Има няколко метода за оценка на теглото на децата в спешни ситуации или ситуации с бедни ресурси, когато директното измерване не е възможно, но няма стандартен метод за оценка на теглото при възрастни, въпреки че много терапевтични интервенции при възрастни също се основават на теглото. Обиколката на средната ръка е използвана като основа за педиатрична оценка на теглото, но не е известно дали това може да се използва при юноши и възрастни.

средната

Какво добавя това проучване?

Използвайки Националното проучване на здравето и храненето на САЩ, ние изведохме и утвърдихме метод за оценка на теглото на юноши и възрастни, използвайки обиколката на средата на ръката. Това проучване се основава на вече съществуващи набори от данни и трябва да бъде валидирано в клинична обстановка.

Въведение

В медицината за възрастни е често срещана практика (макар и малко вероятно да бъде добра практика) много лекарства да се дават като единична доза за възрастни, независимо дали пациентът тежи 50 или 100 kg. Въпреки това, много лекарства, използвани в критични за времето ситуации, изискват по-точно дозиране според теглото, например местни анестетици, индукционни агенти, суксаметоний, гентамицин и други антибиотици или нискомолекулни хепарини. Следователно е важно да се изчисли теглото, когато то не може да бъде измерено директно.

При детската реанимация подходящите дози лекарства и течности, изборът на оборудване и настройките на вентилатора обикновено зависят от теглото на децата. Тъй като рядко е възможно да се претегли дете в критични за времето ситуации, обичайно е да се разчита на метод за оценка на теглото и за тази цел са разработени няколко инструмента. Повечето от тях са базирани на възрастта или височината и са по-малко надеждни с увеличаване на възрастта. 1, 2 Много режими на лечение и течности зависят от теглото във всички възрасти, но все още няма инструменти за оценка на теглото, които да се използват при възрастни.

Възрастните формули (ABF) за педиатрична оценка на теглото включват тези, използвани в курса APLS.3 Методът APLS използва две различни формули според възрастовата група на детето, както е определено от възрастта на детето последния рожден ден: за деца на възраст 1– 5 години, тегло в kg = (2 × възраст) +8. За деца на възраст 6–12 години теглото в kg = (3 × възраст) +7. Използвани са и други формули.4 Въпреки това, нито една от тях не е надеждна за деца на възраст над 10–12 години. Широкият диапазон от тегла за възрастни на същата възраст изключва използването на ABF за възрастни.

Най-често използваният метод за оценка на теглото, базиран на височината, е лентата Broselow (BT). Най-новата версия на лентата се простира на 150 cm, както и осигурява оценка на теглото според височината на децата и класифицира децата в групи с цветно кодиране, съответстващи на подходящи набори от размери на оборудване и дози на наркотици. 5 Въпреки това, лентата е неподходящ за употреба при повечето деца на възраст над 10 години. Тези по-големи деца са или твърде високи, за да отговарят на размерите на лентата, или ако се поберат, височината им не корелира с теглото толкова силно, колкото при по-малките деца.6 Що се отнася до ABF, широки граници на теглото за височина при възрастни ще изключи използването на методи за изчисляване на теглото за възрастни въз основа само на височината.

Обиколката на средната ръка (MAC) се използва широко като индикатор за състоянието на детското хранене в страните с ограничени ресурси. Насоките на СЗО използват ограничение от 11,5 cm като един критерий при диагностицирането на тежко остро недохранване, а MAC се използва все по-често и при юноши и възрастни, особено при бременни жени и хора, живеещи с ХИВ.7 Въпреки че MAC отдавна е известно, че корелира с теглото, не е публикуван инструмент за оценка на теглото въз основа на MAC до 2010 г. Това е проста формула, изведена при деца от китайското училище: тегло в kg = (MAC в cm − 10) × 3. Той се представя добре както BT при по-големи деца, но слабо при деца в предучилищна възраст.1 През 2012 г. е разработена лентата Mercy Tape, която използва комбинация от измервания както на MAC, така и на дължина на раменната кост за оценка на теглото и е по-точна от всеки друг метод при деца на възраст ≤16 години. 8, 9

Нашата хипотеза беше, че MAC може да предостави основата на приемлив инструмент за оценка на теглото за употреба при възрастни, юноши и деца. Следователно това проучване има за цел да изведе и валидира базирана на MAC формула за оценка на теглото за употреба във всички възрастови групи.

Методи

Това проучване представлява анализ на публично достъпни набори от данни на Националното изследване на здравето и храненето (NHANES), изтеглени от уебсайта на CDC. NHANES е програма от изследвания, предназначена да оцени здравословното и хранително състояние на възрастни и деца в САЩ. Той съчетава интервюта и физически прегледи за събиране на здравни данни за национално представителна извадка от цивилното население. Пълни подробности за изключително задълбочените методи за вземане на проби и изследване са достъпни на техния уебсайт

Включихме всички субекти на възраст над 12 месеца и извлечени възрастови и антропометрични данни за всеки субект, включително тегло, височина, MAC, дължина на горната част на ръката, дължина на горната част на крака, обиколка на талията и сагитален коремен диаметър. Теглото се измерва цифрово в килограми, като субектите носят стандартна рокля за еднократна употреба и бельо. MAC беше измерен в дясната ръка в средната точка между върха на олекранона и акромиона, като ръката висеше свободно.

За деривация използвахме най-новия наличен набор от данни на NHANES (2011–2012).

Статистически анализ

Софтуерът LMS Chartmaker Pro V.2.3 (Cole and Pan, Medical Research Council UK, 2006) е използван за моделиране на връзката между теглото и MAC, съгласно метода LMS на Cole и Green.11 За всяка стойност (в см) на MAC, моделът предоставя оценка на средното тегло в килограми. Изградени са два модела. Един модел използва отделни анализи за мъже и жени, за да предостави различни средни тегла за всеки (специфичен за пола). Другият модел използва анализ, претеглен по пол, за да предостави единични средни тегла за използване както при мъже, така и при жени (неутрално по пол). MedCalc V. 14.12.0 (MedCalc Software bvba, Белгия) беше използван за всички останали анализи. Корелацията на теглото с всяко от различните телесни измервания се определя, като се използва коефициентът на корелация на Pearson, r, с 95% CI. Линейната регресия беше използвана за определяне на формули, отнасящи се до теглото с MAC.

Проверка на модела

Наборът от данни NHANES 2009–2010 беше използван като набор за валидиране. Теглото се изчислява за всички субекти според моделите, разработени в комплекта за деривация. За определяне на точността на тези оценки е използван анализ на Bland-Altman12. Точността може да бъде описана от гледна точка на истинност и прецизност. Точността е мярката за средното пристрастие на метода в дадена популация. Това се посочва от пристрастието на Bland-Altman, средната процентна разлика между очакваното и действителното тегло. Прецизността е мярка за разпространението на оценките около тази средна стойност. Това се посочва от границите на споразумение на Bland-Altman (LOA), определени като 1,96 × SD, диапазонът, в който 95% от разликите между очакваните и действителните тегла ще спаднат.

Освен това за всеки субект разликата между оценката на теглото и истинското тегло се изразява като абсолютна грешка в проценти. Общите пропорции на оценките с грешки от 2 теста бяха използвани за сравняване на тези пропорции между различните методи.

Четири възрастови групи бяха определени като 1–5,9, 6–10,9, 11–15,9 и ≥16 години. Предишната формула MAC-тегло е получена при деца на възраст от 1 до 11 години, 1 и лентата Mercy при деца на възраст ≤16 години.2 Възрастовите групи в това проучване са избрани да отразяват тези граници, разделени по равно на 5- годишни диапазони.

Етика

Не се искаше етично одобрение, тъй като данните вече бяха публично достъпни онлайн. По-нататък не бяха ангажирани субекти и не бяха получени данни за идентифициране на пациента. За този проект също нямаше източник на финансиране.

Резултати

Общо 8498 субекта (50,1% мъже) бяха включени от набора от данни на NHANES 2011–2012; 5595 възрастни (на възраст 16–80 години) и 2903 деца (на възраст 1–15,9 години). Етническата принадлежност на набора от данни отразява тази на населението на САЩ.

Разпределението на популацията на наборите от данни на NHANES беше оценено по отношение на пол, възраст, MAC и тегло. Наборите от данни за деривация (2011–2012) и валидиране (2009–2010) са представени в таблица 1. Няма значителна разлика в пропорцията между половете (p = 0,69, χ 2 тест), както и в средната възраст (p = 0,40, t- тест). Имаше малки разлики в средния MAC (0,3 cm, p = 0,01, t-тест) и теглото (1,3 kg, p = 0,005, t-тест).

Описателна статистика на ключови променливи

Статистически анализ

Корелацията на всяко телесно измерване с теглото е показана в таблица 2. Както при възрастни, така и при деца, корелацията на теглото е значително по-силна с MAC (общо; r = 0,96, 95% CI 0,96 до 0,96), отколкото при следващата най-добра обиколка на талията (r = 0,95, 95% CI 0,95 до 0,95).

Съотношение на теглото с други телесни измервания

Връзката на MAC с теглото беше почти линейна (фигура 1), с нелинейност при по-ниски стойности на MAC (фигура 2). Използвайки метода LMS за моделиране на данните за най-добро прилягане, бяха получени средни стойности на теглото за всяка стойност на MAC. Те са представени в онлайн допълнителна таблица S1, със средни тегла като цяло и за всеки пол. От линейна регресия на цялата проба, теглото в kg = (3.8484 × MAC в cm) −46.8585. Коефициентите на това уравнение бяха закръглени до една значима цифра, за да се получи опростена версия на това уравнение: тегло в kg = (4 × MAC) −50.

Разпределение на обиколката на средната ръка (MAC) с теглото.

LMS модел на MAC с тегло: средни стойности и интерквартилни диапазони.

допълнителна таблица

Поради това тествахме четири алтернативни метода за оценка на теглото въз основа на MAC в набора за валидиране:

▸ Метод А: LMS модел, неутрален по отношение на пола

▸ Метод Б: LMS модел, специфичен за пола

▸ Метод С: точното уравнение на линейната регресия

▸ Метод D: опростеното уравнение

Утвърждаване на модела

Общо 9022 субекта (49,8% мъже) бяха включени от набора от данни на NHANES 2009–2010 за валидиране; 6049 възрастни (на възраст 16–79 години) и 2973 деца (на възраст 1–15,9 години). Трима пациенти са имали MAC измервания, които са извън границите на извлечения модел (13–58 cm) и не са били включени в анализа на метода LMS.

Резултатите от Bland-Altman за процентно пристрастие и LOA са дадени в таблица 3, заедно с процента на оценките, попадащи в рамките на 10%, 20% и 30% от действителното тегло. Примери за парцели на Bland-Altman са дадени за всички методи при възрастни на фигура 3.

Точност на методите за оценка на теглото

График на Bland-Altman за всеки метод (A – D) при възрастни.

В набора от всички субекти, анализът на Bland-Altman демонстрира пристрастия от приблизително 1% надценяване. LOA варира от приблизително ± 26% (метод В) до ± 31% (метод D) около отклонението.

Като цяло, по отношение на пропорциите на оценките в рамките на x% от действителното тегло, метод B се представя най-добре, а метод D - най-лошо. Разликите обаче бяха малки и повечето не достигнаха значимост. Разликите между методите D и C достигат значимост само за оценки в рамките на 20% (p = 0,03, тест x 2), между методи C и A само за оценки в рамките на 30% (p = 0,04, тест x 2) и между методи A и B само за оценки в рамките на 10% (p = 0,02, χ 2 тест).

Таблица 3 представя резултати според възрастовите групи. При възрастни и деца на възраст 11–15,9 години отклоненията обикновено са малки (всички в рамките на ± 2,5%) и LOA тесни (всички лежат между ± 20% и ± 25% около отклонението). Във всички модели поне 60%, 90% и 98% от оценките са спаднали съответно в рамките на 10%, 20% и 30% от действителните тегла за възрастни и юноши. При сравняване на пропорциите на оценки в рамките на 20% от действителното тегло, резултатите за всички модели са малко по-добри при възрастни в сравнение с деца на възраст 11–15,9 години, но това е важно само за методи А и В (метод А, р = 0,007; метод В, p 2 тест).

Резултатите обаче са много по-лоши при деца на възраст 6–10,9 години и все още по-лоши при тези на възраст 1–5,9 години. Подобни модели бяха открити при анализ на подгрупи според MAC или тегло: всички методи се представят зле при субекти с MAC, 2 Различните лекарства имат различен терапевтичен диапазон и необходимата степен на точност ще варира. Наркотици с много тесен терапевтичен обхват е малко вероятно да бъдат необходими в контекста, критичен за времето или в условията на ограничен ресурс, който налага оценка на теглото. В медицината за възрастни повечето лекарства се дават като единична доза за възрастни и дори много консервативен диапазон от тегло за възрастни от 50 до 100 kg предполага еквивалентна точност от ± 33% около средно 75 kg.

Изглежда, че има малко доказателства, че пациентите са засегнати неблагоприятно от 10% -30% грешки от действителното тегло. Липсата на такъв ефект обаче може да се дължи на това, че той не е разследван, а не на липсата на ефект. Второ, ние вярваме, че повечето лекари в спешни условия ще имат за цел да изчислят теглото в рамките на 10% от действителното тегло и би било неудобно, ако техните оценки са повече от 30%. Това е извън обхвата на това проучване, за да се определи точността, всъщност необходима за различни лекарства. Ето защо избрахме да представим пропорциите на оценките в рамките на 10%, 20% и 30% от действителното тегло, за да покажем колко точно може да се оцени теглото при възрастни.

Оригиналната статия на BT изследва 937 деца с наклон към по-младите възрастови групи.5 Имайте предвид, че 59,7% от оценките са в рамките на 10% от действителното тегло. Оттогава няколко проучвания в различни популации са открили подобни резултати, вариращи от 53% до 65%, с най-добри резултати при деца в предучилищна възраст.1, 14-17 Истинността често зависи от изследваната популация, 18 с пристрастия (средна грешка) вариращи от 11,3% надценяване в Индия19 до 11,9% надценяване в Канада.20 Нарастващото тегло на децата в Америка наложи няколко модификации на лентата, за да се избегне подценяването в тази обстановка. В оригиналната статия BT подценява с близо 0,4 kg при деца с тегло 10-25 kg (приблизително 2% –4%), но с над 3 kg (приблизително 10%) при тези по-тежки.5 Нивата на съгласие могат да варират от приблизително ± 25% при по-малките деца до ± 50% при по-големите деца. 1, 14, 21

Въз основа на възрастта методи са неточни, въпреки че някои може да имат минимални пристрастия. Неотдавнашната промяна във формулата APLS беше опит за коригиране на подценяването с предишната формула. Математически е лесно да се създаде ABF с почти нулево отклонение, просто като се използва средното тегло за всяка годишна възраст. LOA обаче винаги са по-големи, отколкото при BT, и по-малко оценки са в рамките на 10% от истината. С други думи, истинността може да бъде прецизирана, но присъщата неточност остава. Например, в скорошно проучване, сравняващо 12 различни ABF, отклоненията варират от -10,1% до + 19,7%, но във всички случаи LOA са приблизително ± 40% около отклонението. Най-добрите правила оценяват по-малко от 90% от децата в рамките на 30% от действителното тегло. Прецизността намалява с увеличаване на възрастта.4 Други проучвания установяват подобни резултати, като само около 40% от оценките са в рамките на 10% от действителното тегло.15, 22

Два по-нови метода, лентата PAWPER14 и лентата Mercy, 8 са показали, че оценяват съответно близо 90% и 80% от децата с точност до 10% от действителното тегло. Лентата PAWPER е метод, основан на височината, модифициран за телесен хабитус; лентата Mercy използва комбинация от MAC и дължина на раменната кост. Въпреки това, нито една от тях все още не се използва широко и двете са предназначени само за деца или юноши. Все още се счита за приемлива практика да се вземат решения за лечение въз основа на оценки на теглото при деца, като се използват методи с точността, посочена по-горе.

Демонстрирахме пристрастия на Bland-Altman и LOA при възрастни и юноши, които са по-малки и по-тесни от приетите както за BT, така и за ABF при деца. Дори и с нашия най-малко точен метод, опростената формула, пропорциите на оценките при възрастни в рамките на 10%, 20% и 30% от действителното тегло (63,5%, 92,1% и 98,3%) са поне толкова добри, колкото публикуваните резултати за BT и далеч по-добре, отколкото за всеки ABF при деца. Нашият специфичен за пола инструмент е значително по-добър.

Ограничения

Не включихме бебета, тъй като по-рано показахме, че формулите, базирани на MAC, са ненадеждни при по-малки деца.1 Това проучване потвърди, че формулата MAC не е подходяща при малки деца и не препоръчваме употребата й при деца на възраст под 11 години.

Изследването е получено и валидирано в съществуващите набори от данни, разчитайки на измервания, направени от изследователите на NHANES. Възможно е измерването на MAC при реални пациенти, особено при спешни ситуации, да не се извършва толкова ефективно, колкото в проучването на NHANES. Това вероятно ще направи метода по-малко точен. Използването на тази MAC формула за оценка на теглото трябва да бъде валидирано при реални пациенти в различни клинични условия, включително ED.

Формулата се основава на данни от САЩ (включително представителни пропорции на хора от различен етнически произход) и трябва да бъде валидирана в други страни. Трябва обаче да се отбележи, че BT също се основава на базата данни NHANES и въпреки това се използва в международен план.

Тази статия не разглежда въпроса дали действителното тегло е непременно най-подходящата мярка за дозиране на лекарства и течности. При затлъстяване или оток, телесното тегло може да е по-подходящо (например при химиотерапия). Въпреки това, в критични за времето контексти няма съмнение, че ако се знае действителното тегло, това би било използвано за определяне на дозите. Следователно е напълно подходящо оценките на теглото да се сравняват с действителното тегло, а не с по-сложната концепция за постно телесно тегло.

Заключение

Нашето проучване имаше за цел да изведе и валидира базирана на MAC формула за използване във всички възрастови групи. Не смятаме, че моделите, които сме извлекли, са достатъчно точни за използване при деца на възраст под 11 години. Този метод за определяне на теглото при възрастни обаче е поне толкова точен, колкото често използваните детски инструменти за оценка на теглото. Опростената формула е подходяща за оценка на теглото както при възрастни, така и при юноши. Подобрена точност ще бъде получена със специфичния за пола модел, а това ще изисква специализирана лента или приложение за смартфон. Тези базирани на MAC методи могат да осигурят точен, евтин и прост метод за оценка на теглото в много настройки за повечето пациенти.