Резюме

Заден план

Приблизително 1% от случаите на уролитиаза в Германия засягат деца. Интердисциплинарните групи са постигнали съгласие относно национални и международни насоки за деца, които да препоръчват подходящи начини за лечение. Целта на това ретроспективно и предварително проучване е да се анализира дали е възможно спазването на настоящите насоки за детска каменна болест в югозападна Германия.

насоки

Методи

През 2014 до 2017 г. 24 деца и юноши (девет жени, 15 мъже, средна възраст 9,7 години) са били лекувани за симптоматична уролитиаза в нашите институции. Ние ретроспективно събрахме клинични и оперативни курсове. Клиничните пътеки бяха сравнени с предишните препоръки за насоки от EAU 2014 и немската S2k насока 2015.

Резултати

17 от 24 пациенти са били лекувани съгласно препоръките на насоките (71%). Неспазването се основава на родителски решения в два и технически/медицински съображения в пет случая. При 11 деца (45,8%) са били необходими вторични или допълнителни лечения, при три от седемте не-лекувани (43%) и при осем от 17-те лекувани деца (47%).

Заключение

Изглежда, че ежедневният ни подход към лечението е в съответствие с настоящите детски насоки за камъни. Независимо от това, вземането на решения, които не се придържат към насоките, подчертава тяхната сила и ограничения, тъй като специфичните клинични ситуации при деца може да изискват индивидуален план за лечение, тъй като могат да възникнат непредсказуеми състояния.

Заден план

Методи

Това проучване прегледа ретроспективно клиничните записи на 24 последователни деца и юноши, диагностицирани и клинично изследвани в Университетската болница в Улм и болница Katharinen в Щутгарт между 2014 и 2017 г. Тъй като фокусът на нашето проучване беше върху насоките - спазване на реализиран план за лечение и потенциални вторични интервенции и усложнения, не са изключени пациенти. Анонимизираните досиета на пациентите бяха анализирани по стандартизиран начин и бяха събрани епидемиологични данни като възраст, пол, съпътстващи заболявания и следния клиничен курс. Всички включени пациенти са били проследявани най-малко до степента, в която няма камъни в резултат на нашите процедури. Поради малката популация от пациенти статистическият анализ използва предимно описателни методи, включително брой, средни стойности и диапазони. Точният тест на Fisher и t-тестът бяха използвани за изчисляване на разликите в степента на вторичните процедури в различните групи случаи, придържащи се към насоките и непридържащи се към насоките. Статистическата значимост се определя от стр

Резултати

Кохортата на пациентите се състоеше от 15 пациенти от мъжки и от 9 жени със средна възраст при представяне от 9,7 години, вариращи от 3 месеца до 18 години (Таблица 1). Проследяването в Катедрата по детска урология и детска нефрология беше средно 1,6 години, вариращо от 3 месеца до 3 години. По време на периода на проследяване пет деца навършиха 18 години. Двама от тях бяха загубени за проследяване като възрастни; останалите трима са били редовно наблюдавани от техните възрастни уролози. Общо четири от 24 деца са имали основно метаболитно заболяване. Две деца са диагностицирани с цистинурия, друго с първична хипероксалурия тип II и едно с камъни от пикочна киселина.

Диагностични процедури

Всичките 24 деца са получили ултразвуково изображение при първото им представяне и във всяка последователна проследяваща ситуация. Пет от 24 деца, във всички случаи деца на възраст над 14 години (медиана 16,4 години), са получили CT-сканиране с ниски дози при първото им представяне, за да се изясни допълнително локализацията на камъни. Размерът, местоположението и плътността на камъните са събрани в (Таблица 1), както и степента на хидронефроза.

Консервативно управление

Осем деца (пет мъже, три жени, средна възраст 14.75 години) са лекувани консервативно. Петима от тях са получили терапия за експулсиране (MET) с алфа блокер тамсулозин в комбинация с ибупрофен или метамизол. При двама пациенти се използва само ибупрофен или метамизол. Пет от нелекуваните по хирургичен път пациенти са имали дистални камъни в уретера (среден размер 4 mm, мин. 2 mm, макс. 7 mm). Две деца от мъжки пол имат проксимални камъни в уретера (с размери 4 и 5 mm). В шест случая камъните са преминали успешно спонтанно, без да е необходимо допълнително или вторично лечение. Едно момче с 5 mm проксимален уретерален камък се нуждае от първична уретерореноскопия (URS), за да извлече камъка изцяло след неуспешно преминаване през него. 10-годишен пациент от мъжки пол с предварително диагностицирани камъни в пикочната киселина може да бъде лекуван с хемолитолиза за 11 мм камък с долна каликс. Въпреки това, по-късно той се нуждае от двойно J уретерален стент (DJ) -инсерция, за да премине успешно всички каменни фрагменти за период от 4 месеца.

Ударно-вълнова литотрипсия (SWL)

Най-често срещаният метод за инвазивно лечение е литотрипсията с ударна вълна (SWL), използваща ултразвукова корекция. SWL се прилага към една трета от цялата група (н = 10) (Таблица 1). В шест от тези случаи (трима мъже, трима жени) е лекуван единичен камък в бъбречното легенче с размер от 8 до 18 mm (медиана 14,3 mm). И шестте деца се нуждаеха от вторична оперативна намеса. Четири от тях (среден размер на камъка 13,25 mm) са имали допълнителна SWL сесия и още две с по-големи камъни (среден размер на камъка 16,5 mm) вторичен SWL и допълнителен URS след това. Едно момиче с цистинурия, представено с три 4-5 мм бъбречни легенчета и камъни от долната каликс. Тя се нуждаеше от две SWL сесии, за да постигне статус без камъни. Една седемгодишна жена с 10 mm по-нисък каликс камък и двама мъже с камъни в уретера (17-годишна с 3 mm проксимална и 15-годишна с 6 mm дистален камък) бяха успешно лекувани с една SWL сесия.

Ендоурологично лечение

Ендоурологичното лечение като основен подход е планирано за пет деца (четири мъже на възраст 6, 2, 0.25 и 6 години и една жена на възраст 14 години). Едно от тях, 6-годишно момче с 8 мм дистален камък на уретера, е имало успешен първичен URS без предварително стентиране. Останалите четири деца се нуждаеха от стент на уретера преди лечението с URS. При жена с 5 mm дистален камък на уретера се поставя уретерален стент след разкъсване на бъбречния форникс, по-късно се прави полутвърда уретероскопия. В подготовка за гъвкав интраренален URS три други деца, всички мъже, бяха предварително стентирани: един пациент с два камъка, разположени в долната и средната каликса, с размери 6 mm всеки, друг с 8 mm долния камък на calix на дублирана система и един пациент с 9 mm камък в дясната долна каликс. Последният пациент е имал 20 mm камък на стагхорн в неговия контралатерален неправилно функциониращ ляв бъбрек (първоначално 11% частична функция), който е бил лекуван чрез открито-хирургична пиелолитотомия според желанието на родителите. Той се нуждае от SWL върху остатъчни камъни в десния бъбрек, докато левият му бъбрек не показва никаква функция след успешна терапия с камъни.

Отворена терапия с камъни

Две от 24-те деца са лекувани с първична отворена хирургическа техника. В допълнение към споменатото по-горе момче, 3-годишен мъж е претърпял успешно отворена хирургична пиелолитотомия и UPJ-реконструкция на 20 mm струвит камък на стагхорн в левия си бъбрек поради едновременна обструкция на уретеропелвис.

Спазване на насоките

В обобщение 11 от децата се нуждаят от вторично или допълнително лечение (Таблица 1). Делът на допълнителните процедури е почти сходен при лекуваните по подходящ начин насоки (осем от 17) и при непридържаните деца, насочени към насоките (три от седем). SWL като основен метод на лечение доведе до 8 последователни интервенции (седем насоки - придържащи се и една насока - непридържани). 4 от тях се нуждаеха от една допълнителна SWL сесия, за да станат без камъни. Останалите четири деца от тази група се нуждаеха от още две SWL сесии или допълнителен URS. По време на първичното и вторичното лечение е документирано само едно усложнение. Това беше усложнение от I степен според класификацията на Clavien и Dindo; едно тримесечно момче след оперативно лечение с треска и се нуждаеше от антипиретична терапия след лечение с URS; не са открити инфекции на пикочните пътища или дилатация на бъбреците.

Дискусия

Пет от нашите 24 пациенти са подложени на CT-сканиране с ниска доза, като по този начин генерират HU стойности на съответните им камъни. Четирима от тези пациенти са били лекувани съгласно указанията. В това предварително проучване каменните герои и особено техният състав изглежда не оказват влияние върху избраните пътища на лечение. Трябва да се спомене обаче, че анализът на камъни е възможен само при малка част от включените пациенти. Така че в това отношение са необходими допълнителни разследвания в по-голяма кохорта.

Що се отнася до опита на хирурзите, и двете институции редовно лекуват голям брой възрастни пациенти с камъни. През 2017 г. в Щутгарт са проведени 171 уретерореноскопии (URS), 40 перкутанни лечения (PCNL) и 101 ударно-вълнови литотрипсии (SWL), съответно 283 URS, 48 PCNL и 143 SWL в Улм. В литературата [8] може да се покаже, че ретроградната интраренална хирургия, извършена от експерт за възрастни хирурзи в детска популация, е безопасен вариант. Тъй като педиатричните случаи на камъни са рядкост, но голям брой възрастни пациенти се лекуват от нашите експерти всяка година, всички възможни възможности за лечение могат да бъдат предложени на нашите пациенти в двата центъра с подходяща експертиза. Ние обаче настояваме за интердисциплинарно лечение на педиатрични пациенти в детско отделение, ако е необходимо, и заедно с педиатрични нефролози.

Прегледът на наличната литература показа оскъдни статии, изследващи степента на клиничните подходи, съответстващи на насоките при пациенти с камъни, особено с акцент върху педиатрични пациенти.

Заключение

Поради оскъдната систематична литература педиатричните насоки при каменната болест се основават главно на редакционния систематичен преглед на литературата, съкратен с личния опит на авторите на насоките. Следователно, тези клинично изведени насоки не е задължително да обхващат достатъчно всички аспекти на ежедневната педиатрична урологична работа. Въпреки това настоящите германски s2k-насоки от 2015 г. и насоките на EAU за детската уролитиаза от 2014 г. съвпадат в повече от 70% от неизбраните педиатрични случаи в две институции в Югозападна Германия. Случаите на неспазване на указанията като цяло показват силата, но също така слабостта и ограниченията на медицинските насоки. Нито лекуваните с насоки, нито децата, които не са лекувани, не се нуждаят от повече вторични или допълнителни лечения. Въпреки това процентът на отклонение от 30% показва, че отделните клинични състояния може да се нуждаят и от индивидуално пригоден терапевтичен подход, особено за педиатрични пациенти.

Наличност на данни и материали

Наборите от данни, използвани и/или анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.