготовката на ръкописите беше подкрепена от председателя на S. Daniel Abraham по медицина на храненето в Харвардското медицинско училище, Харвардския център за здравословен начин на живот, Бостънския център за изследване на затлъстяването (BONRC) P30-DK-46200 и Център за хранителни изследвания. Авторите благодарят на Рита Бъкли за услугите, предоставени при разработването на ръкописа.

Абонирай се

Ако сте харесали тази статия, абонирайте се, за да получавате повече, точно като нея.