Осветяващо изкуството на медицината

Непредвидени последици от здравната политика, насочена към затлъстяването

L’enfer est plein de bonnes volontés et déгоспода. [Адът е пълен с добри желания и желания.]
Свети Бернар от Клерво [1]

насочената

Конфликтът между индивидуалната свобода на избор и задължението на правителството да защити своите граждани от заплахи за общественото здраве често е в центъра на дебатите за здравната политика. Това се разиграва например в Ню Йорк, като свободата на избора е събирателен вик на онези, които се противопоставят на общоградската забрана за големи контейнери с напитки [2], докато спасяването на човешки живот чрез мотивирани от здравето политики се предлага като оправдание за разпоредбите [3]. Съществуват обаче няколко други етични опасения, свързани със създаването или прилагането на публична политика. Тук ще обсъдим каталог с етични проблеми, идентифицирани от M. ten Have et al. [4] свързани с политики, предназначени за предотвратяване или лечение на затлъстяване.

Ние обсъждаме тези етични проблеми в светлината на два ключови въпроса: (1) При какви обстоятелства заслужава затлъстяването да се счита за a публично, за разлика от обикновената, здравословна грижа? Дали затлъстяването се счита за опасение за общественото здраве е важно при вземането на решение дали нарушаването на правата на хората може да бъде оправдано. (2) Колко правдоподобно е дадена политика или програма да има отрицателни нежелани последици? Тези последици е важно да се вземат предвид при вземането на решение дали дадена политика трябва да се прилага. След това предлагаме стратегии за минимизиране на етичните и други нежелани неблагоприятни последици от здравните политики, насочени към затлъстяването.

Етични опасения в здравните политики, насочени към затлъстяването

В „Етика и превенция на наднорменото тегло и затлъстяване: опис“, Марике тен има и колеги идентифицират етични проблеми, породени от 60 действителни или предложени публични политики, корпоративни инициативи и препоръки за поведение, предназначени да предотвратят или лекуват затлъстяването [4]. Една група етични опасения включва преки отрицателни последици от програма, включително физически и психосоциални вреди, разпространение на неадекватна информация и създаване или изостряне на неравенствата. Другата група етични опасения включва неуважение към индивидите и техните права и ценности, включително нарушаване на личните и културните ценности на храненето, нахлуване в личния живот, възлагане на вина за затлъстяване и съкращаване на свободата на избор. Обикновено повече от едно от тези притеснения съществуват с различна степен на сериозност за всяка предложена политика или препоръка, но често дебатът се разделя като желание за укрепване на здравето срещу желание за запазване на индивидуалната свобода.

Сложността на етичните съображения при изготвянето на политики за затлъстяването може да бъде демонстрирана чрез политика, която ще позволи на правителството да премахне затлъстело дете от дома си (вж. Таблица 1). Имайте предвид, че изброените в таблицата плюсове и минуси не са непременно претеглени по важност, тъй като важността зависи от индивидуалните перспективи и конкретни ситуации. Тук предполагаемата полза от политиката е, че премахването на детето от дома ще подобри теглото му и следователно здравето му, въпреки че самото предположение е спорно [5]. Както показва таблицата, етичните съображения са много по-сложни от здравето срещу свободата на избор. За да се увеличи сложността, даден индивид може да счете една конкретна етична загриженост по-важна от всички останали: за защитниците на здравето последиците от физическото здраве могат да надвишават всички други опасения, докато за родителите святостта на отношенията родител-дете може да бъде от първостепенно значение [ 6].

При какви обстоятелства затлъстяването трябва да се счита за проблем, свързан с общественото здраве?

Примерът в таблица 1 има последици за конкретни лица при конкретни обстоятелства и по-специално се фокусира върху непълнолетни, които се считат за непълно отговорни за собствените си действия. Оправданията и последиците от широки политики, насочени към здравето, засягащи обикновените възрастни, са доста различни.

Преди да продължим, трябва да правим разлика между две различни употреби на израза „обществено здраве“ като префикс на термини като „проблем“, „безпокойство“ или „проблем“. Фразата често се използва само за да покаже, че проблемът засяга голям брой хора. Появява се терминът „здраве на населението”, за да изрази тази идея [7]. Но в дебати относно политики, които могат да засегнат индивидуалните права и ценности, фразата се използва по-конкретно за обозначаване на здравословни проблеми, при които действията на индивидите може да не са достатъчни, за да ги предпазят от влошено здраве, а колективните действия могат да предложат такава защита. Примерите за последното определение включват някои инфекциозни заболявания, от които може да се осигури защита чрез масово ваксиниране и токсини в обществените запаси за питейна вода, които могат да бъдат сведени до минимум от различни държавни политики.

Използвайки по-конкретната дефиниция, не е ясно, че затлъстяването се квалифицира като опасение за общественото здраве при всички обстоятелства [8]. Когато се разглеждат някои предполагаеми фактори, допринасящи за затлъстяването, като аденовирус 36 или ендокринни разрушители на околната среда [9], определението изглежда се прилага: хората обикновено не могат напълно да открият и да се предпазят от излагане на тези фактори чрез собствено действие и колективно действие в обществено ниво, упълномощено от правителствените политики, може да го направи. Въпреки това, когато се обмислят някои други предполагаеми фактори, които допринасят за затлъстяването, като поглъщане на излишна енергия или недостатъчно активност, като цяло няма неизбежни външни ограничения, за разлика от влияния, върху физически лица. По този начин в такива случаи не се изискват колективни действия за защита на хората от неоткриваеми или неизбежни фактори, допринасящи за това.

На този етап трябва да разгледаме свързан аргумент. Това е може би най-често използваният аргумент за оправдаване на политиките за затлъстяването: затлъстяването е скъпо за обществото, до голяма степен чрез здравната система, и това оправдава колективното нарушаване на индивидуалната свобода за намаляване на затлъстяването. Не сме съгласни с този аргумент. Независимо от цената на затлъстяването, тази цена сама по себе си не оправдава непременно налагането от обществото на подобни политики. Фактът, че едната страна (обществото в случая) доброволно поема задължение да покрие някаква скъпоструваща полза за втора страна (отделни граждани в случая), не дава непременно на първата страна правото да диктува поведението на втората страна. Има няколко алтернативи, които включват нежеланието на обществото да поеме задължението, поемането на задължението от страна на обществото, но разпределяне на разходите по справедлив начин на своите членове (напр. Таксуване на затлъстели повече за здравно покритие) или доброволно приемане на задължението от обществото и след това просто съгласие да бъдат „великодушни“ и да поемат допълнителните разходи за скъпо поведение в интерес на запазването на индивидуалната свобода.

Това не означава, че затлъстяването не е проблем. Затлъстяването е свързано с много хронични заболявания, намалена производителност и психосоциални затруднения. Но ако здравната политика, насочена към предполагаема причина за затлъстяване, не разглежда проблем, при който действията на индивидите са недостатъчни, за да се предпазят от затлъстяване, тогава тази политика може да бъде неоправдана, независимо от разходите.

Добри намерения, непредвидени последици

Различни защитници на политиката настояват, че затлъстяването трябва да бъде разгледано от публичната политика, било защото те отхвърлят определението за обществено здраве, дадено по-горе, или защото смятат, че трябва да се предприемат действия, въпреки че затлъстяването не е специално загриженост за общественото здраве. Безброй препоръки за политика са предложени или приети в опит да се намали затлъстяването, от данъци върху „греха“ [10] и „психически“ данъци [11] до информационни кампании [12] и промени в изградената среда [13]. В някои случаи научните доказателства демонстрират доста ясно, че препоръката няма значително да намали затлъстяването, което означава, че тези политики не само пораждат етични опасения, но може да нямат благоприятен резултат; други препоръки са просто двусмислени - съществува потенциал за ползи и вреди - и балансът между етичните последици и ползите за здравето е несигурен [14].

Когато резултатите от дадено предложение са несигурни, особено за интервенции, основани на „здравия разум“, може да се попита: „Как може да навреди на опита?“ Преди това бяха подчертани някои начини, по които различните политики могат да навредят, въпреки добрите намерения [15]. Такива негативни последици включват преки отрицателни ефекти и посегателство върху индивидуалната свобода като списъка от десет Have и др. но също така включват преки разходи за ресурси, увреждане на научната и политическа достоверност и отвличане на вниманието от по-обещаващи усилия и политики. Всъщност са демонстрирани преки, нежелани отрицателни последици от някои политически предложения (таблица 2). Например „здравият разум“ „стимул за информирането на пациентите, че са с наднормено тегло може да е старата максима,„ първата стъпка в решаването на даден проблем е да признаете, че имате такъв “. И все пак, има доказателства, че клинично значими думи за описване на теглото на пациента (напр. Болестно затлъстяване и затлъстяване) се считат за стигматизиращи, което според пациентите може да ги накара да избягват бъдещи срещи [16].

Важно е да се отбележи, че добрите намерения и непредвидените последици в таблицата представляват ръчно подбрани примери и тези намеси може да не са отрицателни при всички обстоятелства. Например, има някои доказателства, че ефектите от етикетирането на менюто върху избора на потребителя могат да бъдат непоследователни или дори положителни, ако се предоставят по специфични начини, включително дали е включена образователна информация или не и дали участниците са мъже или жени [21, 24, 25 ]. По този начин избраните примери в таблица 2 пораждат още една етична загриженост: ако политическата намеса е от полза за една подгрупа от населението, но вреди на друга, какви действия трябва да се предприемат? Човек би могъл да спори срещу прилагането на политика, така че да не навреди на една група, докато друг може да твърди, че бездействието е равносилно на увреждане на групата, която има полза [26, 27].

Минимизиране на отрицателните етични последици при обръщане на затлъстяването

Marieke ten Have и колеги повдигат важна допълваща точка към етичните опасения относно препоръките на политиката: „Фактът, че се повдигат възражения, не означава автоматично, че дадена програма не трябва да се прилага“ [4]. Когато разглеждаме политика за обществено здраве, насочена към затлъстяването, ние предлагаме шест препоръки:

  1. Оценете дали предложената политика е насочена към експозиция, която наистина може да се счита за опасност за общественото здраве [8].
  2. Бъдете честни относно качеството и количеството на доказателствата за политиката [14].
  3. Генерирайте достатъчно, висококачествени доказателства, преди да приложите политиката, и имайте въведени планове за генериране на качествени доказателства за ефективността на политиката, след като бъде създадена [28].
  4. Не приемайте, че има незначителна или никаква вреда от полицата (вж. Таблица 2).
  5. Не приемайте, че постигането на полза за здравето заменя зачитането на други ценности и етични принципи [4, 29].
  6. При избор между две или повече правдоподобни политики, изберете политиката, която най-малко компрометира етичните ценности [29].

Тези насоки трябва да ни помогнат да не проправяме пътищата към здравето с добри пожелания, но непредвидени последици.

Прочетете още

Препратки

Шапиро ФР, изд. Книгата за оферти на Йейл. Ню Хейвън, CT: Yale University Press; 2006: 319.

Гринбаум ММ. Ню Йорк планира да забрани продажбата на големи размери на сладки напитки. Ню Йорк Таймс. 30 май 2012 г. http://www.nytimes.com/2012/05/31/nyregion/bloomberg-plans-a-ban-on-large-sugared-drinks.html?pagewanted=all&_r=0. Достъп до 3 януари 2013 г.

Levine S. Поддръжници на инициативата на кмета Bloomberg за затлъстяване [съобщение за новини]. Ню Йорк: Град Ню Йорк; 13 септември 2012 г. Достъп до 8 януари 2013 г.

ten Have M, de Beaufort ID, Teixeira PJ, Mackenbach JP, van der Heide A. Етика и профилактика на наднорменото тегло и затлъстяването: опис. Obes Rev. 2011; 12 (9): 669-679.

Обобщение P. Anamarie 4 години по-късно: наддаване на тегло, размер на детето, 7, остават необясними. Вестник „Албакърки“. 13 март 2005. http://www.abqjournal.com/news/metro/320825metro03-13-05.htm. Достъп до 4 януари 2013 г.

Родителите посещават дете с наднормено тегло. ABC News. 31 август 2000 г. http://abcnews.go.com/US/story?id=95940&page=1. Достъп до 4 януари 2013 г.

Kindig D, Stoddart G. Какво е здравето на населението? Am J Обществено здраве.2003; 93 (3): 380-383.

Аномалия Дж. Затлъстяването ли е проблем на общественото здраве? Етика на общественото здраве.2012; 5 (3): 216-221.

Chaufan C, Hong GH, Fox P. Данъчно облагане на „храни за грехове“ - превенция на затлъстяването и политика на общественото здраве. N Engl J Med. 2009; 361 (24): e113.

Лукас младши Г. Патернализъм и психически данъци: използването на негативни емоции от правителството, за да ни спаси от нас самите. http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2150402. Достъп до 20 март 2013 г.

Puhl R, Peterson JL, Luedicke J. Борба със затлъстяването или затлъстяването? Обществено възприятие за свързаните със затлъстяването здравни съобщения. Int J Obes (Лондон). 2012. [Epub пред печат]

Работна група на Белия дом за детското затлъстяване. Решаване на проблема със затлъстяването в рамките на едно поколение: Работна група на Белия дом за детското затлъстяване Доклад на президента. 2010: 78-82. Достъп до 20 март 2013 г.

Casazza K, Fontaine KR, Astrup A, et al. Митове, предположения и факти за затлъстяването. N Engl J Med. 2013; 368 (5): 446-454.

Puhl R, Peterson JL, Luedicke J. Мотивиращи или стигматизиращи? Обществено възприятие за език, свързан с теглото, използван от доставчиците на здравни услуги. Int J Obes (Лондон). 2012. [Epub преди печат]

Wansink B, Just DR, Cawley J, et al. От кока-кола до коорс: теренно проучване на данъка върху подсладените захари и неговите нежелани последици. http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2079840. Достъп до 20 март 2013 г.

Jue JJ, Press MJ, McDonald D, et al. Въздействието на ценовите отстъпки и съобщенията за калории върху консумацията на напитки: Теренно проучване на няколко сайта. Предишна Med. 2012; 55 (6): 629-633.

Harnack LJ, French SA, Oakes JM, Story MT, Jeffery RW, Rydell SA. Ефекти от етикетирането на калориите и ценообразуването на стойността върху избора на храна за бързо хранене: резултати от експериментално проучване. Int J Behav Nutr Phys Act.2008; 5: 63.

Landefeld CS, Shojania KG, Auerbach AD. Трябва ли да използваме широкомащабни здравни интервенции без ясни доказателства, че ползите надвишават разходите и вредите? Не. BMJ. 2008; 336 (7656): 1277.

Имате MT, van der Heide A, Mackenbach JP, de Beaufort ID. Етична рамка за превенция на наднорменото тегло и затлъстяването: инструмент за мислене чрез етичните аспекти на програмата. Eur J Обществено здраве. 2012. [Epub преди печат]

Цитат

Благодарности

Бихме искали да благодарим на д-р Мишел М. Бохан Браун (Университета на Алабама в Бирмингам) за нейния ценен принос.

Разкриване на конфликт на интереси

Д-р Браун получава безвъзмездна подкрепа от фондация Coca-Cola чрез своята институция.

Д-р Алисън е служил като неплатен член на борда на Международния институт по науките за живота в Северна Америка. Той е получил: плащане за членство в борда от Kraft Foods; консултантски такси от Vivus, Ulmer and Berne, Paul, Weiss, Rifkind, Wharton, Garrison, Chandler Chicco, Arena Pharmaceuticals, Pfizer, National Cattlemen’s Association, Mead Johnson Nutrition, Frontiers Foundation, Orexigen Therapeutics и Jason Pharmaceuticals; лекционни такси от Porter Novelli и Almond Board of California; плащане за подготовка на ръкопис от Vivus; възстановяване на пътни разходи от Международния институт по науките за живота на Северна Америка; друга подкрепа от Обединения съвет на соята и Асоциацията на производителите на зърнени култури Northarvest; предоставя подкрепа чрез неговата институция от Wrigley, Kraft Foods, Coca-Cola, Vivus, Jason Pharmaceuticals, Aetna Foundation и McNeil Nutritionals; и друго финансиране чрез неговата институция от фондацията Coca-Cola, Coca-Cola, PepsiCo, Red Bull, Световната организация за изследване на захарта, Archer Daniels Midland, Mars, Eli Lilly and Company и Merck. Д-р Алисън няма финансови интереси в никоя от тези компании.

Гледните точки, изразени в тази статия, са на автора (ите) и не отразяват непременно възгледите и политиките на AMA.

Информация за автора

Андрю У. Браун, д-р е постдокторант в Службата за изследване на затлъстяването в енергетиката и храненето към Университета на Алабама в Бирмингам. Обучен в хранителната биохимия и статистика, изследването на д-р Браун се фокусира върху създаването на доказателствена база за общи предположения за храненето и здравето по такива теми като биологично земеделие, изкуствени подсладители и хранителни добавки. Неотдавнашната му работа е свързана с изследователска точност и нейните последици за науката и политиката.

Дейвид Б. Алисън, д-р е уважаван професор, надарен професор по обществено здраве на Quetelet, доцент по наука, директор на Службата по енергетика и директор на финансирания от NIH център за изследване на хранителното затлъстяване в Университета на Алабама в Бирмингам Той е автор на над 450 научни публикации, получил е много награди за своите изследвания и менторство, избран е член на много академични общества и през 2012 г. е избран в Медицинския институт на Националните академии.

Покана за документи

Каним да изпратите ръкописи за партньорска проверка по предстоящи теми.