Шестнайсетгодишната Хуана е второкласничка в гимназията, която обича филмите, местната пицария и салса музиката. Тя е млада, но има рискове за здравето на някой, три пъти по-възрастен от нея. С ИТМ> 95-и персентил за възрастта, Хуана има много от характеристиките на метаболитния синдром и може да е само на месеци от показване на симптомите на диабет тип 2. Хуана е една от 8,8 милиона американски младежи, които са с наднормено тегло или затлъстяване. 1

Тежкото положение на Хуана и нейните агемати става все по-видимо в медиите и в научната литература. Обвинява се генетиката. Обвинени са родители. Обвинени са училищата. Обвинява се телевизията. 2 Обвинено е обществото. Въпреки че сме по-близо до разбирането на причините, липсват ефективни стратегии за превенция и управление на затлъстяването и диабета при деца и юноши.

Как децата станаха част от тази епидемия?

Пътят към затлъстяването и диабета може да започне още в утробата. Ниско тегло при раждане и излагане на диабет при майката са замесени. 3,4 Възможно е да има генетични компоненти на проблема. 5 Някои гени, свързани с диабет тип 2, са идентифицирани при аборигенските деца на Cree-Ojibway в Канада. 6 До голяма степен обаче нарастването на детското затлъстяване съответства на различни промени в околната среда.

Децата днес са по-малко физически активни, отколкото в миналото. Те играят по-малко навън и имат по-малко физическо възпитание в училище. В гимназията записването в часове по физическо възпитание (P.E.) спада от 42% през 1991 г. на 25% през 1995 г. 7 Само 19% от всички ученици в гимназията са физически активни поне 20 минути в P.E. занимания всеки ден през учебната седмица. Това, което замени физическата активност, е гледането на телевизия, сърфирането в интернет и компютърните игри.

Съществува силна връзка между детското затлъстяване и достъпа до телевизия. Децата са по-склонни да затлъстяват, ако ядат пред телевизора, имат няколко телевизора в дома и имат телевизор в спалнята си. 8 Разпространението на затлъстяването е най-високо при деца, които гледат четири или повече часа телевизия на ден, 9 и рискът от затлъстяване се увеличава с 6% за всеки допълнителен час гледане на телевизия на ден. 10

Заседналите дейности са само отчасти виновни за детското затлъстяване. Децата консумират повече калории и повече храни с високо съдържание на мазнини. 11 Храната е достъпна и относително евтина. Автоматите са в изобилие и обикновено съдържат подсладени напитки или високо рафинирани закуски. Децата, които консумират безалкохолни напитки, приемат ∼ 200 калории повече на ден в диетата си. 12 Това може да допринесе за годишно наддаване на тегло от ≥ 10 lb. Размерите на порциите са експлодирали. Дори Американската асоциация за диабет и Американската диетична асоциация са направили корекции в своите списъци за обмен за планиране на хранене. През 1997 г. се счита, че половината от багел съдържа 15 g въглехидрати. 13 През 2003 г. размерът на порцията за същото количество въглехидрати беше намален до една четвърт от багела, за да се коригира големият размер на гевреците, които обикновено се продават. 14.

Околната среда е идеална за децата да консумират повече енергия, отколкото изразходват. И знаем, че има силна връзка между детското затлъстяване и по-късно инсулиновата резистентност. Не е изненадващо, че тези фактори са подобни на тези, свързани със затлъстяването, инсулиновата резистентност и диабета при възрастни. Но има допълнителен фактор, който може да обясни защо затлъстяването и диабетът се срещат при младежите: пубертетът.

С напредването на пубертета изхвърлянето на глюкоза намалява, което показва инсулинова резистентност по време на този етап на развитие. 16 Юношите срещат тази инсулинова резистентност с повишено производство на инсулин. При генетично предразположените тийнейджъри или при тези, които вече са с наднормено тегло, везните са в полза на развитието на диабет. 17,18

Остаряването на младостта

Често диабетът не е изолирано здравословно състояние за затлъстелите младежи. 19 Характеристики на метаболитния синдром като хиперлипидемия, хипертония и поликистозна яйчникова дисфункция често се срещат при появата на диабет тип 2 при деца. 20,21 Други здравословни проблеми включват ортопедични проблеми, сънна апнея и депресия. Тези младежи са изложени на повишен риск от същите сърдечно-съдови усложнения като техните по-стари колеги. 22 Патологичните механизми за сърдечно-съдови заболявания вече работят при затлъстели деца. 23 Всъщност Хилиър и Педула 24 установяват, че ранният диабет тип 2 може да бъде „по-агресивно заболяване от сърдечно-съдова гледна точка“. И все пак, докато метаболитните функции на тийнейджърите имитират функциите на възрастните с диабет, техните проблеми в развитието все още са основани на юношеството. Медицинското управление на затлъстяването и диабета тип 2 трябва да бъде чувствително към възрастта и зрелостта на детето или юношата. 25

Друга снимка на диабет тип 2 в младостта

Роджър е 13-годишно момче с новодиагностициран диабет тип 2. Той е със затлъстяване, с ИТМ> 95-ти процентил за възрастта. Типичният му ден включва каране на автобус до училище, закуска и обяд в училище и P.E. 2 дни в седмицата. Майка и баща му работят до ранната вечер и той обикновено остава вкъщи, за да гледа по-малките си братя и сестри. Той и няколко приятели от квартала се срещат, за да се състезават в най-новата компютърна игра. През уикендите той може да гледа по-възрастни момчета да играят баскетбол или да снима филм в мола. В тези дни той обикновено пропуска закуската и яде обяд и вечеря в ресторант за бързо хранене.

В развитието си Роджър и Хуана, младежите, обсъдени по-рано, са изправени пред същите психосоциални проблеми като другите юноши. Връстниците стават все по-важни от родителите и семейството. И двамата тийнейджъри ще се стремят към независимост и развитие на силно чувство за себе си. Училището е тяхната социална среда, а местният мол или пицария са мястото за срещи.

Личният външен вид може да бъде мъчително важен. Тийнейджърите искат да изглеждат като другите в групата си от връстници, както по стил, така и по размер. Те искат да се разграничат от родителите и възрастните. Те може да се стремят да изглеждат като най-новия поп певец или актьор. Те искат да бъдат различни, но не твърде различни от своите връстници.

За деца или юноши с наднормено тегло или затлъстяване задоволяването на тези потребности в развитието може да бъде трудно и изпълнено с емоции. Затлъстелите юноши може да имат трудности да се впишат. Те изглеждат твърде различни от тълпата. Възможно е да не успеят да продължат да играят баскетболна игра. Те може да нямат физическа издръжливост, за да танцуват с връстниците си.

Самочувствието и затлъстяването могат да бъдат свързани. Щраус 26 съобщава, че схоластичното и глобалното самочувствие не се различават при 9- до 10-годишните деца със затлъстяване и неносец. Въпреки това, 4 години по-късно, в същата кохорта се наблюдават значително по-ниски нива на самоуважение при затлъстели момчета, затлъстели момичета от испански и затлъстели бели момичета. Тези деца също проявяват по-високи нива на тъга, самота и нервност и са по-склонни да участват в употребата на тютюн или алкохол.

Въпреки засиленото участие в рисково поведение, затлъстелите младежи са изправени пред по-голяма социална стигматизация 27 и са склонни да бъдат по-социално изолирани. 28 Също така е по-вероятно да бъдат замесени в тормоз, като жертва или извършител. 29

С поставянето на диагноза диабет, предизвикателствата нарастват. Сега такива тийнейджъри имат въздействието на допълнителни изисквания за самообслужване. Чувството им да се чувстват различни може да ескалира. И те могат да се чувстват обременени от изискванията за мониторинг на кръвната захар и управление на лекарства. Управлението на диабета изисква сложен набор от поведенчески модели и психомоторни умения. Не е изненадващо, че много юноши се поддават на натиска и пренебрегват самообслужването си при диабет през юношеските си години.

Подкрепа на деца и юноши с диабет тип 2

Подпомагането на младежи с наднормено тегло с диабет тип 2 изисква интегриран план за хранене и физическа активност, подсилен от емоционална подкрепа от родители, семейство и техния здравен екип. Насочването на подходящ избор на храна е ключов компонент. И все пак умерената диета е свързана с отрицателно самочувствие при някои тийнейджъри и започването на диета може да увеличи риска от хранителни разстройства при юношите. 30 Освен това по-големите деца са ежедневно изложени на високомаслени и калорични храни. Заведенията за бързо хранене са източници както на препитание, така и на социално взаимодействие. Разбирането на нуждите за развитие на децата от връзки с връстници и приспособяване ще насочи избора на намеса (Таблица 1).

Консултиране на младежи с наднормено тегло с диабет тип 2 (и техните родители)

Простите, ясни съобщения са най-ефективни. 31 „Пийте по-малко захарни напитки“, 32,33 „Гледайте порциите“ и „Намалете приема на бърза храна“. 11 Други важни послания включват „Избягвайте да пропускате ястия“ и „Изберете здравословни закуски“. Тези подходи трябва да се следват с конкретни действия. Например тийнейджърите могат да носят фъстъци или бадеми за бърза закуска, когато храненето се забави. Когато се занимават с ресторанти за бързо хранене, тийнейджърите трябва да мислят за здравословен избор преди да пристигнат и да се придържат към избора си въпреки примамливите маркетингови промоции. Контролът на порциите е предизвикателство, но може да се научи. Тийнейджърите могат да се научат да оценяват порции, като използват ръката си като габарит (1 чаша е с размер на юмрук; 3 унции е размерът на дланта).

Увеличаването на физическата активност е другият ключов компонент за управление на затлъстяването в младост. 34 Социалните, семейните и училищните променливи допринасят за по-заседнал живот на децата и юношите. Единственият подход е да се намали седенето и да се увеличи движението. Много юноши с наднормено тегло никога не са имали успех с програми за упражнения поради липсата на издръжливост или размера им. Те често се отказват от спорт или други дейности, когато не могат да се представят така добре, както връстниците си. Следователно фокусът трябва да бъде върху движението или физическата активност, а не върху състезанието. Отборните спортове може да не са подходящи за тези тийнейджъри. По-скоро индивидуалните дейности като ходене, жонглиране, танци, плуване или колоездене може да са по-добър избор. Някои тийнейджъри ще намерят мотивация, поне за известно време, с крачкомер и план за ходене. Дори маршируването или ходенето пред телевизора може да бъде ефективно. Интерактивните компютърни или цифрови игри, изискващи физическа активност, стават все по-достъпни и са привлекателни за младите хора. Игри като Dance Dance Revolution (DDR; www.ddrgame.com) изискват от играчите да правят физически активни танцови движения.

Когато времето за гледане на телевизия е намалено, децата губят или поддържат телесно тегло. 35 Националната програма VERB (www.verbnow.com) предлага няколко специфични за възрастта предложения за дейности за деца и тийнейджъри. 36 В допълнение, уебсайтовете (например www.kidnetic.com) предлагат предизвикателства или игри, за да накарат децата да се движат, докато работят на компютъра. 37

Децата и тийнейджърите с наднормено тегло често биват изтласквани от своите връстници. Подкрепата на тези младежи и оценяването на техните силни страни е жизненоважно. Децата и тийнейджърите трябва да знаят как да се справят с дразненето, кога да отговорят с бърз завръщане и кога да игнорират жестоките забележки. Това са умения, които могат да бъдат преподавани и практикувани. Тези деца също трябва да бъдат насочвани да намират възрастни в тяхната среда, които да ги подкрепят и възпитават. Членове на семейството, доверени семейни приятели, учителски учители, треньори и медицински сестри са някои примери.

Както при всяка промяна в начина на живот, личната мотивация за коригиране на поведението при хранене или упражнения е от основно значение. Какво мотивира тийнейджърите? Слушането на техните притеснения, преживявания, желания и мечти ще даде известна представа. Мотивацията на тийнейджъра да започне програма за управление на теглото може да бъде изградена върху здравни желания, социални цели или мечти за успех в спорта. Юношите могат да бъдат вдъхновени от връстници, семейство или спортисти. Родителите, здравните специалисти и други ценени възрастни играят важна роля в подкрепа на мечтите и стремежите на тези деца. Те също трябва да бъдат на разположение, когато вдъхновението на децата отшуми. Тъй като депресията е свързана както със затлъстяването, така и с диабета при юноши и възрастни, 38–41 доставчици трябва да внимават за симптоми на депресия при своите пациенти с наднормено тегло.

Всеки план за лечение на деца и юноши трябва да включва семейството. Често братя и сестри, родители и други членове на семейството споделят един и същ начин на живот, характеризиращ се с нездравословен избор на храна и ограничена физическа активност. 42 Трябва да се разбира ролята на храната, хранителните ритуали и обичаите в семейството. Намирането на ролеви модели в семейството може да бъде предизвикателство. И много членове на семейството ще проявят безнадеждност да контролират някога теглото си или диабета си. И все пак подкрепата за родителите и семейството на децата ще бъде важна. Насърчаването на нови родителски умения (Таблица 1) е един от подходите. Дейвисън и Бърч 43 установяват връзка между родителските грижи и ограничения, свързани с храната, и отрицателната самооценка при децата. Следователно насърчаването на родителите да избягват обвинения и вина е важно.

Препоръките за ресурси в общността трябва да бъдат съобразени с нуждите на децата с наднормено тегло. Традиционният лагер за диабет, например, може да не е най-добрият избор за някои затлъстели деца с диабет тип 2. По-скоро разходките в търговски център, класове за готвене, събития за повишаване на имиджа и уикенд лагери с лесна физическа активност може да са по-добър избор. Една програма, докладвана от Sothern et al., 44 се фокусира върху забавление на групи от юноши, докато обучава родителите си. Програмата успешно се възползва от предимствата на динамиката на подрастващите групи и моделирането на връстници.

Разбирането на въздействието на диабет тип 2 при деца и юноши и възможностите за лечение на болестта накараха Националните здравни институти да финансират проучването ДНЕС (Възможности за лечение на диабет тип 2 при юноши и младежи), многоцентрово проучване. 45 Проучването ще сравнява резултатите от лечението за три проучвания: метформин, метформин плюс розиглитазон и метформин плюс интензивни грижи за начина на живот. 46

Изследвания като проучването TODAY ще изяснят медицинските и психосоциалните възможности за управление на диабет тип 2 при младежите. Доставчиците, ставайки квалифицирани в управлението на гликемията и теглото, също ще трябва да оценят уникалните нужди за развитие на тези млади пациенти.

Бележки под линия

Barb Schreiner, RN, MN, CDE, BC-ADM, е помощник-професор по педиатрия в Медицинския колеж Baylor в Хюстън, Тексас и клинична връзка за диабет с Amylin Pharmaceuticals, Inc.

  • Американска диабетна асоциация

    • насърчаване