Препоръката е остаряла, но много болници все още погрешно я насърчават. Защо?

През 1946 г. акушерът и кардиолог Къртис Лестър Менделсън открива обезпокоително явление: той открива, че някои жени, които са имали упойка в раждането, повръщат и аспирират върху стомашното си съдържание по време на раждането. Както се съобщава в знаменателното му проучване за хирургична аспирация, Менделсън открива 66 такива случая при повече от 44 000 бременности. Това състояние, аспирационен пневмонит, възниква, тъй като ларингеалните рефлекси не работят под обща анестезия, което прави възможно изтеглянето на съдържанието на стомаха в белите дробове. В своето изследване той пише за две жени, които са починали от състоянието, а дихателните им пътища са запушени от несмляна твърда храна. (Тези, които са имали аспирирана течност, са страдали от задух, синьо обезцветяване [цианоза] и по-бърз сърдечен ритъм от нормалното.) Това е измислен синдром на Менделсън след неговия автор и пациентите са посъветвани да гладуват продължително време преди операциите, за да се избегне свиване астматичен синдром.

гладуване

До 60-те години на миналия век терминът nil през устата (или неговият латински вариант NPO, nil per os) след полунощ се превръща в широко приетата насока за всички хирургични пациенти. Ако наскоро сте имали избираема процедура, може да знаете, че оттогава тя не се е променила много - гладуването преди операцията, което означава, че няма храна и вода, все още е съвет, който рутинно се дава на предоперативни пациенти. И все пак доказателствата - и медицинската практика, и дори препоръките - са се развили след Менделсън. Медицинската практика тепърва ще наваксва.

От една страна, анестезиолозите вече не използват етер, вещество, за което е известно, че гади от пациентите. Те също така използват ендотрахеални тръби, които предпазват дихателните пътища от аспирацията на стомашно съдържимо. Знанията за храносмилането са се увеличили до точката, в която скоростта на калориите, напускащи стомаха, е предвидима: Поредица от проучвания за изпразване на стомаха установиха, че пациентите, които консумират бистри течности два часа преди операцията, нямат по-високи стомашни обеми от тези, които бързат за повече време. През 1999 г. приливът на все повече доказателства подтикна Американското общество на анестезиолозите да измени своите предоперативни насоки на гладно: Пациентите вече са инструктирани да получават лека храна шест часа преди процедура и да изчистят течности - напитки, които можете да видите, като пулп безплатни сокове, черно кафе или чай без мляко и сметана - до два часа преди операцията. Насоките в други страни бяха изменени по подобен начин.

Въпреки това изглежда, че повечето пациенти все още получават остарели съвети и пристигат на операция жадни и раздразнителни. Презентация на Годишната среща по анестезиологията през 2016 г. установи, че само 25 процента от болниците в Мичиган се придържат към новите насоки. Проучване от 2016 г. на орални и лицево-челюстни хирурзи установи, че 99,1% от тях не са приели насоките на ASA, а тревожният анализ на педиатричните практики разкрива, че повечето деца гладуват по-дълго от необходимото преди медицинските им процедури, което води до негативен опит. Продължителното гладуване може да бъде свързано с дехидратация, хипогликемия и електролитен дисбаланс. Някои пациенти изпитват главоболие и гадене преди операцията.

Все още подходът на NPO след полунощ изглежда е закостенял в хирургическата практика. „Все още е запасна позиция за много хора. „Нека бъдем на сигурно място и се уверете, че правим това“, така че да се придържат към тази стара рутинна готовност “, каза Крейг Палмър, професор по анестезиология в Медицинския колеж на Университета в Аризона. Една от бариерите, възпрепятстващи промяната на практиката, е структурата на хирургичните списъци. Операциите са планирани през целия ден, но понякога се променят или коригират. По-лесно е да се правят смени по график, ако всички пациенти са получили един и същ съвет, за да постят от полунощ нататък. „В много болници има необходимост от ефективност при работа“, каза Палмър.

Но тези разсъждения надценяват колко често пациентите се отвеждат на операция рано. Анестезиологът Джойс Уор, директор на Центъра за предоперативна оценка на здравеопазването в Университета на Минесота, изследва този феномен и установява, че пациентите са взети преди време само в 5 до 6 процента от случаите. В собствената си болница тя проследява данни и открива, че дори по-малко пациенти - само 1% - са отишли ​​на операция по-рано от очакваното.

"Така че това, което правим в САЩ, е дехидратирането на пациент в 95 процента от времето, за да се запази тази нереална надежда, че даден случай може да отиде по-рано", каза тя.

Дори болниците, които приеха новите насоки, имаха проблеми. В детската болница на университета в Упсала в Швеция децата биха спрели да пият течности два часа преди планираните операции, но тогава операциите може да се забавят, което да доведе до по-нататъшна дехидратация, каза Питър Фрикхолм, доцент в болницата. „Не искахме децата да ходят на операция жадни или хипогликемични“, каза той.

И така, през 2000 г. болницата реши да премахне течността бързо. Екипът на Frykholm анализира физиологията и честотата на изпразване на стомаха и установява, че половин час запас на безопасност след пиене на бистри течности е достатъчен, за да заобиколи скоростта на аспирация. Удобно е, че точно толкова време изминава между призоваването за операция и обезболяването. „Просто оставяме децата да пият вода, ябълков сок, лимонада и да изчистват ледени блокове, докато не бъдат извикани на театър“, казва Фрикхолм.

Фрикхолм и колеги са събрали данни от практиката си за почти шестгодишен период и са установили, че аспирацията е настъпила само при 0,3% от пациентите, като никой от тях не е починал поради състоянието.

Друга причина, поради която болниците може да не прилагат новите насоки, е, че не смятат, че допълнителното гладуване е вредно, каза Палмър. Вместо това те просто мислят за това като за предприемане на допълнителни предпазни мерки. Но изследванията казват, че има категорични клинични последици. От една страна, от гледна точка на персонала, пациентите са по-раздразнителни след гладуване. „Жаждата е толкова примитивен стремеж. Когато не ви е позволено да пиете вода, вие наистина сте нещастни “, каза Уор. Анестезиолозите също така откриват, че дехидратираните пациенти могат да се поддават на операцията по-тревожни и в някои случаи се нуждаят от повече лекарства. И поставянето на IV на пациент е много по-лесно, когато той или тя е хидратиран. Физическото налягане, което операцията оказва върху тялото, прилича много на маратон, така че е объркващо да се мисли, че пациентите - особено възрастните - биха започнали подобно събитие, като се дехидратират.

През 2014 г. Annals от Кралския колеж на хирурзите в Англия разследва ефектите от прилагането на сложна въглехидратна напитка два часа преди операция. Установено е, че зареждането с въглехидрати значително подобрява инсулиновата резистентност и няколко категории комфорт на пациента, „особено глад, жажда, неразположение, безпокойство и гадене“. Не са докладвани нежелани ефекти, свързани с аспирацията. Неотдавнашна статия в British Journal of Anesthesia рекламира предимствата на предоперативното натоварване с въглехидрати и го кредитира за намаляване на продължителността на болничния престой и подобряване на следоперативната мускулна функция.

Уор каза, че ще се интересува от проучването на доказателствата и разходите и ползите от сложните въглехидратни напитки, но на този етап ще бъде щастлива, ако пациентите направят минимума и пият вода, вместо да гладуват през двата часа преди оперативното време. Ако имате планирана операция и лекар Ви съветва да гладувате по-дълго от два часа преди това, насочете я към насоките на ASA и попитайте дали наистина чувства, че е необходимо продължително гладуване. Както каза Уор, „Това е въпрос на образование. Днес данните са толкова добри. Неспазването на указанията е просто жестоко. "

Актуализация, 8 септември 2017 г .: Заглавията на тази история са актуализирани, за да характеризират по-точно вида на гладуването, обсъждан в историята.