Моника Акаловски, д.м.н.
Катедра по медицина III
Университет по медицина и фармация
Клуж-Напока, Румъния

Франк Ламерт, д-р
Катедра по медицина II
Медицински център на Университета Саарланд
Университет Саарланд
Хомбург, Германия

Камъните в жлъчката се образуват в жлъчните пътища, главно в жлъчния мехур. Около 10-15% от пациентите с камъни в жлъчката имат едновременно камъни в жлъчния мехур и общи жлъчни пътища, докато интрахепаталните камъни се срещат по-рядко. Според химичния състав има три основни вида камъни: холестерол, пигмент (билирубин) и смесени камъни.

Разпространение на камъни в жлъчката и хронологични промени

Има забележима географска вариация в разпространението на жлъчните камъни (Фигура 1). В развитите страни повече от 85% от камъните в жлъчката са холестеролни камъни. Около 20 милиона души в САЩ (15% от населението) имат камъни в жлъчката 1. Третото национално проучване на здравните и хранителни изследвания (NHANES III) показва по-високо разпространение при мексиканско-американците, отколкото при неиспано-белите и по-ниско разпространение при не-испанокожите чернокожи 2. Изключително високо разпространение е установено при американските индианци (по-специално племето Пима от Аризона) (Фигура 1). В Европа ултразвуковите изследвания разкриват разпространение от 9 - 21% и честота от 0,63/100 души/година 3. Тенденция за увеличаване на разпространението на камъни в жлъчката е установена в Европа и Северна Америка чрез некроптични 4 и ултразвукови изследвания 5, 6 .

тежест

Фигура 1: Разпространение на камъни в жлъчката в световен мащаб при жени въз основа на ултрасонографски изследвания (Stinton LM, Shaffer EA, Gut and Liver 2012, 6: 172-187).

Тази тенденция е демонстрирана и в Япония. Тук по-високо разпространение на камъни в жлъчката (10%) от описаното по-рано, както и увеличен дял на холестеролни камъни е документирано от Японската група за изследване на камъни в жлъчката 7. В Югоизточна Азия разпространението на камъни в жлъчката (предимно кафяв пигмент) е ниско. Процентът на разпространение на камъни в жлъчката е дори по-нисък в Африка.

Здравословна и социално-икономическа тежест на жлъчнокаменната болест (GD)

Смъртността при GD намалява между 1979 и 2004 г. в САЩ с 56% за камъни в жлъчката като основна причина и със 71% за GD като основна или друга причина (Фигура 2). Това беше най-големият процент на спад за някое често срещано храносмилателно заболяване през този период 1. Тенденцията не е същата по отношение на заболеваемостта. Въпреки че симптоматичните и сложни камъни представляват само 20% от всички камъни в жлъчката, те водят до клинично значима заболеваемост и усложнения, както и до високи разходи за медицинска помощ. Степента на усложнения е по-висока при възрастните хора и при някои етнически групи и също се влияе от социално-икономическите фактори 8, 9 .

Фигура 2: Камъни в жлъчката: коригирани възрастови проценти на смърт в Съединените щати, 1979-2004 г. (Everhart JE & Ruhl CE, Gastroenterology 2009; 136: 1134-1144) (с разрешение от Elsevier).

В Съединените щати GD е второто най-скъпо храносмилателно заболяване, надминато само от гастроезофагеална рефлуксна болест. През 2000 г. GD беше най-често срещаната стационарна диагноза, с 262 411 хоспитализации и през 2004 г. имаше 1,8 милиона посещения в амбулаторна помощ с GD диагноза 1. Всяка година се правят около 700 000 холецистектомии в САЩ 11, а 190 000 пациенти с GD се подлагат на операция в Германия 12. Разходите за здравеопазване на GD (

6,5 милиарда долара годишно) се е увеличил с 20% през последните три десетилетия в САЩ 1 .

Рискови фактори за камъни в жлъчката

Камъните в жлъчката в холестерола са резултат от пренасищане на жлъчката с холестерол, съчетано с ускорено зародиш на кристали и нарушена подвижност на жлъчния мехур. Възрастната възраст, полът и наследствеността са основните рискови фактори за литогенезата на холестерола (Таблица 1). GD на холестерола е резултат от взаимодействието между генетичната чувствителност и "литогенните" фактори на околната среда. Въз основа на проучвания с близнаци, генетичната податливост се оценява, че допринася за около 25% от общия риск от камъни в жлъчката 13, 14. Вариантите на холестероловия транспортер ABCG5/G8 могат да представляват една трета от генетичния риск 15, 16 .

Таблица 1: Рискови фактори за жлъчнокаменна болест

Пигментните камъни в жлъчката се образуват, когато билирубинът се екскретира в излишък в жлъчката (черни камъни) или заедно с инфекции на жлъчните пътища (кафяви камъни). Основните рискови фактори за черни камъни са хроничната хемолиза и чернодробната цироза, а пациентите с жлъчни инфекции или инвазии са изложени на риск от кафяви камъни.

Рискови фактори, допринасящи за нарастващото разпространение на GD

Разпространението на GD нараства в индустриализираните страни в Европа и Америка поради промените в начина на живот. Подобна тенденция изглежда е налице в някои развиващи се страни. Освен застаряването на населението, ключови рискови фактори, отчитащи нарастващото разпространение на GD, са околната среда.

Затлъстяване

Затлъстяването е основен рисков фактор за холестерола GD, поради увеличения синтез на чернодробен холестерол (чрез повишена активност на HMGCoA редуктаза) и екскрецията на жлъчния холестерол. Рискът е по-висок при жените и много висок при пациенти със затлъстяване. Многократното колоездене с тегло и бързата загуба на тегло (напр. След бариатрична хирургия) увеличават риска от камъни в жлъчката.

Увеличение на индекса на телесна маса между 1980 и 2008 г. е документирано в световен мащаб, с големи вариации в различните страни. През 2008 г. около 1,46 милиарда възрастни са с наднормено тегло, а от тях 500 милиона са със затлъстяване 17. Най-драматичната епидемия от затлъстяване се наблюдава в Съединените щати: през 1990 г. нито един щат не е имал разпространение на затлъстяването, равно или по-високо от 15%; докато през 2010 г. затлъстяването е налице при повече от 25% от възрастното население в половината от държавите на страната 18 .

Захарен диабет

Диабетът тип 2 е свързан с повишен риск от GD. Повишената секреция на холестерол в застой на жлъчката и жлъчния мехур, дължаща се на невропатия, може да обясни по-високия дял на носителите на камъни в жлъчката сред диабетиците. Поради нарастването на населението, урбанизацията, стареенето и нарастващата честота на затлъстяване и заседнал начин на живот, диабетът ще продължи да бъде основен здравословен проблем в развитите страни и нарастващ проблем в развиващите се страни 19, 20. На глобално ниво броят на хората с диабет се е увеличил от 153 милиона през 1980 г. до 347 милиона през 2008 г. 19. Съответно, стандартизираният за възрастта процент на разпространение на диабета при възрастни е значително по-висок през 2008 г. (9,8% при мъжете и 9,2% при жените), отколкото през 1980 г. (съответно 8,3% и 7,5%).

Метаболитен синдром (MS)

Връзката между GD и затлъстяването вече се признава като част от МС, която включва централно затлъстяване, високи триглицериди и ниски нива на HDL-холестерол, непоносимост към глюкоза и хипертония. Чернодробната инсулинова резистентност стимулира секрецията на холестерол в жлъчката и нарушава синтеза на жлъчна киселина, благоприятствайки образуването на камъни в жлъчката 21. Чернодробната инсулинова резистентност е свързана с GD дори при лица без диабет, без затлъстяване 22. Разпространението на МС се увеличава до епидемични пропорции в много развити страни.

Безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD)

NAFLD е чернодробната експресия на МС. Камъните в жлъчката са по-чести при пациентите с NAFLD, отколкото сред общата популация 23, 24, тъй като NAFLD и холестеролът GD имат общи рискови фактори за начина на живот и метаболизма. Епидемията от затлъстяване ще доведе до повишено разпространение на NAFLD.

Дислипидемия

Въпреки че няма връзка между холестероловите камъни в жлъчката и общите нива на холестерола в кръвта, GD се свързва с ниски нива на HDL-холестерол и високи серумни нива на триглицеридите. Почти всички пациенти с хипертриглицеридемия имат пренаситена жлъчка, дори ако са слаби 25 .

Диета от западен тип

Промяната във времето в разпространението на камъни в жлъчката предполага, че е имало подобна промяна по отношение на рисковите фактори от околната среда. Едно от основните излагания на околната среда е храненето. Хроничното преяждане с рафинирани въглехидрати и намаления прием на диетични фибри може да обясни повишеното разпространение на холестерол в жлъчните камъни в индианците, европейските страни и градските центрове в Източна Азия (Япония). Това увеличение е свързано със затлъстяване, бавен чревен транзит, хипертриглицеридемия и инсулинова резистентност. Умерената консумация на алкохол и консумацията на кафе изглежда са защитни фактори за образуването на камъни в жлъчката или поне за развитието на симптоми при носители на камъни в жлъчката.

Намалена физическа активност

Проспективните проучвания показват, че заседналото поведение е свързано с повишен риск от холецистектомия, както при жените, така и при мъжете 26. Напротив, редовното упражнение подобрява - самостоятелно или най-силно изразено във връзка с нискокалоричната диета - метаболитния профил, свързан със затлъстяването и холестероловите камъни в жлъчката, намалявайки литогенния риск.

Чернодробна цироза и хронична инфекция с вируса на хепатит С (HCV)

Чернодробно заболяване в краен стадий е добре известен рисков фактор за GD. Около 25-30% от пациентите с цироза имат камъни в жлъчката. Пигментната литогенеза се благоприятства от хронична хемолиза и промени в метаболизма на черния дроб. Холестероловите камъни в жлъчката също са чести при чернодробна цироза, по-специално при пациенти с цироза с хронична HCV инфекция или NAFLD. Показано е, че хроничната HCV инфекция е независим рисков фактор за GD както при пациенти с чернодробна цироза 27, така и при хроничен хепатит 28. Разпространението на чернодробната цироза при инфектирани с HCV пациенти се е увеличило значително през последните години 29. Той ще продължи да се увеличава, като се има предвид фактът, че разпространението на HCV инфекция в САЩ и Европа се е случило главно след 70-те години и е необходима дълга продължителност на инфекцията, за да се развие цироза.

Заключения

Камъните в жлъчката са широко разпространени в повечето развити страни, което води до високи разходи за здравеопазване. В развиващите се страни също съществува тенденция към нарастващо разпространение на метаболитните рискови фактори за GD. Докато епидемиите от затлъстяване и диабет продължават да се разпространяват по света, може да се очаква повишаване на честотата на разпространение на камъни в жлъчката; и ще успоредят застаряващото население в тези страни.

Препратки

  1. Everhart JE, Ruhl CE. Тежест на храносмилателните заболявания в САЩ. Част III: черен дроб, жлъчни пътища и панкреас. Гастроентерология 2009; 136: 1134-1144.
  2. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Разпространение и етнически различия при заболяване на жлъчния мехур в САЩ. Гастроентерология 1999; 117: 632-639.
  3. Angelico F, Del-Ben M, Barbato A et al. Десетгодишна честота и естествена история на жлъчнокаменна болест при селско население на жени в Централна Италия. ГРЕПКО. Ital J Gastroenterol 1997; 29: 249-254.
  4. Acalovschi M, Dumitrascu D, Caluser I, Ban A. Сравнително разпространение на жлъчнокаменната болест на 100-годишен интервал в голям румънски град. Dig Dis Sci 1987; 32: 354-357.
  5. Aerts R, Penninckx F. Тежестта на GD в Европа. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18/supl.3: 49-53.
  6. Stinton LM, Shaffer EA. Епидемиология на заболяванията на жлъчния мехур: холелитиаза и рак. Черва и черен дроб 2012; 6: 172-187.
  7. Tazuma S. Епидемиология, патогенеза и класификация на жлъчните камъни (общ жлъчен канал и интрахепатално). Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 1075-1083.
  8. Diehl AK, Rosenthal M, Hazuda H et al. Социално-икономически статус и разпространение на клинично заболяване на жлъчния мехур. J Chron Dis 1985; 38: 1019-1026.
  9. Freeman J, Boomer L, Fursevich D, Felix A. Етническата принадлежност и застрахователният статус засягат здравните различия при пациенти с камъни в жлъчката. J Surg Res 2012; 175: 1-5.
  10. Russo MW, Wei JT, Thiny MT et al. Статистика за храносмилателните и чернодробните заболявания, 2004. Гастроентерология 2004; 126: 1448-1453.
  11. Изявление на конференцията за развитие на консенсуса на Националните здравни институти относно камъни в жлъчката и лапароскопска холецистектомия. Am J Surg 1993; 165: 390-398.
  12. Lammert F, Neubrand MW, Bittner R et al. S3-насоки за диагностика и лечение на камъни в жлъчката. Германско дружество за храносмилателни и метаболитни заболявания и Германско дружество за хирургия на храносмилателния тракт. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001.
  13. Nakeeb A, Comuzzle AG, Martin L et al. Камъни в жлъчката: генетика спрямо околната среда. Ann Surg 2002; 235: 842-849.
  14. Katsika D, Grjibovski A, Einarsson C et al. Генетични и екологични влияния върху симптоматично ГД: шведско проучване на 43 141 двойки близнаци. Хепатология 2005; 42: 1138-1143.
  15. Buch S, Schafmayer C, Volzke H et al. Сканиране за асоцииране в целия геном идентифицира чернодробния транспортер на холестерол ABCG8 като фактор на чувствителност към човешка жлъчна болест. Nat Genet 2007; 39,: 995-999.
  16. Grünhage F, Acalovschi M, Tirziu S et al. Повишен риск от жлъчен камък при хора, причинен от често срещан вариант на чернодробен ATP-свързващ касетен транспортер за холестерол. Хепатология 2007; 46: 793-801.
  17. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, et al. Национални, регионални и глобални тенденции в индекса на телесна маса от 1980 г .: систематичен анализ на проучванията на здравните прегледи и епидемиологични проучвания с 960 страни и 9 милиона участници. Lancet 2011; 377 (9765): 557-67.
  18. Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC). Жизнени признаци: специфично за държавата разпространение на затлъстяването сред възрастни - САЩ, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59: 951-955.
  19. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. Национални, регионални и световни тенденции в разпространението на глюкоза и диабет на гладно от 1980 г. насам: систематичен анализ на проучванията на здравните прегледи и епидемиологичните проучвания с 370 държави-години и 2.7 милиона участници Lancet 2011; 378 (9785): 31-40.
  20. Wild S, Roglic G, Green A et al. Глобално разпространение на диабета. Прогнози за 2000 г. и прогнози за 2030 г. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053.
  21. Biddinger SB, Haas JT, Yu BB et al. Чернодробната инсулинова резистентност пряко насърчава образуването на холестеролни камъни в жлъчката. Nat Med 2008; 14: 778-782.
  22. Chang Y, Sung E, Ryu S, et al. Инсулиновата резистентност се свързва с камъни в жлъчката дори при корейски мъже без затлъстяване и без диабет. J Korean Med Sci 2008; 23: 644–650.
  23. Loria P, Lonardo A, Lombardini S, et al. Жлъчнокаменна болест при безалкохолен мастен черен дроб: разпространение и свързани фактори. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 1176–1184.
  24. Fracanzani AL, Valenti L, Russello M et al. Жлъчнокаменната болест е свързана с по-тежко увреждане на черния дроб при пациенти с безалкохолно мастно чернодробно заболяване. PLoS One 2012; 7: e41183.
  25. Ahlberg J. Серумни нива на липидите и хиперлипопротеинемия при пациенти с камъни в жлъчката. Acta Chir Scand 1979; 145: 373-377.
  26. Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC et al. Развлекателна физическа активност и риск от холецистектомия при жените. New Engl J Med 1999: 341; 777-784.
  27. Bini EJ, McGready J. Разпространение на заболяването на жлъчния мехур сред хората с инфекция с вируса на хепатит С в Съединените щати. Хепатология 2005; 41: 1029-1036.
  28. Acalovschi M, Buzas C, Radu C, Grigorescu M. Хепатит С вирусната инфекция е рисков фактор за жлъчнокаменна болест: проспективно базирано проучване на пациенти с хроничен вирусен хепатит С. J Virus Hepat 2009; 16: 860-866.
  29. Kanwal F, Hoang T, Kramer JR et al. Нарастващо разпространение на HCC и цироза при пациенти с хронична хепатит С вирусна инфекция. Гастроентерология 2011; 140: 1182-1188.

Световна гастроентерологична организация
555 East Wells Street, Suite 1100, Milwaukee, WI 53202-3823
Тел: +1 414 918-9798 | Факс: +1 414 276-3349 | Имейл: [email protected]