J. S. Puterbaugh

Катедра по вътрешни болести, Медицински център Провиденс Сейнт Винсент, Портланд, OR 97225, САЩ

Резюме

През последните 50 години се обърна внимание на високите и нарастващи нива на човешкото затлъстяване в повечето от индустриализирания свят. Медицинската професия забелязва, оценява и разработва модели за изучаване, предотвратяване и обръщане на затлъстяването. Настоящият модел предписва активност в специфични количества, като дни, минути, сърдечен ритъм и крака. Въпреки че намалените нива на активност идват от промени, въртящи се около изградената среда и социалните мрежи, съществуващият медицински модел за намаляване на телесното тегло чрез увеличаване на активността остава индивидуално предписан. Не работи. Изследването на социалното затлъстяване изключва индивида и трябва да включва групови поведенчески изследвания. Такива проучвания налагат придобиването на отделни инструменти и следователно изискват значителна промяна в оценката и лечението на затлъстяването. Намирането на групи с общи дейности и по-ниски нива на затлъстяване би позволило разработването на нови модели на земеползване и би насърчило активния начин на живот чрез споделени интереси.

1. Въведение

Затлъстяването, определено като ИТМ над 30 години, е признато за риск за здравето още от Хипократ [1, 2], макар и доста малък. Това вече не е така, тъй като Националният здравен институт изброява затлъстяването и наднорменото тегло заедно като втората водеща причина за предотвратима смърт в Съединените щати, близо до употребата на тютюн [3]. Приблизително 375 000 смъртни случая годишно в Съединените щати се дължат на затлъстяване [4] и представляват приблизително 10% от общите медицински разходи в САЩ [5]. Затлъстяването е свързано с диабет, хипертония, инсулти, сърдечно-съдови заболявания, астма, артрит и „лошо здравословно състояние“ [6]. Също така, това е ядрото на едно от най-смъртоносните медицински състояния, метаболитният синдром или синдром X, описан за първи път през 1988 г. [7]. Затлъстяването също се увеличава практически във всички индустриализирани области на света [8].

Това забележително нарастване на затлъстяването в развития свят достигна историческа забележителност през 2000 г., когато за първи път броят на възрастните с наднормено тегло надмина тези с по-ниско тегло [9]. Въпреки че съществува схващането, че затлъстяването сякаш внезапно се е появило на медицинския хоризонт през 80-те години [10], неотдавнашната работа показа, че нивата на човешкото затлъстяване се увеличават в много по-дълъг период [11].

Исторически погледнато, медицинската професия се е интересувала предимно от спиране на глада и недохранването, вместо да контролира телесното тегло [2]. Но когато наличното предлагане на храна съвпадаше и в крайна сметка преодоляваше енергийните разходи на населението, имаше преходен период, в който болестите на недостатъчността постепенно бяха замествани от заболявания на излишъка [2, 11]. Първите медицински знамена бяха издигнати за увеличаване на нивата на затлъстяване през 30-те години [2, 12, 13]. Въпреки това, през 80-те години на миналия век някаква произволна линия на възприятие беше пресечена и затлъстяването се превърна в национален и световен проблем. Това е критично, тъй като по-рано затлъстяването се възприемаше като засягащо сравнително малък брой хора, чието тегло отразява индивидуалните решения за начина на живот, а не от проблеми, отразяващи обществените промени. След около 1980 г. това възприятие се променя. Затлъстяването стана емблематично за промените в социалната структура, за всичко - от изградената среда, работните места и транспорта до цялата хранителна индустрия.

Въпреки това, въпреки че нивата на затлъстяване нарастват от около 1900 г. и са проследими до технологични и обществени промени извън контрола на индивидите, медицинските професии продължават да третират проблема като проблем на индивида.

Настоящият медицински модел, т.е. моделът, използван от повечето лекари и предписан за лица, борещи се със затлъстяването, включва поведенческа модификация както на диетата, така и на физическите упражнения. Упражненията обикновено се предписват числено по честота, интензивност и продължителност като нефункционални дейности, като разходка или бягане или използване на свободно стоящо съоръжение за упражнения, част от оборудване за упражнения, класове за упражнения и видеокасети. По този начин на лицето, на което се предписва, се казва да промени начина си на живот, за да позволи постигането на тези числени цели.

Непрекъснатите промени в изградената среда, социалните мрежи, предлагането на храни, маркетингът на храните и хранителните навици трябва да се включат във всяка систематична оценка на нивата на затлъстяване в обществото и все повече изглеждат контролните фактори при затлъстяването [12, 15 –18].

Тази статия ще разгледа проблемите на смесването на тези подходи, т.е. оценката и оценката на промените, настъпили извън контрола на индивида, и индивидуално предписващия подход, който е конвенционалният подход на медицинската професия към болестите и уврежданията. За по-голяма яснота, въпреки че обсъжданите промени се случват в целия индустриализиран свят, Съединените щати ще бъдат държавата-модел.

2. Еволюцията на социалното затлъстяване

Какво е приемливото ниво на затлъстяване в обществото? Отговорите на това трябва да се съпоставят с приемливи нива на недохранване. Например, нивото на затлъстяване в САЩ е било около 1,5-3,5% през 1900 г. [19, 20], но недохранването, както като недохранване, така и като недохранване, е широко разпространено [21]. Въпреки че нивата на затлъстяване в обществото достигат известна критична маса през 80-те години, успешното премахване на недохранването, което поставя основите на бъдещото затлъстяване, започва много по-рано [11]. Следователно въпросът създава дилема, тъй като трудностите с отговора са пряко свързани с трудностите на всяко решение, така че е необходим кратък преглед.

Оценките за нивото на затлъстяване във всеки период от време включват три променливи: възрастта, периода и кохортните ефекти. Въздействието на възрастта отразява физиологичните и ситуационни (работа, родителство и т.н.) промени в живота във времето. Периодните ефекти са променливите, които влияят едновременно на всички възрастови групи и „включват комплекс от исторически събития и фактори на околната среда като световни войни, икономически кризи, глад, епидемии и пандемии от инфекциозни болести, интервенции в областта на общественото здраве и технологични пробиви“ [21 ]. Технологичните пробиви обаче са единствените ефекти от периода, които могат да създадат нови обществени константи и по този начин да създадат линии на тенденция. Тоест, в периодични проучвания по време на относително стабилни технологии, войни, глад, чума и т.н. причиняват гребените и плитчините на здравните променливи. Но появата на телевизия или премахването на полиомиелит става константа, засягаща всички бъдещи кохорти и всички възрасти.

Кохортните ефекти са промени в групи от хора, които обикновено са родени една и съща година или с голям житейски опит, като брак, същата година. Кохортните проучвания на раждането отразяват комбинацията от възрастови и периодични ефекти (период - възраст = кохорта), тъй като кохортите, изложени на световна война или телевизия, имат различни резултати от тези без този опит.

Оценяването на причините за затлъстяването по време на бързи технологични промени трябва да разчита на кохортни проучвания, тъй като предоставянето само на информация за периода за телесното тегло не позволява достъп до момента на достигане на телесното тегло. По този начин възприятието, че затлъстяването избухва върху света през 80-те години, се основава на периодични проучвания, докато кохортните изследвания показват, че телесното тегло се увеличава преди 20-ти век [9, 11, 15].

Същите тези проучвания показват, че оттогава теглото се е увеличило, с понижения през годините на войната, поради линиите на тенденции, установени от натрупването на технологичен напредък (Фигура 1).

намаляване

Скорост на промяна на децилните криви на ИТМ на белите мъже по кохорта на раждането [14].

Следователно технологията е водещата сила зад повечето изследвания, които се опитват да придадат причинно-следствена връзка към повишените нива на затлъстяване. Забележителните подобрения в човешкото състояние през последните 100 години, печалбите на Фогел, групирани като The Technophysio Evolution [22], донесоха ползи, подобрявайки практически всеки аспект от земния опит на човека, позволявайки на хората да увеличат размера на тялото с над 50% и дълголетието си над 100% от 1800 г. Само продължителността на живота се е увеличила почти 30 години между 1900 и 1950 г. [21, стр. 15–40]. Забележителното въздействие на технологиите върху човешката популация е най-добре илюстрирано от графиката на Фогел (Фигура 2).

Ръстът на световното население и някои основни събития в историята на технологиите. Източници: Cipolla 1974; Кларк 1961; Фаган 1977; McNeill 1971; Piggott 1965; Дери и Уилямс 1960; Trewartha 1969. Вижте също Алън 1992, 1994; Slicher van Bath 1963; Wrigley 1987 [22, с. 22].

С увеличаване на продължителността на живота, ръстът и теглото също се увеличиха. Тази връзка е най-добре представена в графиките на Waaler, за които Фигура 3 е добър пример. Има линейна връзка между ръста и теглото при френските мъже на четири дати, от 1705 до 1967 г.

Криви на изоморталността на относителния риск за височина и тегло сред норвежки мъже на възраст 50–64 години, с графика на изчислената френска височина и тегло на четири дати [22, с. 26].

Височината и теглото от своя страна са тясно обвързани с производството и достъпа до адекватни хранителни доставки и доходи. Производството на храна трябва да отговаря на търсенето, а търсенето трябва да е в съответствие с достъпността. Храненето също е съобразено с производителността, тъй като добре хранените работници могат да работят по-усилено и по-дълго от недохранените работници, но те също изискват повече енергия [22].

Настоящият документ е извън обхвата на всички промени, необходими за постигане на достъпност на доставките на храни; въпреки това, дори през 30-те години на миналия век, само около 50% от британското население се е чувствало като доход, достатъчен за получаване на адекватна диета [23].

Полезността на височината и теглото при ретроградни оценки на хранителния статус е ограничена по отношение на теглото като височина и следователно продължителността на живота в определена точка, плато, въпреки нарастващото телесно тегло. В този момент изследваната група става със затлъстяване и следователно затлъстяването може да се определи като ИТМ, което вече не води до повишено дълголетие [22, стр. 43–66]. Също така, увеличаването на височината и теглото отразяват почти цялото намаляване на смъртността от 1705 до 1867 г., намалявайки до около 35% от намаляването след 1867 г. поради бързия напредък в технологиите през следващия век [22, с. 27, За методи за изчисление, стр.113–125]. Всички точки от данни обаче показват повишена смъртност, когато ИТМ наближават 30.

Тъй като технологиите вършеха чудеса на толкова много нива на човешки напредък, обществата, които се възползваха, никога не спираха тенденцията си към увеличаване на телесното тегло над височината, производителността и предимствата на смъртността. Тези технологично напреднали общества просто станаха по-тежки, като нивата на смъртност се изравниха и в някои случаи дори се увеличиха [2].

Следователно кохортните проучвания показват бързото натрупване на промени в човека в края на ХІХ и началото на ХХ век, които включват увеличаване на телесната маса. Нивата на недохранване намаляват с разбирането на макро- и микроелементи, а до края на Втората световна война, тъй като светът се излекува с подобрено производство на храни и производство на работни места, недохранването се е превърнало в относително малък проблем [2].

Следователно, отговорът на въпроса кога за последно американското общество не е било затлъстело и не е било недохранено, изглежда е бил период, продължил 15-20 години след Втората световна война. С мира и адекватната храна, плюс напредъка в санитарните условия и управлението на болестите, дойде значително увеличение на нивото на затлъстяване до около 15% от 1950 до 1970 г., което, следователно, изглежда разумна цел за добре хранено общество, както и за добре хранени е по-добре от недохранено. От известно значение намаляването на активността на младите хора през 50-те години вече се превърна в национална грижа [2].

3. Разработване на нов модел за социално затлъстяване

Важно е да се подчертае, че всички дадени причини за повишените нива на затлъстяване се основават на социални промени извън контрола на индивида. Нито едно общество все още не е успяло да получи достъп до адекватно или свръх изобилие от храна и да поддържа задоволително ниво на затлъстяване. По този начин сегашното ниво на затлъстяване в Америка се е повишило до около 35% при възрастните [24]. Преходността на приемливото обществено ниво на затлъстяване е критична, тъй като няма референтен период, на който да се основава социален модел за управление на затлъстяването. При възрастно население от около 250 милиона всеки разумен опит да се намали затлъстяването до дори смъркащо разстояние от приемливите нива означава да се засегнат основните поведенчески характеристики на поне 50 милиона души, нещо, което няма исторически приоритет. Разработването на такъв модел означава пробиване на нова почва в разбирането на човешкото поведение в широк спектър от демографски данни.

Целите на всеки такъв модел за човешка дейност са ясни. Настоящото ниво, препоръчано за човешката популация, въз основа на сърдечно-съдов модел, е еквивалентно на 30 минути ходене в продължение на пет или повече дни в седмицата. Дейността, необходима за стабилизиране или загуба на тегло, изисква най-малко 60 минути равностойност при ходене седем дни от седмицата [2]. Процентът на американското население, което постига дори минималното за сърдечно-съдовата форма, изглежда е ограничено на около 20-25% от населението [25]. Процентът, който отговаря на изискванията за стабилност на теглото, не е измерен, но би бил много по-малък. Също така, използването на свободно стоящи съоръжения за упражнения изглежда се изравнява с около 15 милиона души, които използват тези съоръжения три или повече пъти седмично [26].

По този начин, като минимум, над 80 процента от населението трябва да увеличи активността, за да се получат както ползи за здравето, така и за теглото. 50-те години работа, която медицинските професии са прекарали в разработването на предписание за упражнение, прилагането му, тестването и повторното му тестване, оценяването и писането за него в професионални и непрофесионални публикации и говоренето за това на всяко слушащо ухо не е оказало измеримо въздействие върху нито една от дейностите нива или нива на затлъстяване. Тъй като технологичните промени създадоха нови константи за човека, които са причинили обществено затлъстяване, технологията може да помогне за създаването на необходимите инструменти за противодействие.

Разработването на нов модел за социално затлъстяване трябва да признае, че поддържането на телесно тегло изисква над два пъти нивото на активност на сърдечно-съдовия модел и че тази цел е малко вероятно да бъде постигната без социални промени, които връщат упражненията към вторична, а не към основна цел . По-безусловните фактори, като разрастването на градовете, окупацията, проходимостта в квартала и социалните мрежи, изискват по-добро разбиране, за да се изясни причинно-следствената връзка от корелацията [12, 16, 17, 27, 28].

Такъв модел трябва да постави наблюдения пред теорията с професията, която активно участва в разработването на обществена рецепта. Това беше признато още през 1930 г. от лекар, коментиращ медицинската професия, съветваща промени в поведението: „Мъжете не се подтикват към действие от интелигентност с една десета толкова силно, колкото от емоция ... Трябва да се направи внимателно проучване на човешките стимули и мотиви. Без тях рецептата за здраве пада от собственото си тегло и нищо не е направено ”[29]. Аналитичната и предписана методология за разбиране и контрол на болестта просто не работи при проблеми, свързани с човешкото поведение.

Наблюдателният модел би насърчил изследванията да надхвърлят индивидуалното поведение и да включват изследвания на хора, споделящи общи дейности, които постигат по-ниски нива на затлъстяване. Тези „установени групи за успех“ биха променили парадигмата от индивиди на групи. Например дърводелците изглежда имат по-ниско ниво на затлъстяване [30], както градинарите [31] и голфърите, които ходят на игрището [32]. Проучванията на наблюдатели на птици, пчелари, раници, танцьори, скиори и т.н. биха помогнали за пробива в създаването на социален модел, основан на доказан успех. Това също би върнало възприемането на човешката дейност към продуктивните и приятни, а не към непродуктивните и скучни характеристики на настоящия предписателен модел. Груповите поведенчески изследвания също биха насърчили по-доброто използване на земята, за да могат тези интереси и дейности да процъфтяват [33].

4. Заключения

Разработването на иновативни аналитични инструменти и модел на екзистенциална дейност е от решаващо значение за контрола на социалното затлъстяване. Този модел трябва да се основава на изследвания на групово поведение, социална демография и промяна на изградената среда, за да насърчи активния начин на живот.

Конкуриращи се интереси

Авторът декларира, че няма конкуриращи се интереси.