Преразгледано лечение и фактори, влияещи върху прогнозата на тежкия остър панкреатит

Кореспонденция на: д-р Xie Ning Wu, отделение по гастроентерология, Първа народна болница в Шанхай, No 85 Wujin Road, Шанхай 200080, Китай

Телефон: 0086-21-62473001 (H), 0086-21-63240090 (O)

ВЪВЕДЕНИЕ

Както беше посочено в предишните статии на автора [1-5], тежкият остър панкреатит е многостранно заболяване с бързо и понякога обриващо начало и може да доведе до много сериозни усложнения или дори смърт, ако лечението е неправилно или забавено. Терапевтичните мерки трябва да бъдат насочени едновременно срещу тези многофакторни клетки, за да се постигнат оптимални резултати. Следващият режим се практикува много години от 1990 г. и многократно се проверява като правилен и адекватен.

ТЕРАПЕВТИЧЕН РЕЖИМ НА ТЯЖО ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ

Ранната диагноза се основава на анамнеза, симптоми и признаци, повишаване на серума и/или пикочната амилаза и компютърна томография (КТ) на панкреаса. След като диагнозата бъде потвърдена, лечението незабавно се въвежда, режимът на лечение е изброен в Таблица Таблица1 1 .

маса 1

Режим на лечение на тежък остър панкреатит

Октреотидът (Sandostatin) и билковото лекарство, отварата от божур Bulpleurum Peony Cheng Qi имат синергични ефекти, техните ефекти са описани в таблица Таблица2 2 .

Таблица 2

Ефекти на октреотид и билковите лекарства

При CT степента на D и E на Balthazar винаги има обилна ексудация перипанкреатично, а понякога и масивна в перитонеалната кухина и ретроперитонеалното пространство, винаги е необходима плазма за подобряване на хиповолемията и човешки албумин за хипоалбуминемия, дори когато липсва хипотония или шок. Когато хемодинамиката се стабилизира, трябва да се направи интравенозна хипералиментация. Октреотидът и билковата смес се прилагат едновременно в началото, коремната болка и раздуването на корема обикновено отшумяват в рамките на 1-3 дни. Обикновено пациентите протичат гладко, без много колебания в рамките на един до един и половина месеца. Друг важен момент е, че храната трябва да бъде ограничена до един месец по-късно след намаляване на всички симптоми и признаци.

По горния режим, 20 случая на степен D и 10 случая на степен E се възстановяват неравномерно, без смъртност, почти никаква заболеваемост и без сериозни усложнения като ARDS, стомашно-чревна недостатъчност и дисеминирана вътресъдова коагулопатия (DIC).

ФАКТОРИ, ВЛИЯВАЩИ НА ПРОГНОЗАТА НА ТЕЖКИ ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ

Степен на некроза и време на лечение след началото на заболяването

Степента на некроза може да бъде категоризирана на ≤ 30%, 30% -50% и> 50% от повърхността на панкреаса, показана в CT, което е от значение за времето на лечението. Некротичният процес има динамичен характер, ако се диагностицира в рамките на 24 h-48 h след началото на заболяването, степента на некроза обикновено е ≤ 30%, ако се диагностицира след 72 h, може да прогресира до 30% -50% или дори> 50% дори ако лечението е правилно и адекватно, патофизиологичните промени могат да бъдат по-сложни, степента на инфекция с чревен произход също е по-висока с въвеждането на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS), тогава лечението може да бъде по-трудно с по-лоша прогноза. В Америка смъртността от това конкретно заболяване е около 17% -20%, тъй като докладът за CT обикновено отнема три дни и това забавяне би позволило прогресиране на некрозата до степен 30% -50% или дори> 50% с по-висока смъртност.

Правилно, неправилно и/или неадекватно лечение в началото

Ключовият елемент при определянето на прогнозата на заболяването е лечението, проведено в началото, при идиопатичен тежък остър панкреатит, лечението е основно медицинско, ако при наличие на обща запушване на камъни в канала е необходимо спешно ендоскопско или хирургично отстраняване на камък.

Цялостното медицинско лечение е изброено в Таблица Таблица 1, 1, непрекъснатата инфузия на октреотид дава по-добри резултати от 0,1 mg q8h, прилагани подкожно, при последния сепсисът се наблюдава при 26%, а ARDS при 37% [12]. Адекватната плазма, албумин, декстран с ниско молекулно тегло и Dan Shen възстановяват обема на кръвта и подобряват микроциркулацията на панкреаса и други жизненоважни органи. Паралелно се дава отвара Blupleurum-Peony-Cheng Qi, която има седем съставни части, включително: Bulpleurum, бял божур, Scutellaria, незрял горчив портокал, кора от магнола, рафиниран мирабилит и ревен, всеки 10 g. Приготвя се чрез добавяне на 100-150 вода към първите пет съставки и се загрява в продължение на 20 минути, на 18-та минута се добавя ревен (увит с плат), загрява се само за две минути, след това се прелива течността и се разтваря рафинираният Mirabilite ( Na2SO4) кристали в него и пийте. Сместа се приема два пъти на ден чрез повторение на същата процедура. Това билково лекарство трябва да се приема през устата за 5-7 дни. Не се допуска атропин, нито стомашна декомпресия.

Комбинацията от тези мерки може да подобри авторазграждането на панкреаса, причинено от освобождаването на панкреатични и лизозомни ензими и увреждане на исхемията и реперфузията, може също да спре ексудацията и да избегне усложненията на бъбреците, белите дробове и стомашно-чревния тракт. Тази билкова смес може да инхибира прекомерната стимулация на макрофагите; намалява освобождаването на възпалителни цитокини, намалява неутрофилната инфилтрация и нейното взаимодействие със съдови ендотелни клетки, поддържайки функцията на чревната бариера, предотвратявайки втората атака, която води до SIRS.

Сред деструктивните ензими фосфолипазата А2 (PLA2) и липазата са най-важни, PLA2 може да разруши фосфолипидната структура на клетъчните мембрани на стомашно-чревния тракт, белия дроб и мозъка. Липазата може да разгради мазнините, които произвеждат токсични свободни мастни киселини, увреждащи капилярите и да повишат липопероксидацията [13]. Цитокините, увреждащи жизненоважни органи, включват IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, INF-γ и PAF. Сред тях PAF и TNF-α увеличават съдовата пропускливост, която не само играе важна патофизиологична роля в самия панкреас, но също така причинява усложнения в белите дробове, мозъка и стомашно-чревния тракт. Чрез даване на Octreotide (Sandostatin) със съпътстваща билкова смес, щетите, причинени от горните фактори, могат да бъдат значително намалени. Сандостатинът и билковата смес имат синергични ефекти върху инхибирането на активираните ензимни дейности на панкреаса и тяхната секреция, също имат допълнителен ефект върху взаимодействието на неутрофилите и ендотелните клетки и инхибирането на неутрофилната инфилтрация в панкреаса и в белия дроб, поради което е от решаващо значение за лечение на тежък остър панкреатит.

Когато се прилага Сандостатин или орална билкова смес еднократно и без да се дава плазма, човешки серумен албумин, но се влива голям обем балансиран разтвор или глюкоза във физиологичен разтвор, те не само не могат да действат едновременно, но също така могат да доведат до сърдечна и белодробна недостатъчност, това може да бъде една от причините за високата смъртност и високата степен на усложнения, както се съобщава в медицинската литература както в страната, така и в чужбина.

Дали е въведено превантивно лечение?

По време на прием, Омепразол (Losec) трябва да се прилага интравенозно, за да се предотврати острото стомашно кървене от лигавицата; ципрофлоксацин и метронидазол или имипен за предотвратяване на инфекция, освен това Rhuberb и Scutallaria имат и антибиотични действия. Руберб също премахва паралитичния илеус, изхвърля бактериалната флора заедно с ендотоксина през ануса. Показаните по-горе антибиотици имат проникващи способности в некротичната тъкан или некротичната течност, ако вместо тях или чрез ротация се използват други антибиотици, това не само ще бъде неефективно, но и ще доведе до суперинфекция при тези имунокомпрометирани пациенти. След като хемодинамичните промени се нормализират след корекция на хиповолемията, трябва да се въведе общо парентерално хранене, за да се поддържа положителен азотен баланс, в случай на SIRS, трябва да се дават повече калории редовно до 2500-3000 Kal/d или повече. Трябва да се дава и редовен инсулин, за да се поддържа нормално ниво на кръвната захар. Добавки от калциеви, калиеви и магнезиеви соли също са необходими при хипокалциемия и хипокалиемия. Местното събиране на течности е най-добре да се остави насаме без аспирация, това ще се абсорбира по време на възстановяването.

През ранния период трябва да се обърне внимание, за да се избегне сърдечна или бъбречна недостатъчност, също ARDS, в средния период, трябва да се забележи и предотврати появата на панкреатична енцефалопатия; в края на курса трябва да се знае за инфекция и остатъчна инфекция. Храненето на гладно, но позволяването на орална смес от билки ще отнеме само един месец, ранното хранене може да доведе до рекурсивност. Ако човек не е наясно със сложния и многостранен характер на болестта и не е обърнал голямо внимание на превантивните мерки, SIRS, синдром на полиорганна дисфункция (MODS) и в крайна сметка полиорганна недостатъчност (MOF) ще бъдат неизбежни. За SIRS краткосрочната хемофилтрация беше приета от групата на хирургичната панкреатология на болница в Шанхай Ruijin, за да регулира нивото на възпалителните цитокини и да регулира нивото на противовъзпалителните цитокини (IL-10), което може да съкрати курса и да ускори възстановяването [14].

Могат ли да се отстранят утаяващите фактори или не?

Утаяващите фактори като микролитиаза или кристали на холестерол от жлъчния мехур, високо съдържание на мазнини, диета с високо съдържание на протеини и пиене на алкохол са премахнати след лечение и гладуване, пациентът обикновено се възстановява клинично за 1-1,5 месеца и панкреасът показва нормална текстура от КТ от друг 1-1,5 месеца. Но когато хиперлипидемията е индуциращият фактор, липопероксидацията и исхемията на панкреаса са особено тежки, причината е посочена по-горе, курсът обикновено е фулминационен, тъй като в момента не е налице краткодействащо хиполипидемично средство за интравенозно приложение, особено при тези със съжителстващ мастен черен дроб, окислението на мастната киселина от митохондриите на чернодробните клетки не може да бъде увеличено, тежката исхемия и липопероксидацията биха довели до обширна панкреатична некроза и поради постоянството на свободната мастна киселина като стимул могат да възникнат многобройни усложнения, което прави лечението дори по-трудно, за щастие този утаяващ фактор е рядък тук.

Функционален статус на жизненоважни органи

Дали некросектомията е навременна и задълбочена?

• Ролята на червата в патофизиологията и лечението на тежък остър панкреатит -
• Представяне на енцефалопатия на Вернике при пациент с тежък остър панкреатит Insight Medical
• Ролята на диетичното разнообразие в отговора на лечението на неусложнен тежък остър
• Насочване на микроРНК функцията при остър панкреатит
• Тенофовир срещу ламивудин за пациенти с хроничен хепатит В с тежко остро изостряне -