Резюме
  • Първа страница
  • Пълен текст
  • Препратки
  • Добавки
  • Цитирано от
  • PDF
  • Свързани

Чернодробният хидроторакс се среща при 5–10% от пациентите с цироза (1). Почти всички пациенти с чернодробен хидроторакс имат и асцит. Механизмът на чернодробния хидроторакс изглежда е преминаването на асцитна течност през дефекти в диафрагмата. Тъй като налягането в плевралното пространство е по-ниско от налягането в коремната кухина, течността се премества в плевралното пространство и много пациенти с чернодробен хидроторакс имат целия хемиторакс, изпълнен с течност. Това може да доведе до изтощителна диспнея. Плевралната течност обикновено е от дясната страна (1).

ново

Когато се сблъскате с пациент с цироза и плеврален излив, е важно да се вземат проби както от асцитната, така и от плевралната течност, за да се установи диагнозата на чернодробния хидроторакс. При една серия от 60 пациенти с цироза и плеврален излив при 18 пациенти е установена диагноза, различна от чернодробния хидроторакс (2). Алтернативната диагноза включва спонтанен бактериален плеврит при девет, туберкулоза при двама, аденокарцином при двама, парапневмоничен излив при двама и недиагностицирани ексудати при трима пациенти (2). Повечето пациенти с чернодробен хидроторакс ще имат транссудативен плеврален излив съгласно критериите на Light, но едно проучване (3) съобщава, че плевралната течност от 18 (18%) от 102 чернодробни хидротораки отговаря на ексудативните критерии на Light. Критериите на Light са били изпълнени само малко и повечето пациенти са имали градиент на серумно-плевралната течност по-голям от 3,1 g/dL (3).

При пациенти с асцит и плеврален излив е важно да се изключи спонтанна бактериална инфекция на плевралното пространство. Предпочитам да наричам тази същност спонтанен бактериален плеврит (4) и е донякъде аналогичен на спонтанен бактериален перитонит. В една серия от 18 случая на спонтанен бактериален плеврит е имало съпътстващ бактериален перитонит при 14 (5). Критериите за диагноза включват положителни бактериални култури и брой неутрофили на плевралната течност, по-голям от 250 клетки/mm 3 или брой неутрофили на плеврална течност, по-голям от 750 клетки/mm 3 (6). Лечението на спонтанен бактериален плеврит е антибиотици. Гръдни тръби не са необходими.

Управлението на чернодробния хидроторакс е трудно. Първоначалното лечение трябва да бъде диета с ниско съдържание на сол и диуретици. Най-добрият диуретичен режим е може би комбинацията от фуроземид и спиронолактон (7). Около 25% от пациентите обаче са неустойчиви към този режим и е посочена допълнителна терапия (1). Окончателното лечение е трансплантация на черен дроб (8), но много пациенти не са кандидати за това лечение.

Следващото най-добро лечение на чернодробния хидроторакс е имплантирането на трансжугулен интрахепатален портален системен шънт (TIPS) (9). В едно проучване (9) 60 пациенти с огнеупорен хидроторакс са рандомизирани на TIPS или повторна торакоцентеза с голям обем. Пациентите, които са получили процедурата TIPS, са живели по-дълго и по-малко са имали асцит при проследяване, докато честотата на чернодробната енцефалопатия е била сходна при двете групи.

Ако трансплантацията на черен дроб и TIPS не са налични, какви са терапевтичните възможности? Повторната торакоцентеза с голям обем със сигурност отстъпва на TIPS. Друга алтернатива е видеоторакоскопията със затваряне на диафрагмалните дефекти и плевродеза (10). При една серия от 18 пациенти (10), подложени на тази процедура, средният болничен престой е бил 15 дни и е имало 30% смъртност в рамките на 3 месеца от процедурата.

Опит за плевродеза за лечение на чернодробен хидроторакс, но е относително неефективен. Когато се изброят 11 серии с общо 189 пациенти, подложени на плевродеза, общата успеваемост е 50%, а средната продължителност на дренажа на гръдната тръба е 9 дни (1). Разбира се, биха били желателни по-добри алтернативи.

Имплантирането на постоянен тунелен плеврален катетър, както е описано в изданието от този месец на Анали ATS от Чен и колеги (стр. 862–866) изглежда такава алтернатива (11). Те вкараха 25-те обитаващи плеврални катетъра при 24 пациенти с чернодробен хидроторакс и съобщиха, че впоследствие нито един пациент не се нуждае от плеврална процедура. Впечатляващо е, че спонтанна плевродеза се е появила при 8 (33%) от 24 пациенти, а средното време до спонтанна плевродеза е 132 дни. Всичките осем катетъра бяха успешно отстранени без повторно натрупване на плеврална течност.

Имаше значителни неблагоприятни ефекти, свързани с постоянните плеврални катетри. Четирима (16.7%) пациенти развиват инфекция на плевралната течност и катетърът е отстранен при трима от тези пациенти. Впоследствие на един от тези трима пациенти се прави повторно поставяне на постоянен плеврален катетър и се развива спонтанна плевродеза.

Липсата на нежелани ефекти е донякъде изненадваща, тъй като предишно проучване (12) съобщава за значителни неблагоприятни ефекти, когато е поставена гръдна тръба за чернодробен хидроторакс. В това проучване 17 пациенти са имали гръдна тръба, поставена за чернодробен хидроторакс, а 16 са имали усложнения. Усложненията включват остро увреждане на бъбреците при 11, пневмоторакс при седем, емпием при пет, енцефалопатия при трима и пневмония при трима пациенти (12).

Има някои недостатъци в настоящото проучване. Първо, бяха включени само пациенти, които се считаха за кандидати за чернодробна трансплантация или TIPS. Поради това е неизвестно дали поставянето на постоянен тунелен плеврален катетър би бил добра алтернатива за пациенти, които не са кандидати за чернодробна трансплантация или TIPS. Второ, авторите не споменават колко течност е била източена и дали пациентите са развили остра бъбречна травма или необичайни електролити, както се е случило при поставяне на гръдни тръби. Трето, нямаше контролна група за сравнение. Четвърто, размерът на извадката беше малък.

В заключение, проучването на Chen и колеги (11) показва, че пациенти с чернодробен хидроторакс, които не са устойчиви на диуретична терапия, могат да бъдат управлявани с постоянен тунелен плеврален катетър. Лечението с постоянен катетър може да служи като мост към трансплантация на белия дроб или СЪВЕТИ. Поставянето на постоянен плеврален катетър със сигурност е по-малко инвазивно от видеоторакоскопията с възстановяване на диафрагмалните дефекти и плевродеза. Степента на заразяване от 16,7% е тревожна, но изглежда, че инфекциите са управляеми. Вярвам, че е вероятно въвеждането на постоянен тунелен плеврален катетър да се превърне в стандартното лечение на чернодробния хидроторакс.