Презентация

енцефалопатията Вернике

50-годишна жена се консултира с бариатричен хирург за операция за намаляване на теглото. Пациентът беше 5 ’4” и тежеше 265 паунда. Пациентът е имал анамнеза за гастроезофагеална рефлуксна болест и задух, свързан със затлъстяването.

Действие на лекар

През март 2013 г. бариатричният хирург изследва пациентката и установява, че е кандидат за операция на стомашния ръкав. На 9 май 2013 г. бариатричният хирург отвежда пациента на операция и извършва лапароскопска хиатална хернирафия и лапароскопска гастректомия с вертикален ръкав. Следоперативно, пациентът се възстанови добре и беше насрочено за проследяване.

Първата следоперативна среща беше разсрочена поради съобщението на пациентката, че е повърнала след ядене на супа. На разсрочената среща, на 24 май, бариатричният хирург документира, че пациентът приема мултивитамини според инструкциите. Беше обсъдено хранително консултиране, което да помогне на пациента да управлява теглото си, но не по график.

На 7 юни пациентката се обади в кабинета на бариатричния хирург, за да съобщи, че повръща през последните 3-4 дни. Пациентът е инструктиран да отиде в местното си спешно отделение (ED), но пациентът отказва. Тя приемаше лекарства против гадене и искаше да види дали гаденето й ще се разреши от само себе си.

На следващия ден, 8 юни, пациентът отиде до ЕД поради продължително гадене и повръщане. Лекуващият лекар документира нейното впечатление като панкреатит след преглед на нормално CT сканиране и нормални звуци на червата. Пациентът е приет в болницата и е уведомен бариатричният хирург.

Пациентът е поставен на NPO и е планиран за ултразвук, за да се изключат камъни в жлъчката или разширен общ жлъчен канал. Лекуващият лекар се консултира с гастроентеролог А, който потвърди диагнозата на панкреатита и постави пациента на течна диета.

На 13 юни, докато все още е в болницата, пациентът е имал неконтролируемо гадене и повръщане. Гастроентеролог Б, който покрива гастроентеролога А, отбелязва, че пациентът „не толерира перорален прием“. Той препоръча да се обмислят хидратация и алтернативни начини на хранене, включително хранене с назогастрална (NG) сонда или пълно парентерално хранене. Прегледано е КТ и резултатите са нормални. Ултразвук на коремната кухина установи утайка на жлъчния мехур; обаче не са открити камъни в жлъчката. Не е показано дилатация на жлъчката.

Получава се обща хирургична консултация и се предвижда лапароскопска холецистектомия за подобряване на състоянието на пациента и разрешаване на панкреатита. Общият хирург документира, че ако симптомите не се подобрят следоперативно, трябва да се обмисли ентерално хранене с поставяне на сонда за NG.

На 15 юни пациентът е откаран на операция и е извършена лапароскопска холецистектомия. Симптомите й не се подобриха след операцията. Сестрите отбелязват, че пациентът е консумирал само 10% от храненията си и по-малко от 30 унции течност.

На 24 юни пациентът е изписан. В деня на изписването медицинските сестри отбелязват, че пациентката не яде закуска или обяд. Семейството на пациента постави под въпрос заповедта за изписване и поиска оценка на пациента. Изглеждаше объркана и беше кръстосала очи. След като изчакаха три часа без посещение на лекар, семейството отведе пациента у дома.

Няколко часа по-късно пациентът беше върнат в болницата от EMS. Тя имаше изменено ниво на съзнание, нестабилна походка, летаргия и затворено дясно око. Лекарят на ЕД направи оценка на пациентката и документира, че тя не може да ходи; беше летаргичен и дезориентиран; и имаше „плосък афект“. Пациентът е приет и е назначено КТ на мозъка и неврологична консултация.

Лабораторните резултати на пациентката разкриват, че нейната кръвна картина е 15,9 (4,8 - 10,8 нормално); амилазата е 153 (36-128 нормално); липаза 106 (22-51 нормално); D-димер 962 (0-200 нормално); BNP 185 (0-100 нормално); ProTime 16.6 (10-12 нормално).

Дежурният невролог прегледа лабораториите и други изследвания и диагностицира енцефалопатия. Поръчан е интравенозен тиамин 100 mg два пъти дневно. Два дни по-късно нивото на витамин В1 на пациента се отчита като 32 (нормалният диапазон е 78-185). Ядрено-магнитен резонанс на мозъка отразява анормални мозъчни стволови, хипоталамусни и двустранни медиални таламусни сигнали. Налице е и малформация от Chiari тип 1.

Пациентът е диагностициран с енцефалопатия на Вернике. На 1 юли тя бе преместена в неврологичен рехабилитационен център за рехабилитация след остра мозъчна травма. Три месеца по-късно невропсихологична оценка на пациента установява:

  • изолирано и тежко увреждане на вербалното обучение и памет;
  • бързо забравяне;
  • лоша памет за разпознаване;
  • намален учебен капацитет; и
  • нарушена походка и разединени движения на очите, съобразени с енцефалопатията на Вернике.

Състоянието на пациента само леко се подобрява с течение на времето.

Твърдения

Заведено дело срещу гастроентеролози А и В, Общия хирург и болницата. Твърденията бяха:

  • неосигуряване на хранителна подкрепа;
  • липса на подходящи хранителни препоръки;
  • невъзможност за наблюдение на нивата на тиамин и електролит;
  • неизпълнение на поръчка за ентерално и парентерално хранене; и
  • неспособност да се обърне внимание на неадекватния микроелемент на пациента, както се доказва от реадмисиите за недостиг на тиамин за неврологични дефицити.

Правни последици

Консултантите за TMLT бяха критични към грижите, предоставяни на пациента. Всички консултанти смятат, че заместването на витамин и определянето на нивата на тиамина са задължителни стъпки за този пациент. Всички те смятаха, че лекарите и болницата трябва да са разпознали потенциала за енцефалопатия на Вернике, тъй като това е добре известно усложнение на бариатричната хирургия.

Общ хирург-консултант посочи, че енцефалопатията на Вернике може да се развие бързо, особено ако има съществуващ дефицит на тиамин.

Този консултант беше критичен към общия хирург за изписването на пациента след лапароскопската холецистектомия, тъй като пероралният прием на пациента беше неадекватен и присъстваха неврологични симптоми. Болницата също беше критикувана, че не е отговорила на молбата на семейството лекар да прегледа пациента преди изписването.

Експерти за ищеца заявиха, че общият хирург е нарушил стандарта на грижа, като не е осигурил на пациента подходяща хранителна подкрепа. Освен това пациентът се е нуждаел от достатъчен прием на течности и хранителни вещества, преди да бъде изписан. Друг консултант разкритикува болницата, че не е въвела политики, които да предизвикат консултация по хранене, след като пациентът е бил NPO в продължение на една седмица на чисти течности.

Консултантите по гастроентеролог бяха критични към гастроентеролога Б и общия хирург, защото не са поръчали хранителни добавки. Вместо това и двамата лекари документираха своите препоръки за хранителни добавки, но те не ги поръчаха. Този консултант смята, че това е нарушение на стандарта на грижа, тъй като не е действал съгласно тези препоръки.

Разпореждане

Този случай беше уреден от името на гастроентеролози А и Б и общия хирург. Изходът на делото срещу болницата е неизвестен.

Съображения за управление на риска

Хранителният дефицит е добре известно усложнение на бариатричната хирургия, като дефицитът на тиамин се открива при до 49% от пациентите след стомашен байпас. 1 Дефицитът на тиамин може да се появи поради комбинация от бърза загуба на тегло, намаляване на консумацията и постоянно повръщане следоперативно. Предоперативните хранителни дефицити също могат да засегнат тези пациенти.

Постоянното повръщане е симптом, който трябва да се следва. Когато този симптом е налице, енцефалопатията на Вернике може да се развие между три до 72 седмици следоперативно. 1

Може да отнеме няколко дни, за да се получат резултати от тест за ниво на тиамин. Следователно може да е важно да започнете пациент с риск от енцефалопатия на Вернике върху тиамин възможно най-скоро, дори и с предполагаема диагноза. Окончателна диагноза може да бъде поставена чрез подобрено състояние на пациента по време на лечението или когато се получат тестови нива. 1

Пациентите с бариатрична хирургия и техните семейства трябва да бъдат обучени относно енцефалопатията на Вернике и какви симптоми да търсят следоперативно. Те също така трябва да бъдат обучени относно значението на храненето както преди, така и след операцията, тъй като следоперативните хранителни дефицити могат да бъдат животозастрашаващи.

В този случай двама от лекарите документираха възможността за хранителен дефицит при пациента, но те не действаха. Лекарите, които поръчват тестове, са отговорни да прегледат резултатите, да обсъдят констатациите с пациентите и да лекуват по подходящ начин.

Твърденията за липса на действия могат да бъдат противопоставени, ако лекуващият лекар документира изцяло нея или неговите мотиви. Например, ако съществува документация, която отбелязва, че пациентът е възразил срещу лечението, липсата на действия на лекаря може да е била по-лесна за разбиране и защита.

Източник

  1. Пардо-Аранда, Ж; Перес-Ромеро, N; Осорио, J; и др. ал. Енцефалопатия на Вернике след гастректомия на ръкава: Преглед на литературата. Международно списание за хирургични доклади. 22 януари 2016 г. Достъпно на https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4818306/. Достъп на 9 май 2018 г.

Това затворено проучване на искове е представено в Reporter Q3 2018 на страници 18-20.

Тези затворени проучвания на искове се основават на действителни твърдения за злоупотреба от TMLT. Тези случаи илюстрират как действия или бездействие от страна на лекарите са довели до твърдения за професионална отговорност и как техниките за управление на риска може или да са предотвратили резултата, или да са увеличили защитимостта на лекаря. Тези проучвания са модифицирани, за да защитят поверителността на лекарите и пациентите.