Роберто Берни Канани, д-р, д-р

непоносимост

Катедра по транслационни медицински науки

Европейска лаборатория за изследване на болести, причинени от храни

ImmunoNutritionLab в CEINGE-Advanced Biotechnologies

Университет в Неапол „Федерико II“, Via S. Pansini 5, IT – 80131 Неапол (Италия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Непоносимостта към лактоза се отнася преди всичко до синдром с различни симптоми при консумация на храни, съдържащи лактоза. Това е една от най-често срещаните форми на непоносимост към храна и възниква, когато активността на лактазата е намалена в границата на четката на лигавицата на тънките черва. Хората могат да имат непоносимост към лактоза в различна степен, в зависимост от тежестта на тези симптоми. Когато лактозата не се усвоява, тя може да се ферментира от чревна микробиота, което води до симптоми на непоносимост към лактоза, които включват коремна болка, подуване на корема, метеоризъм и диария със значителна интраиндивидуална и интериндивидуална вариабилност в тежестта на клиничните прояви. Тези стомашно-чревни симптоми могат да бъдат подобни на алергията към краве мляко и могат да бъдат неправилно обозначени като симптоми на „алергия към млякото“. Има важни разлики между непоносимостта към лактоза и алергията към краве мляко; следователно, по-доброто познаване на тези разлики може да ограничи недоразуменията в диагностичния подход и при управлението на тези състояния.

Ключови съобщения

• Лактозната непоносимост често се бърка с алергия към краве мляко от пациенти и родители.

• По-доброто познаване на разликите между тези клинични състояния може да ограничи недоразуменията в диагностичния подход и управлението.

Въведение

Признаците и симптомите на нежелани хранителни реакции (AFR) при деца произтичат от няколко механизма (вж. Фиг. 1) [1]. Тези механизми могат да бъдат задействани от различни компоненти на една и съща храна. Имуно-медиираните реакции (т.е. хранителна алергия, цьолиакия) се предизвикват от хранителните протеини, докато по-голямата част от неимунните медиирани AFR произтичат от непоносимост към въглехидрати (вж. Фиг. 2). Най-честата непоносимост към въглехидрати в детската възраст е непоносимостта към лактоза. По време на ранна детска възраст лактозата представлява по-голямата част от въглехидратите в храната. Лактозата е дизахарид, който присъства в много млечни продукти, съставени от галактоза, свързана с глюкоза чрез β-1 → 4 глюкозидна връзка. Лактозата се хидролизира от β-галактозидаза (лактаза), свързана с граничната мембрана на четката на тънките черва, след което монозахаридите глюкоза и галактоза се абсорбират активно в тънките черва. Непоносимостта към лактоза се отнася главно до синдром, имащ различни чревни или екстраинтестинални симптоми при консумация на храни, съдържащи лактоза, който произтича от недостатъчно ниво на лактазна активност в границата на четката на лигавицата на тънките черва [2].

Фиг. 1.

Класификация на нежеланите хранителни реакции.

Фиг. 2.

Класификация на непоносимостта към въглехидрати.

Три вида непоносимост към лактоза

Различни фактори причиняват дефицит на лактаза в основата на всеки тип:

Вроден дефицит на лактаза (CLD): изключително рядко автозомно-рецесивно заболяване, характеризиращо се с липсваща или намалена ензимна активност от раждането.

Първична непоносимост към лактоза или дефицит на лактаза от възрастен тип: често срещано автозомно-рецесивно състояние в резултат на регулирана в развитието промяна в експресията на гена на лактаза.

Вторичен дефицит на лактаза: преходно състояние, произтичащо от увреждане на червата вследствие на няколко заболявания като инфекции, хранителна алергия, цьолиакия, бактериален свръхрастеж в тънките черва, болест на Crohn или ентерит, предизвикан от радиация/химиотерапия.

И накрая, практически всички патологични състояния, които причиняват увреждане на тънките черва, могат да предизвикат намаляване на експресията на лактаза, определяща вторичен и преходен дефицит на лактаза. Сред болестите, свързани с вторична непоносимост към лактоза, има целиакия, малък свръхрастеж на бактерии и болест на Crohn. Лечението на основното заболяване може да възстанови нивата на лактаза и да подобри признаците и симптомите, въпреки че може да отнеме време. Коремна лъчетерапия или химиотерапия също могат да доведат до непоносимост към лактоза. Алергията към краве мляко (CMA) може да причини тежка ентеропатия с вторичен дефицит на лактаза. При тези пациенти може да има припокриване на стомашно-чревни симптоми поради CMA и непоносимост към лактоза. Следователно една и съща храна, като кравето мляко, може да доведе до нежелана реакция чрез различни механизми.

Разлики между непоносимост към лактоза и CMA

Често както при пациентите, така и сред лекарите има объркване между непоносимостта към лактоза и CMA, което може да доведе до ненужни диетични ограничения или реакции, които може да се избегнат. „Млечна алергия“, „непоносимост към мляко“ и „непоносимост към лактоза“ често се използват от пациентите и техните родители, без ясното усещане за различните значения, разбиране на различните механизми, които са в основата им, или диетичните последици от диагнозата. Управлението на тези състояния е значително различно и неподходящото разпознаване или управление може да има значителни последици за пациента [23].

Непоносимостта към лактоза е резултат от намалена способност за усвояване на лактоза, захар. Както беше обяснено по-горе, непоносимостта към лактоза е „неимунно медииран AFR“, докато CMA е една от най-често срещаните форми на хранителна алергия („имунно медиирана AFR“), особено през първите години от живота. CMA може да се дължи на имуноглобулин Е (IgE), не-IgE медиирани или смесени реакции. След прием на храна, IgE-медиираните реакции обикновено се появяват в рамките на 2 часа, докато не-IgE-медиираните реакции се развиват след 2-48 часа или няколко дни след приема на храна [24]. По-специално, симптомите на не-IgE-медиирана CMA често са неправилно етикетирани като симптоми на непоносимост. Основните разлики между CMA и непоносимостта към лактоза са обобщени в таблица 1.

маса 1.

Основни разлики между непоносимост към лактоза (за възрастен тип) и алергия към краве мляко

Клинични симптоми на непоносимост към лактоза

Несградената лактоза в чревния тракт задвижва течности в лумена на червата чрез осмотична сила, причинявайки осмотична диария. Освен това чревната микробиота ферментира лактоза, произвеждайки летливи мастни киселини и газове (водород, метан и въглероден диоксид). Всички тези събития са отговорни за клиничните симптоми, като разтягане на тънките черва, нефокална коремна болка, свързана с подуване и метеоризъм, гадене, повишена подвижност на червата и диария [25]. Тези симптоми обикновено се развиват от 30 минути до 2 часа след поглъщане на храни, съдържащи лактоза. Хранителна непоносимост отдавна се съобщава от пациенти с функционални стомашно-чревни разстройства; обаче в тази област липсват рандомизирани контролирани проучвания [26]. Екстраинтестинални симптоми, като главоболие, световъртеж, увреждане на паметта и летаргия, са описани при до 20% от пациентите с непоносимост към въглехидрати [27]. Тези системни симптоми могат да бъдат резултат от токсични метаболити, произведени от захарна ферментация на бактерии на дебелото черво, които могат да променят клетъчно-сигналните механизми [28]. Не е ясно обаче дали тези атипични симптоми се дължат директно на поглъщане на лактоза или са свързани с наличието на така нареченото „функционално заболяване“, често придружено от множество соматични оплаквания [17].

Диагностичен подход към педиатричен пациент със съмнение за непоносимост към лактоза

Генетично тестване за мутации на гена LPH трябва да се извършва, когато има съмнение за CLD при кърмачета с типични симптоми и положителен отговор на диетичното елиминиране на лактозата [29]. При вторична лактазна недостатъчност, добрата клинична история често разкрива връзката между поглъщането на лактоза и симптомите. Основите на диагнозата непоносимост към лактоза от възрастен тип са анамнезата и тестът за лактозен дъх (LBT) [17]. LBT е бърз, неинвазивен тест, който позволява да се измери съдържанието на водород във въздуха с издишване. Приложената доза лактоза е 1 g/kg при деца. Въпреки че за LBT са използвани високи дози лактоза (≥50 g), 25 g (еквивалент на 500 ml мляко) са в рамките на нормалния диапазон на консумация и са препоръчителната доза след 8–12 h на гладно [30]. Всички тестове за дишане трябва да включват измерване на CO2 (или O2) за коригиране на дихателната проба за неалвеоларно разреждане на издишания въздух [31]. Изисква се и съпътстващо измерване на СН4, тъй като степента на откриване на ранно нарастване на производството на Н2 значително намалява при излишните производители на метан [30]. Увеличението на H2 с 20 части на милион (ppm) над изходното ниво се счита за положително (CH4 ≥10 ppm) (вж. Фиг. 3).

Фиг. 3.

Процедура за изследване на лактозен дъх при деца със съмнение за непоносимост към лактоза.

Факторите, които могат да доведат до фалшиво отрицателни или фалшиво положителни резултати, включват състояния, засягащи чревната микробиота (напр. Скорошно използване на антимикробни агенти), липса на водородни бактерии (10–15% от населението), поглъщане на диети с високо съдържание на фибри преди теста, бактериален свръхрастеж в тънките черва или нарушения на чревната моторика [17, 32].

Друг диагностичен тест, доста популярен в миналото, е тестът за толерантност към лактоза. В този тест пациентът, за който се подозира, че има непоносимост към лактоза, приема 50 g лактоза, разтворена във вода. Вземат се проби от капилярна кръв за тестване на плазмената концентрация на глюкоза при -5, 0, 15, 30, 45 и 60 минути. Максималното повишаване на плазмената глюкоза от 1,4 mmol/L или по-високо показва толерантност към лактоза [33]. Тестът за толерантност към лактоза не е достатъчно чувствителен; често е и фалшиво положителен поради липса на повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта, което се дължи на нормален инсулинов отговор на въглехидратното натоварване. Предвид високата честота на фалшиво отрицателни и фалшиво положителни резултати, този тест не трябва да се използва и е заменен от LBT [34].

Наличен е и генетичният тест, идентифициращ единичен нуклеотиден полиморфизъм, свързан с персистиране/неперсистиране на лактазата. Трябва да се отбележи, че наличието на лактазен непостоянен ген не означава едновременно наличие на непоносимост към лактоза, което може да се появи по-късно в живота.

Управление на непоносимостта към лактоза и хранителни проблеми

Основата на лечението на AFR е да се премахне причиняващата храна от диетата. В AFR, индуцирани от CMA, също малки дози протеин могат да причинят симптоми, така че управлението се основава на стриктното избягване на алергенните пептиди, получени от кравето мляко в диетата. Напротив, при лактозна непоносимост се препоръчва по-скоро намаляване на приема на лактоза, отколкото пълно изключване, тъй като наличните данни показват, че юношите и възрастните обикновено могат да приемат до 12 g лактоза в една доза (еквивалентно на 1 чаша мляко, съответстваща 240 ml) без никакви или минимални симптоми [35]. Така че при тези пациенти диетичното лечение се състои само в диета с ниско съдържание на лактоза (таблици 2, 3) [2, 35]. Няма научни доказателства за идентифициране на поносимата доза лактоза за деца с непоносимост към лактоза. Определянето на количествата лактоза, които могат да се понасят, е необходимо, за да се разработят хранителни препоръки, основани на доказателства, които отговарят на нуждите на индивида. При първична непоносимост към лактоза млечните продукти, съдържащи лактоза, обикновено се избягват за 2–4 седмици - времето, необходимо за предизвикване на ремисия на симптомите. След това трябва да се препоръча постепенно повторно въвеждане на млечни продукти с ниско съдържание на лактоза до прагова доза от индивидуалната поносимост.

Таблица 2.

Съдържание на лактоза в обикновените млечни храни

Таблица 3.

При вторична хиполактазия ограничената диета е необходима само за ограничен период от време [35]. Загрижеността за непоносимостта към лактоза и осмотичната диария при лечението на недохранени деца доведе до ограничена употреба на лактоза при тези пациенти. Дори при добре хранени деца, формулите с ниско съдържание на лактоза често се използват при деца с постоянна диария. Полезно е да се намери баланс, при който количеството лактоза в храната не предизвиква осмотична диария, но може да помогне за постигане на благоприятните ефекти на лактозата. Необходими са клинични изпитвания, за да се дефинират по-добре безопасните и подходящи нива на диета с лактоза за деца с умерено и тежко недохранване [36]. При рядката форма на CLD е необходима пълна безлактозна диета за цял живот.

При лечението на пациенти с непоносимост към лактоза е важно да се има предвид, че непоносимостта към лактоза може да бъде част от по-широката непоносимост към вариабилно абсорбиращи се, ферментируеми олиго-, ди-, монозахариди и полиоли (FODMAP). Това е налице при висок процент от пациентите със синдром на раздразнените черва и тази група изисква не само ограничаване на приема на лактоза, но и диета с ниско съдържание на FODMAP за подобряване на стомашно-чревните симптоми [17].

Декларация за оповестяване

M. Di Costanzo няма интерес да декларира.

R. Berni Canani има следните финансови взаимоотношения със следните производители на търговски продукти: Ch.Hansen (грант за научни изследвания, лектор), Danone (грант за научни изследвания, лектор), Humana (грант за научни изследвания), Kraft-Heinz (грант за научни изследвания, лектор ), Mead Johnson Nutrition (грант за научни изследвания, лектор), Nestlè (грант за научни изследвания), Novalac (грант за научни изследвания), Sanofi (грант за научни изследвания, лектор) като част от публично финансирани изследователски проекти с подкрепата на италианското министерство на здравеопазването.

Написването на тази статия е подкрепено от Нестле Институт по хранене.