18 октомври 2016 г.

кашлица

Д-р Кели Холанд, лекар по семейна медицина и бивш пациент с туберкулоза в здравния център на общността Лин. Каяна Шимчак за STAT

L YNN, Масачузетс - Той не забеляза нощното изпотяване.

Беше август и той нямаше климатик, така че беше нормално да се събужда с напоени с пот чаршафи. Нито д-р Кели Холанд забеляза загубата на тегло.

Но той забеляза, когато започна да кашля кръвни съсиреци. Знаеше, че има две основни възможности: туберкулоза или рак на белия дроб.

CT сканирането разкри проблема: зейнала черна дупка в левия му бял дроб. Беше малко по-голяма от топка за голф. Холанд и съпругата му се прегърнаха. Това не беше рак на белия дроб.

След това той отиде до най-близкото спешно отделение и каза на персонала, че се нуждае от маска и изолационна стая.

Диагнозата на Холанд с туберкулоза през 2014 г. няма да бъде разрешена с кратък престой в болницата. Както всички случаи на активна туберкулоза, тя ще се превърне в детективска история - и в кошмар за общественото здраве. Медицинските сестри ще трябва да проследят всички, които той е могъл да зарази - в неговия случай около 1000 души, предимно пациентите и членовете на техните семейства. Ще трябва да поставят десетки бебета и малки деца на мощни лекарства, които превръщат телесните им течности в оранжево. Самият Холанд ще трябва да пие по 17 хапчета на ден в продължение на месеци.

Опитът го изтощи. Но това също го превърна в активист в това, което може да бъде критичен момент за туберкулозата в Съединените щати.

КТ на гърдите на д-р Кели Холанд показва дупка, малко по-голяма от топка за голф в левия му бял дроб, видяна тук в долния десен ъгъл. С любезното съдействие Кели Холанд

В продължение на близо 60 години броят на активните случаи на туберкулоза в САЩ обикновено се движи надолу. Но през 2015 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията съобщават за 9563 случая на туберкулоза. Това е със 142 повече от предходната година. Болестта предизвика паника на места като Марион, Алабама, където служителите на общественото здраве, отчаяни да спрат разпространението по-рано тази година, започнаха да плащат на жителите да си пият лекарствата.

В световен мащаб туберкулозата представлява по-голям проблем, отколкото някой е предполагал, според доклад на Световната здравна организация, публикуван миналата седмица. Миналата година 10,4 милиона души са се разболели от туберкулоза - близо милион повече от прогнозата на ООН за 2014 г.

Туберкулозата остава рядка в САЩ: има само три случая на 100 000 души. А увеличението през 2015 г. е пропорционално на нарастването на населението. И все пак експертите са притеснени. Последният път, когато видяхме подобно нарастване на суровия брой годишни случаи, беше през 1992 г., най-лошата година на възраждане на туберкулозата, свързана с големи съкращения в бюджетите за обществено здраве и разпространението на ХИВ, който унищожава имунната система.

Всеки случай на туберкулоза създава огромно количество работа. Служителите на общественото здравеопазване трябва да издирят и тестват всички, които може да са били изложени. Те също така трябва да наблюдават всеки пациент, за да са сигурни, че поглъщат ежедневните си шепа токсични хапчета. Ако пациентите не завършат лечението, бактериите, причиняващи туберкулоза, могат да станат резистентни към лекарства.

Нови случаи на туберкулоза в САЩ са нагоре

Но някои експерти се притесняват, че инфраструктурата за обществено здравеопазване вече не може да се справи с натовареността.

"Вие сте точно на ръба на скалата", каза Питър Дейвидсън, ръководител на контрола по туберкулоза в щата Мичиган и новоизбраният президент на Националната асоциация за борба с туберкулозата с нестопанска цел. „Още не сте паднали от него, но сте толкова близо, ако някой ви натисне малко или има лек порив на вятъра, може да паднете. Наистина лоши неща още не са се случили, но може и да не са толкова далеч. "

Решението, каза той, е повече финансиране: „В САЩ наистина стигнахме до точката на максимален напредък, който можем да постигнем срещу туберкулозата с инфраструктурата и финансирането, с които разполагаме.“

„Наистина лоши неща още не са се случили, но може и да не са толкова далеч.“

Питър Дейвидсън, Национална асоциация на контролерите на туберкулозата

За Холандия това не е само проблем на общественото здраве. Това е морално.

Политиците лесно пренебрегват туберкулозата, каза той, тъй като тя засяга предимно маргинализираните: бежанци, бездомни, затворени, обеднели. Това е част от причината той да смята, че политиците не успяват да финансират адекватно контрола на туберкулозата. Например в Масачузетс, когато се вземе предвид инфлацията, финансирането на клъстера от програми, които включват контрол на туберкулозата, е спаднало с 25 процента от 2008 г. насам.

Холанд иска да използва историята си, за да обърне тази тенденция. Болестта се разпространява чрез малки капчици, отделяни, когато човек кашля или се смее. Това означава, че всеки може да бъде изложен на риск. Трябва само да дишат.

„Ако човек не чувства, че е морално задължение [да финансира контрола на туберкулозата], е, понякога политиците правят нещата от страх“, каза той. „Ако не го направите, защото това е правилното нещо, направете го от собствения си дяволски интерес.“

Холандия лекува пациент в Кения от туберкулозен перикардит, инфекция на торбичката около сърцето, през 2011 г. Учтивост Кели Холанд

Познат враг

Холанд не беше непознат за туберкулозата, когато се разболя от болестта.

През 2004 г., като студент по медицина в Медицинския факултет на Университета в Масачузетс, той е бил лекуван от латентна инфекция, което означава, че има туберкулоза в тялото си, но тя не се разпространява и не причинява симптоми, тъй като е била контролирана от неговия имунитет система.

След това, като медицински специалист през 2011 г., той прекара един месец в Киджабе, Кения - селски град край магистралата, което се превежда като „Мястото на вятъра“. Той беше изумен от разпространението на туберкулозата.

„Видях хора с туберкулозен артрит в ставите, видях туберкулозен перикардит, който представлява туберкулоза около сърцето. Видях туберкулозен перитонит, или туберкулоза на червата, и туберкулозен менингит, туберкулоза на гръбначния стълб, както и туберкулоза на белите дробове “, каза той. „Нямаше презентация, в която да можем да премахнем туберкулозата като възможна причина.“

TB дори беше изиграл роля в годежа на Холанд със съпругата му. Не е искал да харчи пари за добит и продаден диамант, за да финансира далечен военачалник, затова е дарил сумата, която би похарчил за пръстен, на Partners in Health, глобалната организация, създадена от световноизвестния експерт по туберкулоза Dr. Пол Фармър. Бъдещата му съпруга получи писмо от Фармър, в което се казва: „Кели много те обича. Това е добрата новина. Лошата новина е, че няма пръстен. "

Вместо това Холанд и съпругата му имат татуирани сини ленти върху пръстите си.

Гневът и подозренията подклаждат голямото огнище на туберкулоза в селските райони на Алабама

Холанд също беше наясно, че мястото, на което той работи - Лин, общност от работническа северна част на Бостън с голямо имигрантско население - има много хора с латентни туберкулозни инфекции, които често не завършват лечението. Един от колегите му в Обществения здравен център на Лин току-що беше стартирал уникална програма за лечение на тези пациенти в центъра, където те получават първична помощ, вместо да ги изпрати в държавна туберкулозна клиника.

Въпреки всичко това, Холанд не се сети за туберкулоза, когато се събуди в 2 ч. Сутринта със силна болка в гърдите през май 2014 г. В трескава мъгла той се влачи по река Чарлз до Масачузетската болница. Рентгеновата снимка на гърдите му се върна призрачно бяла. "Класическа пневмония", каза той. Това, което рентгеновата снимка не показа - и за което никой не се сети да тества - беше туберкулозата, която се криеше под цялото това бяло.

Това е общ надзор.

„Повече от 50 процента от случаите ни отиват в спешни медицински центрове в държавата и биват изпращани вкъщи с антибиотици, лекувани от пневмония или настинка отново и отново и отново“, казва д-р Джон Бернардо, служител за контрол на туберкулозата в Масачузетския държавен отдел Здравеопазване и професор в Медицинския факултет на Бостънския университет.

Холанд бе изпратен вкъщи с антибиотици и скоро отново се върна в клиниката, като прегледа всички от новородени до 98-годишни. Той не знаеше, че крие инфекция, която може да е придобил чак до Кения - или толкова близо, колкото съседната стая за прегледи.

Паника в имигрантска общност

Три месеца по-късно Холанд отново се озовава по познатата пътека покрай реката до Mass General.

Току-що беше диагностициран с туберкулоза и се насочваше към изолационна стая в болницата. Този път той знаеше, че дробовете му са пълни с потенциално смъртоносни бактерии. Знаеше, че може да бълва във въздуха при всяка кашлица. Шансовете той да зарази минувач на открито бяха малки - но въпреки това той затаи дъх при всеки колоездач, всеки проходил. „Символичен жест към себе си“, обясни той.

Хората, от които той наистина се тревожеше, бяха жена му и малкото му дете, колегите му и пациентите му, които всички бяха в малки, затворени пространства с него.

Но той не можеше да направи нищо. В болницата той беше поставен в стая с отрицателно налягане, която всмукваше въздух в отворите, така че никой от микробите на Холандия да не може да избяга.

„Стаята беше 16 крачки на 22 крачки и аз бях там 11 дни“, каза той.

Приятелите му му изпращат книги за известни почивки в затвора. Но той беше твърде болен, за да чете. Той спеше по 18 часа на ден, отслабна с 20 килограма и разговаря с единствените хора, на които беше разрешено да влизат: лекари, медицински сестри и попечители в респираторни маски N-95, които предпазват от частици, по-големи от 0,3 микрона.

Междувременно в Лин настъпи паника.

„Хората са полудели“, казва Джойс Рийн, директор на медицински сестри в Общинския здравен център на Лин. „Можеше да им кажеш, че е имало огнище на ебола, или тиф, или огнище на антракс. Те приравняват туберкулозата с всичко това. "

Страхът им беше разбираем. Лин е пълна с имигранти от Судан, Еритрея, Афганистан, Ирак и от цяла Латинска Америка. Те са знаели за туберкулозата от родните си страни: Те са знаели, че това е болест, която може да ви накара да бъдете изпратени в далечна болница. Те знаеха, че това може да доведе до загуба в изолация.

„Те не искат да знаят, че имат туберкулоза, и не искат другите хора да знаят. Има стигма “, каза д-р Хана Хапту, която стартира програмата за лечение на туберкулоза в Обществения здравен център на Лин.

Д-р Хана Хапту, вдясно, обсъжда туберкулозна инфекция с пациент, който е бил диагностициран с латентна туберкулоза преди два месеца. Той посещава клиниката в Лин ежемесечно. Каяна Шимчак за STAT

Мнозина също се страхуваха да не бъдат пометени от властите. В крайна сметка държавното правителство проследява всички случаи на активна туберкулоза и пациентите, които не си сътрудничат с лечението, могат да бъдат насилствено затворени в болница.

„Много от нашите пациенти са без документи и когато чуят, че искате да ги скринирате или да ги скринирате отново, те се страхуват, че искате да ги предадете на имиграцията и изпълнението по поръчка и те ще бъдат депортирани“, обясни Рийн.

За да достигне до 1023 души, които биха могли да бъдат изложени на Холандия, екипът изпрати писма. Когато не получиха отговор, те ги изпратиха отново, този път с препоръчана поща. Правеха телевизионни интервюта и интервюта във вестници и дори изпращаха аутрич работници да чукат на врати.

Съобщението им, каза Рийн, беше ясно: "Трябва да влезете и да ви помогнем."

Те достигнаха стотици. Те трябваше да тестват всеки човек два пъти - веднъж възможно най-скоро и веднъж два месеца по-късно, в случай че първият тест беше фалшиво отрицателен.

За деца под 5 години, чиято имунна система все още е слабо развита, този прозорец може да бъде смъртна присъда, която често позволява на туберкулозата да зарази мозъка или гръбначния им стълб. Така че всяко малко дете или бебе, което е имало контакт с Холандия през предходните три месеца, е било подлагано на лекарства за туберкулоза, за всеки случай.

Това включваше и собственото 2-годишно дете на Холандия. Холанд трябваше да разбие хапчетата с фъстъчено масло, за да подмами сина си да ги погълне. „Гледайки [как] приема лекарството, стомахът ми се превърна във възел“, казва Холанд. Той има снимки от онова време. В едната лицето на сина му е подуто от плач, носът му капе сополи с цвета на Orange Crush.

Както се оказа, рискът беше доста нисък: Тъй като кухината беше толкова дълбоко в белите дробове на Холанд, той не изкашляше толкова бактерии, колкото би могъл да бъде. Както малкото му дете, така и съпругата му в крайна сметка тестваха отрицателно - и така шансът той да предаде бактериите на някой друг бяха малки.

И все пак Холанд продължаваше да мисли за неприятностите, които диагнозата му беше причинила. Паниката сред бежанското население на Лин, която вече е толкова недоверителна към медицинския авторитет. Жената, която едва не е претърпяла остра чернодробна недостатъчност заради лекарствата за туберкулоза, които е трябвало да приема. Кърмачетата, чиито памперси бяха пълни с оранжева диария.

Всичко това беше обработено от един вид медицински екип SWAT, съставен от медицински сестри от общественото здраве от Бостън и Лин, аутрич работници от щата и групата в Обществения здравен център на Лин.

Но други общности нямат толкова много ресурси.

Един пример е Малдън, близък град с около 60 000 жители.

„Винаги е нещо“, каза това лято Мария Таманя, медицинска сестра на Малдън. „Днес е, че един от моите пациенти с [туберкулоза] е изгубен. Тя няма да ходи на срещи. Не мога да я намеря. ... Просто е невъзможно да се държиш отгоре на всеки ден. "

Таманя също върши безброй други дейности, включително ваксиниране на деца и обучение на местните служители как да обърнат предозирането с опиоиди. „Туберкулозата не е единственият ми проблем в Малдън и въпреки това изглежда нещата, които отнемат по-голямата част от времето ми“, каза тя. "Толкова е замесен."

Това е познат рефрен.

„Гарантирам ви, ако сте ходили в Айова, Дакотите или дори Калифорния - нека си признаем, и те са счупени - ще чуете същото“, каза Дейвидсън. „Всеки отдел за обществено здраве се клати на ръба, че не може да се справи с предстоящото.“

Образователна брошура за туберкулозата в здравния център на общността Лин. Каяна Шимчак за STAT

Ражда се активист

Седем месеца след лечението си Холанд се появи в Масачузетския държавен дом. Дори беше облякъл вратовръзка и замени дрипавите туристически обувки, които носи в клиниката, за елегантни черни рокли. Беше 24 март 2015 г. - Световен ден за борба с туберкулозата.

„Не съм непременно правилният човек, който да присъства тук и да говори с вас“, каза той пред законодателите. „Аз съм образовано бяло дете от Западен Масачузетс.“

Как Бостън подтисна огнището на туберкулоза благодарение на бармани и бръснари

И все пак той знаеше, че най-засегнатите от туберкулоза - лишените от свобода, недохранените, бездомните, разселените - вероятно няма да бъдат поканени да говорят под златния купол на Държавния дом.

"Хвърлям бялото палто, хората са склонни да слушат", каза по-късно Холанд.

Отначало Холандия не искаше да се обедини с групата за застъпничество Stop TB Massachusetts, която организира ежеседмични посещения при законодателите на пресата за повече финансиране и образование. Той мисли за „лобиране“ като мръсна дума. Колегите му активисти скоро му помогнаха да го преодолее.

„Всъщност може да става дума за възпитаване на решенията на хората - каза той, - а не само за предоставяне на сенчести куфарчета, пълни със стодоларови банкноти.“

Дългогодишни активисти казаха, че присъствието на Холанд - и неговата трогателна лична история - е оказало влияние.

„Въздухът се чувстваше различно, когато той говореше“, каза Синтия Чампл, изследовател по туберкулоза в Brandeis, която помага да се организират застъпническите посещения. „Той енергизира тези от нас, които правят това от известно време.“

Холандия иска да повиши осведомеността. Ако повече лекари мислят да изследват за туберкулоза, по-малко хора ще бъдат изпратени вкъщи, както и той, с проста диагноза пневмония. Те ще получат правилното лечение по-рано и това ще намали вероятността от разпространение на туберкулозата.

Той също така иска повече финансиране. Около 13 милиона души в САЩ имат латентна туберкулоза. Около 10 процента от тях в даден момент ще развият активната инфекция. Това е много наблюдение.

Няколко от законодателите, с които Холандия говори, гласуваха за увеличаване на финансирането за контрол на туберкулозата в държавния бюджет за 2017 г. Не мина. Но Холанд планира да продължи да опитва. „Всички“, казва той, „заслужават да бъдат лекувани и лекувани и предотвратими.“