1 Център за периоперативна оптимизация, Катедра по хирургия, болница Herlev, Университет в Копенхаген, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev, Дания

Резюме

Тежките стадии на остър дивертикулит на дебелото черво могат да прогресират в чревни перфорации с перитонит. В такива случаи е необходимо спешно лечение и процедурата на Хартман е стандартното лечение за случаи с фекален перитонит. Перитонеалната промивка може да бъде алтернатива на резекцията при остър дивертикулит с гноен перитонит, но се очакват текущи рандомизирани проучвания за изясняване на това.

1. Въведение

Дивертикуларното заболяване е често срещано стомашно-чревно състояние. Дивертикуларното възпаление се развива в 10-25% с дивертикуларна болест, причиняваща остър дивертикулит [1] и е петото най-скъпо стомашно-чревно заболяване в Америка [2]. Острият дивертикулит протича в неусложнен стадий с локално флегмонозно възпаление на дебелото черво и сложна форма, класифицирана по класификацията на Hinchey [3].

Острият дивертикулит се лекува според тежестта. Препоръките за лечение включват консервативни подходи с наблюдение и диетични модификации, заедно с антибиотично лечение, дренаж на абсцес и хирургическа намеса. Диференцирано лечение в зависимост от стадия на заболяването е договорено в настоящите национални и международни насоки [4, 5]. Конкретният избор на лечение обаче варира и изглежда няма консенсус в този момент, особено при лечение на най-тежките случаи на остър дивертикулит с перфорация на червата, където е необходимо спешно лечение за предотвратяване на сепсис и възможна смърт.

Целяхме да оценим текущите лечения за перфориран остър дивертикулит въз основа на наличната литература, за да определим най-ефективния и защитен подход.

2. Класификация

Остър, сложен дивертикулит е разделен на четири етапа според класификацията на Hinchey, въз основа на предоперативни находки на абсцеси и чревна перфорация (Таблица 1) [3]. В най-тежките случаи перфорацията на абсцеса води до гноен перитонит (Hinchey 3) и руптура на дивертикули до фекален перитонит (Hinchey 4) (Фигура 1).

най-добрият

КТ на перфориран дивертикулит с дивертикули (тънки стрелки) и свободен коремен въздух (дебели стрелки).

3. Лечение на остър дивертикулит на дебелото черво с перфорация, Hinchey Stage 3 + 4

Перфорираният дивертикулит на дебелото черво се лекува чрез хирургическа интервенция. Стандартното лечение е процедурата на Хартман (резекция на засегнатия от дивертикула сегмент на дебелото черво, затваряне на ректалната пън и образуване на крайна колостома [6]). В изборната обстановка се предпочита лапароскопски подход, тъй като осигурява по-малко болка и по-бързо възстановяване [5]. При остри условия обаче изборът на хирургичен подход се различава значително по целия свят, където наличието на необходимата експертиза за остри лапароскопски процедури може да бъде ограничаващ фактор, особено през нощта.

3.1. Различните хирургични процедури

През годините са изследвани алтернативни хирургични методи. Преглед, обобщаващ предишни хирургични методи за остър дивертикулит, описва използването на триетапна процедура с отклоняване на първо място на колостома и зашиване на чревната перфорация, вторична резекция на дебелото черво и накрая обръщане на стома [7]. Също така са оценени резекции на дебелото черво с първична анастомоза със или без проксимална отклоняваща илеостомия и промивка на дебелото черво на масата [8]. Резултатите от клинични проучвания не бяха убедителни и повечето методи вече не се препоръчват; въпреки това ролята на първичната анастомоза за отклоняване на илеостомия, като алтернатива на процедурата на Хартман, остава неуредена [5].

3.2. Опит с перитонеален лаваж

През последните десетилетия е изследван по-консервативен подход на перитонеална промивка като алтернатива на резекцията на дебелото черво. При тази процедура гнойът се аспирира обикновено чрез лапароскопски достъп, последван от коремна промивка с нагрят физиологичен разтвор и дренаж в продължение на няколко дни след процедурата [9]. Досега не е публикувано рандомизирано контролирано клинично проучване, сравняващо перитонеална промивка с резекция на дебелото черво при лечението на перфориран дивертикулит.

Ретроспективно проучване на 38 пациенти с перфориран, гноен дивертикулит, лекувани с перитонеална промивка, беше публикувано като предварителна оценка преди началото на продължаващото рандомизирано проучване за дами [11]. Включени са пациенти между 18 и 85 години с рентгенологично проверен перфориран дивертикулит и отговарящи на условията за хирургично лечение. Перитонеалната промивка е била успешна при 31 от 38 пациенти с възпалителна разделителна способност. От 31 пациенти, управлявани успешно с промивка, трима пациенти са претърпели последваща сигмоидна резекция за повтарящи се пристъпи, съответно след шест, девет и дванадесет месеца, а един пациент е починал поради съжителстващ неоперабилен белодробен карцином. Пациентите, които не реагират на перитонеална промивка, показват тенденция към по-голяма коморбидност, по-високи предоперативни нива на CRP и по-високи резултати от индекса на Mannheim за перитонит. Авторите стигат до заключението, че перитонеалната промивка може да бъде осъществима алтернатива за избрана група пациенти с дивертикулит на Hinchey 3 и подчертават необходимостта от по-нататъшни изследвания за подбора на допустимите пациенти преди общо прилагане. Освен това те стигнаха до заключението, че използването на промивка в Hinchey 4 е опасно.

4. Текущи проучвания и предварителни резултати

Понастоящем четири текущи рандомизирани клинични проучвания изследват потенциала на перитонеална промивка в сравнение с процедурата на Хартман за остър перфориран дивертикулит [12–15]. Засега не са публикувани предварителни резултати от тези пет проучвания.

През 2013 г. американска група представи предварителни резултати за използването на лапароскопски перитонеален лаваж за усложнен дивертикулит [16]. Десет пациенти са подложени на диагностична лапароскопия след недостатъчен отговор на антибиотично лечение. При един пациент лапароскопските находки на фекален перитонит доведоха до резекция с първична анастомоза и отклоняваща илеостомия. Друга процедура е превърната в резекция на Хартман след констатации за широко разпространено интраабдоминално гнойне. На останалите осем пациенти е извършена лапароскопска перитонеална промивка, докато дренажната вода се изчисти. Интравенозните антибиотици и течности се прилагат следоперативно с преминаване към перорални антибиотици и твърда диета въз основа на клиничния статус. Впоследствие четирима пациенти бяха повторно приети с повтарящи се епизоди. Двама пациенти са подложени на вторична сигмоидна резекция, докато двама са диагностицирани с аденокарцином.

Очакват се пълни резултати от текущите проучвания и може да определи дали перитонеалната промивка може да бъде бъдещ начин за запазване на червата при гноен, перфориран остър дивертикулит.

5. Настоящи препоръки

Понастоящем не са публикувани доказателства от ниво 1 за използването на перитонеална промивка. Настоящите доказателства обаче се застъпват за перитонеална промивка като безопасна алтернатива на процедурата на Hartmann за гноен, перфориран дивертикулит (Hinchey 3), поне при избрани пациенти [9, 17–19]. Необходими са допълнителни знания за дългосрочната заболеваемост и смъртност, както и за икономическите параметри на здравето, преди да се обмисли общото изпълнение [9, 19–21]. Перитонеална промивка не се препоръчва в случаи на тазови абсцеси или фекален перитонит поради висок риск от неуспех на лечението [17–19].

Официалните препоръки за използването на перитонеална промивка се различават. Насоките за лечение на сигмоиден дивертикулит от Американското дружество на дебелото черво и ректалните хирурзи споменават накратко перитонеалната промивка като възможна добавка по време на хирургични резекции [5], докато Датските национални насоки препоръчват перитонеалната промивка като основно лечение на сложен, гноен дивертикулит заедно с антибиотично лечение и дренаж на абсцес [4]. В световен мащаб процедурата на Хартман остава предпочитаното лечение при лечение на перфориран дивертикулит на фекалиите.

6. Потенциален алгоритъм за лечение на остър дивертикулит


Потенциален алгоритъм за лечение на остър дивертикулит при хоспитализирани пациенти.

7. Заключение

Перфорираният остър дивертикулит се лекува чрез хирургическа интервенция. В световен мащаб процедурата на Хартман остава златният стандарт и основният избор за остър дивертикулит с фекален перитонит. Перитонеалната промивка е по-консервативен и запазващ червата подход в сравнение с резекцията при гноен дивертикулит. Понастоящем перитонеалната промивка е добавена към някои официални насоки за лечение. Липсата на доказателства от ниво 1 обаче не позволява перитонеалната промивка да се прилага като рутинно лечение. Текущи текущи рандомизирани проучвания за хирургично лечение на перфориран дивертикулит се очакват, за да се определи дали перитонеалната промивка може да се препоръча като рутинен подход. Когато данните от тях са налични, насоките могат да бъдат коригирани. Междувременно лечението трябва да се решава индивидуално, когато се лекува остър перфориран дивертикулит на дебелото черво.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки

  1. T. G. Parks, „Естествена история на дивертикуларна болест на дебелото черво“, Клиники по гастроентерология, об. 4, бр. 1, стр. 53–69, 1975 г. Преглед в: Google Scholar
  2. R. S. Sandler, J. E. Everhart, M. Donowitz et al., „Тежестта на избрани храносмилателни заболявания в Съединените щати“, Гастроентерология, об. 122, бр. 5, стр. 1500–1511, 2002. Преглед в: Google Scholar
  3. E. J. Hinchey, P. G. Schaal и G. K. Richards, „Лечение на перфорирана дивертикуларна болест на дебелото черво“, Напредък в хирургията, об. 12, стр. 85–109, 1978 г. Изглед в: Google Scholar
  4. J. C. Andersen, L. Bundgaard, H. Elbrønd, S. Laurberg, L. R. Walker и J. Støvring, „Датски национални насоки за лечение на дивертикуларна болест“, Датски медицински вестник, об. 59, бр. 5, статия C4453, 2012. Преглед на: Google Scholar
  5. J. Rafferty, P. Shellito, N. H. Hyman и W. D. Buie, „Практически параметри за сигмоиден дивертикулит“, Болести на дебелото черво и ректума, об. 49, бр. 7, стр. 939–944, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. C. E. Oberkofler, A. Rickenbacher, D. A. Raptis et al., „Многоцентрово рандомизирано клинично изпитване на първична анастомоза или процедура на Хартман за перфориран дивертикулит на ляво дебело черво с гноен или фекален перитонит“ Анали на хирургията, об. 256, бр. 5, стр. 819–827, 2012. Преглед в: Google Scholar
  7. F. A. Moore, F. Catena, E. E. Moore, A. Leppaniemi и A. B. Peitzmann, „Документ за позицията: управление на перфориран сигмоиден дивертикулит“, Световен вестник за спешна хирургия, об. 8, бр. 1, стр. 55, 2013. Преглед на: Google Scholar
  8. E. C. Lee, J. J. Murray, J. A. Coller, P. L. Roberts и D. J. Schoetz Jr., „Интраоперативна промивка на дебелото черво при нелективна хирургия за дивертикуларна болест“ Болести на дебелото черво и ректума, об. 40, бр. 6, стр. 669–674, 1997. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  9. E. Myers, M. Hurley, G. C. O'Sullivan, D. Kavanagh, I. Wilson и D. C. Winter, „Лапароскопски перитонеален лаваж за генерализиран перитонит поради перфориран дивертикулит“ Британски вестник по хирургия, об. 95, бр. 1, стр. 97–101, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. S. Liang, K. Russek и M. E. Franklin Jr., „Стратегия за контрол на щетите за лечение на перфориран дивертикулит с генерализиран перитонит: лапароскопски лаваж и дренаж срещу лапароскопска процедура на Хартман“, Хирургична ендоскопия и други интервенционални техники, об. 26, бр. 10, стр. 2835–2842, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. H. A. Swank, I. M. Mulder, A. G. M. Hoofwijk et al., „Ранен опит с лапароскопска промивка при перфориран дивертикулит“, Британски вестник по хирургия, об. 100, не. 5, стр. 704–710, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  12. A. Thornell, E. Angenete, E. Gonzales et al., „Лечение на остър дивертикулит лапароскопски лаваж срещу резекция (DILALA): протокол за проучване за рандомизирано контролирано проучване,“ Изпитания, об. 12, статия 186, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  13. H. A. Swank, J. Vermeulen, J. F. Lange et al., „Дамско изпитване: лапароскопски перитонеален лаваж или резекция за гноен перитонитA и процедура на Хартман или резекция с първична анастомоза за гноен или фекален перитонитB при перфориран дивертикулит (NTR2037),“ BMC хирургия, об. 10, статия 29, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01047462?term=NCT01047462&rank=1.
  15. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01019239?term=NCT01019239&rank=1.
  16. S. M. Edeiken, R. A. Maxwell, B. W. Dart IV и V. A. Mejia, „Предварителен опит с лапароскопски перитонеален лаваж за усложнен дивертикулит: нов алгоритъм за лечение?“ Американският хирург, об. 79, бр. 8, стр. 819–825, 2013. Изглед на: Google Scholar
  17. A. C. Rogers, D. Collins, G. C. O'Sullivan и D. C. Winter, „Лапароскопска промивка за перфориран дивертикулит: анализ на популацията“, Болести на дебелото черво и ректума, об. 55, бр. 9, стр. 932–938, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. S. I. White, B. Frenkiel и P. J. Martin, „Десетгодишен одит на перфориран сигмоиден дивертикулит: подчертаване на резултатите от лапароскопската промивка“, Болести на дебелото черво и ректума, об. 53, бр. 11, стр. 1537–1541, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  19. B. R. Toorenvliet, H. Swank, J. W. Schoones, J. F. Hamming и W. A. ​​Bemelman, „Лапароскопски перитонеален лаваж за перфориран дивертикулит на дебелото черво: систематичен преглед“ Колоректална болест, об. 12, бр. 9, стр. 862–867, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  20. M. Alamili, I. Gögenur и J. Rosenberg, „Остър сложен дивертикулит, управляван от лапароскопска промивка“, Болести на дебелото черво и ректума, об. 52, бр. 7, стр. 1345–1349, 2009. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  21. S. Biondo, J. Lopez Borao, M. Millan, E. Kreisler и E. Jaurrieta, „Текущо състояние на лечението на остър дивертикулит на дебелото черво: систематичен преглед“, Колоректална болест, об. 14, бр. 1, стр. E1 – e11, 2012. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar