Осветяващо изкуството на медицината

Диабет тип 2: Промени в начина на живот и медикаментозно лечение

Повече от 23 милиона души в САЩ имат диабет - цифра, която създава голяма спешност за намиране на най-ефективните и безопасни методи за лечение. Данните показват, че терапиите, които понижават хипергликемията до нормогликемичния диапазон, могат да намалят заболеваемостта, сърдечно-съдовата смъртност и микроваскуларните усложнения при диабет тип 1 [1-3]. По същия начин, интензивните стратегии за лечение на диабет тип 2 демонстрират намаляване на микроваскуларните заболявания, но по-новите данни не показват намаляване на макроваскуларната болест [4-7]. Поради възможността от усложнения, първоначалното лечение за намаляване на хипергликемията трябва да бъде специфично за пациента и коригирано, за да се постигне целевото ниво на А1с на Американската диабетна асоциация (ADA) под 7% [8]. Въпреки че за поддържане на това ниво често са необходими перорални и инжекционни фармакотерапии и инсулин, значението и ползата от промените в начина на живот не трябва да бъдат подценявани. Според консенсусното изявление от 2008 г. на ADA и Европейската асоциация за изследване на диабета, интервенциите в начина на живот и терапията с метформин трябва да започват едновременно при диагностициране на диабет тип 2 [9].

живот

Намаляване на макроваскуларната болест

При избора на лечение за хронично заболяване трябва да се има предвид механизмът на заболяването. Затлъстяването и заседналият начин на живот например допринасят за риска и развитието на диабет тип 2. Затлъстяването също е фактор за инсулиновата резистентност, което е основна причина за повишени нива на глюкоза. Намаляването на теглото и увеличаването на физическата активност подобряват гликемичния контрол чрез намаляване на инсулиновата резистентност и понижаване на кръвната глюкоза на гладно. Загубата на тегло също намалява риска от сърдечно-съдови заболявания, като намалява хипертонията и причинява възпаление на серума и подобрява липидния профил. Едно проучване отбелязва, че умишлената загуба на тегло, като например при бариатрична хирургия, намалява смъртността [10]. По същия начин Програмата за профилактика на диабета показва 58% намаляване на честотата на диабет тип 2 при пациенти с нарушен глюкозен толеранс, които са постигнали поне 7% загуба на тегло за 2,8 години [11].

Лечението на диабет като цяло намалява отделянето на чернодробна глюкоза, подобрява секрецията на инсулин, подобрява инсулиновата чувствителност и удължава ефектите на глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1). Въпреки тези механизми и способностите им да понижават кръвната глюкоза, фармакотерапиите за диабет показват различни ефекти върху резултатите от макро-съдовата болест. Монотерапията с метформин намалява смъртността от всички причини с 26 процента в сравнение с други конвенционални терапии в Проспективното проучване на диабета през 1998 г. в Обединеното кралство 34, докато противоречивата, но класическа програма за диабет на университетската група предполага, че сулфонилурейните продукти могат да увеличат смъртността от сърдечно-съдови заболявания [5, 12]. Тиазолидиндионите имат смесени данни, като метаанализите показват 30 до 40 процента увеличение на риска от инфаркт на миокарда с розиглитазон [13]. Обратно, 16% намаление на смъртността, миокардния инфаркт и инсулт се наблюдава при пациенти, лекувани с пиоглитазон в проучването PROactive [14]. Интензивното лечение с инсулин на критично болни пациенти в интензивно отделение намалява смъртността с 42% в сравнение с групата с конвенционално лечение [15]. Няма публикувани клинични проучвания, които са изследвали ефектите на екзенатид, прамлинтид и ситаглиптин върху сърдечно-съдовите резултати.

Поносимост и противопоказания

Страничните ефекти и противопоказанията са важни при избора на индивидуално лечение. Като цяло, малко странични ефекти са свързани с промени в начина на живот. Упражненията могат да доведат до миалгии, а промените в диетата могат да причинят стомашно-чревни симптоми. Пациентите с артрит или невропатии трябва да следват стриктни препоръки на лекаря, за да се избегне нараняване. Въпреки че няма консенсус относно това кой тип диета е най-подходящ за пациенти с диабет тип 2, повечето клиницисти са единодушни, че план, който води до постепенна и продължителна загуба на тегло, осигурява най-голяма полза. Пациентите трябва да се научат от регистриран диетолог или друг медицински специалист как да разработят балансиран и безопасен план. Честите нежелани реакции на лекарствата, използвани за лечение на диабет тип 2, включват хипогликемия, стомашно-чревен дискомфорт, наддаване на тегло и задържане на течности. Някои лекарства са противопоказани при пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане или застойна сърдечна недостатъчност, което ограничава тяхната употреба.

Поддържане на гликемичния контрол

Една от най-важните теми, които пациентът и неговият лекар трябва да обсъдят преди избора на терапия, е потенциалът за поддържане на желания резултат. Пациентите често изпитват затруднения с въвеждането на нови режими на хранене и упражнения в ежедневието си поради ограничения във времето или други логистични фактори. Светки и др. проучени пациенти, които са загубили най-малко 8 килограма по време на 6-месечна програма за отслабване, за да определят кой от няколко фактора - месечен личен контакт, неограничен интерактивен технологичен или самонасочен контрол - произвежда най-устойчивата загуба на тегло за 30 месеца период [16]. Докато личният контакт и интерактивната технология превъзхождат самоконтрола, 71 процента от всички пациенти са останали с или под теглото на пробното си тегло в края на проучването.

Международното многоцентрово проучване, A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), оценява устойчивостта на монотерапията с понижаване на гликемията с максимални дози метформин, розиглитазон и глибурид при пациенти с диагноза диабет тип 2 [17]. На 5 години розиглитазон значително намалява риска от неуспех на монотерапията - дефиниран като нива на кръвната захар на гладно над 180 mg/dl - с 32% в сравнение с метформин и с 63% в сравнение с глибурид. Проучване от 2008 г. съобщава, че интензивната инсулинова терапия при новодиагностицирани пациенти поддържа остра инсулинова реакция на 1 година в сравнение с перорални хипогликемични средства, което предполага запазване на функцията на В-клетките [18]. Разбира се, спазването на терапиите е необходимо, за да се осъзнаят предимствата. Както при другите състояния на хронични заболявания, които изискват лекарства, придържането се влияе от възприятията на пациентите за ползите от лечението и разбирането им за режима, сложността на режима и емоционалното благосъстояние на пациентите. Степента на придържане към оралните лекарства за диабет варира от 65 до 85 процента, а при инсулина - от 60 до 80 процента [19].

Тъй като обикновено се препоръчват модификации на начина на живот и лекарства през целия живот, за да се поддържа адекватен гликемичен контрол, трябва да се има предвид разходната ефективност на всяка терапия. Подгрупа от Изследователската група на Програмата за профилактика на диабета извърши анализ на ефективността на разходите в рамките на проучването, сравнявайки намесата в начина на живот - определена като постигане и поддържане на 7 процента загуба на тегло - с метформин (850 mg два пъти дневно) [20]. Разходите се основаваха на начина, по който интервенциите ще бъдат въведени в рутината, клиничната практика, а също и от социална гледна точка, която отчита преките медицински разходи, преките немедицински разходи и косвените разходи. В доклада за проучването от 2003 г. интервенцията в начина на живот струва $ 13 200, а метформинът струва $ 14 300 за предотвратяване или забавяне на един случай на диабет в продължение на 3 години.

При избора на най-подходящата терапия за лечение трябва да се вземе предвид процентното намаление, необходимо за постигане на целта A1c. Потенциалът за понижаване на A1c за наличните терапии са изброени в Таблица 1 [21]. Когато нивата на A1c са над 8,5%, може да са необходими комбинирани терапии. Ако промените в начина на живот или първоначалните лекарства не успеят да постигнат гликемичен контрол за 2 до 3 месеца, трябва да се започне допълнителна терапия. Петдесет процента от пациентите, първоначално контролирани с монотерапия, се нуждаят от втори агент след 3 години, а 75 процента се нуждаят от многократни терапии до 9 години, за да постигнат целта А1с [22]. Договорено е първоначалното лечение на пациенти с диабет тип 2 да включва обучение за промени в начина на живот, диета, упражнения и поставяне на разумни цели за постигане на 5 до 10 процента първоначална загуба на тегло. Независимо от първоначалния отговор на терапията, гликемичният контрол и здравословното поведение трябва непрекъснато да се оценяват, за да се управлява най-ефективно хипергликемията. Терапиите трябва да са специфични за пациента и да се избират въз основа на потенциала за намаляване на микроваскуларните и макросъдови заболявания, поносимостта, устойчивостта и разходите.

маса 1. Понижаващият A1c потенциал за налични терапии

Очакван A1c (%) намаляване смонотерапия