Обструктивната жълтеница е строго определена, тъй като се дължи на блокиране на пътя между мястото на конюгация на жлъчката в чернодробните клетки и навлизането на жлъчката в дванадесетопръстника през ампулата.

преглед

Свързани термини:

  • Жълтеница
  • Жлъчен канал
  • Новообразувание
  • Холестаза
  • Билирубин
  • Диария
  • Жлъчка
  • Гадене
  • Чернодробно заболяване

Изтеглете като PDF

За тази страница

Чернодробни заболявания и тестове за чернодробна функция

10.8 Холестатична жълтеница

Холестатичната жълтеница може да бъде класифицирана в две широки категории: интрахепатална и екстрахепатална. Интрахепаталната холестатична жълтеница се дължи на нарушена хепатобилиарна продукция и екскреция на жлъчка, причинявайки на жлъчните компоненти да влязат в циркулацията. Концентрацията на конюгиран билирубин в серума е повишена при холестатична жълтеница. Интрахепаталната холестаза може да се дължи на първична билиарна цироза, хепатоцелуларно заболяване като остра вирусна хепатитна инфекция, синдром на Dubin-Johnson, синдром на Rotor или холестатично заболяване на бременността. Болестта на Уилсън може също да доведе до интрахепатална холестаза поради отлагане на мед в чернодробния паренхим, хепатоцелуларна дисфункция и жълтеница. Екстрахепаталната холестаза може да бъде свързана с камъни в жлъчката, злокачествено заболяване като тумор на панкреаса, панкреатит или може да бъде вторично след хирургичната процедура [6] .

Световно годишно проучване на нови данни за нежелани лекарствени реакции и взаимодействия

Глимепирид

Черен дроб Холестатичната жълтеница е приписана на глимепирид [64 A].

На 58-годишен египтянин с хроничен холецистит и диабет тип 2 е бил даван глимепирид 3 mg/ден и 5 месеца по-късно се е развила жълтеница, треска и постоянно повръщане. Тестовете за чернодробна функция са необичайни и е диагностицирана холестатична жълтеница. ЯМР и ултразвуковото сканиране не показват камъни в жлъчката. Глимепирид се оттегля и инсулинът се използва за контрол на концентрацията на глюкоза в кръвта. В рамките на 5 дни симптомите му се подобриха и до 2 месеца тестовете за чернодробна функция се нормализираха.

Нарушения на черния дроб

Бактериални инфекции

Холестатичната жълтеница отдавна е свързана с тежки бактериални инфекции при новороденото (Balistreri, 2002). Както грам-положителните, така и грам-отрицателните организми са замесени. Холестазата е резултат от ефектите на циркулиращия ендотоксин от бактерии, който значително променя експресията на транспортери, които допринасят за образуването на жлъчка. Освобождаването на цитокини в отговор на инфекцията също нарушава хепатобилиарната функция. Често се наблюдава септицемия, но холестаза може да се наблюдава и при инфекции на пикочните пътища при липса на положителна кръвна култура (Garcia и Nager, 2002). Чернодробната дисфункция бързо се подобрява с подходяща антибиотична терапия.

НЕЖЕЛАНИТЕ ЕФЕКТИ НА АНТИПСИХОТНИ ЛЕКАРСТВА. II. ЕФЕКТИ НА ДРУГИ ФИЗИОЛОГИЧНИ СИСТЕМИ

15.9 Чернодробни реакции

Черният дроб е особено склонен към неблагоприятни лекарствени ефекти, тъй като е основният орган, участващ в детоксикацията. Често обаче е трудно да се свържат аномалиите на чернодробната функция с приложението на лекарства, особено при пациенти с хранителни дефицити или инфекциозни заболявания, при тези с предишна анамнеза за алкохолизъм или други нарушения, които засягат чернодробната функция и при тези, които са получили други потенциално хепатотоксични лекарства. Неблагоприятните ефекти са предимно леки, субклинични и се идентифицират само чрез чернодробни функционални тестове поради големия функционален резерв на черния дроб. Тежестта им зависи от чернодробния кръвен поток, оксигенацията и ензимната активност и те могат да бъдат повлияни от чернодробно заболяване и едновременната употреба на други лекарства, метаболизирани в черния дроб.

Чернодробните реакции могат да бъдат предсказуеми или непредсказуеми, да се появят при чувствителни индивиди с имунологичен дефект или присъща аномалия на чернодробните ензими. В резултат на това увреждането може да бъде хепатоцелуларно, холестатично или смесено. Антипсихотичните лекарства обикновено водят до холестатична жълтеница, но могат да възникнат вариации.

15.9.1 Холестатична жълтеница

Холестатичната жълтеница може да бъде причинена от фенотиазини и рядко други невролептици (Fuller et al., 1977; Jones et al., 1983). Клиничната картина е подобна на тази, наблюдавана при други случаи на остра поява на обструктивна жълтеница с неразположение, слабост, умора, анорексия, гадене, абнормен дискомфорт, треска, бледи изпражнения, тъмна урина и хепатоспленомегалия. Лабораторните изследвания разкриват хипербилирубинемия; жлъчка в урината; и повишена серумна алкална фосфатаза, аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза. Чернодробната биопсия показва центробуларна холестаза с малко или никакво увреждане на паренхима и само лек възпалителен отговор. Вдъхновената жлъчка в чернодробните каналикули може да бъде причинена от интрахепаталното утаяване на протеин и гликопротеин (Clarke et al., 1972).

Механизмите на свръхчувствителност са инкриминирани в етиологията на холестатичната жълтеница, тъй като тя не е свързана с дозата и дори е настъпила след единична доза лекарство. Реакцията се проявява най-вече след латентен период от 2–4 седмици и може да бъде придружена от други алергични прояви като еозинофилия. Жълтеницата може да се повтори, ако лекарството-нарушител се въведе отново и се твърди, че се наблюдава кръстосана чувствителност между фенотиазините. Съобщава се за антимитохондриални антитела при някои пациенти (Rodriguez et al., 1969).

15.9.2 Чернодробно клетъчно заболяване

Чернодробно-клетъчно заболяване се появява по време на лечение с невролептици много по-рядко, отколкото холестатична жълтеница, но механизмите на свръхчувствителност също са заподозрени при тази реакция. Предполага се, че увреждането възниква в резултат на ковалентно свързване с хепатоцитни фракции или имунологична атака, насочена към метаболитно-чернодробния клетъчен комплекс (Read, 1992). Хепатитът най-вече не се различава от вирусния хепатит и може да се дължи на случайна инфекция. Въпреки приликите с вирусно заболяване, разпространението от един човек на друг не се случва и смъртността от индуциран от лекарства хепатит (поради некроза) е по-висока.

Чернодробна имунология

Обструктивна жълтеница

Обструктивната жълтеница води до интрахепатално възпаление и пациентите с жълтеница са изложени на повишен риск от усложнения поради имунологични нарушения (Armstrong et al, 1984). Нашата група съобщи, че лигирането на жлъчните пътища е свързано с разширяване на имуносупресивните чернодробни Tregs, които инхибират Т-клетъчните отговори на стимулация от DC (Katz et al, 2011). Впоследствие съобщихме, че потискането на чернодробните Т-клетъчни функции в условията на лигиране на жлъчните пътища също се дължи на повишена експресия на PD-1. Както беше отбелязано по-горе, PD-1 е имуноинхибиторна молекула, за която е известно, че потиска Т-клетъчната функция. Инхибирането на PD-1 е привлекателна стратегия за повишаване на чернодробните Т-клетъчни функции, тъй като PD-1 също медиира парадоксални провъзпалителни ефекти в черния дроб (Licata et al, 2013).

Ампуларна неоплазия

Paul Fockens, Ian D. Norton, в Ercp (Трето издание), 2019

Трансабдоминална ехография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс

Обструктивната жълтеница често първоначално се изследва с трансабдоминална ултрасонография (САЩ) поради нейната достъпност, цена и безопасност. В случай на обструкция, причинена от ампуларна лезия, общата находка е разширяване на цялото жлъчно дърво до дуоденалната стена. Самият тумор обикновено не се визуализира. По подобен начин общата чувствителност за компютърна томография (КТ) е относително ниска при 20% до 30%, но е по-висока при наличие на по-големи тумори. 18–20 Ако маса не се вижда, може да се обмисли EUS, със или без ERCP, в зависимост от това дали има нужда от облекчаване на жлъчната обструкция. CT е полезен инструмент за стадиране както за локално стадиране (напр. Съдово засягане), така и за отдалечени метастази. 21 Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и MRCP не са широко изследвани за ампуларни лезии, но изглежда са обещаващи алтернативи на EUS. 22 Наскоро бе показано, че CT холангиографията е еквивалентна на MRCP при оценката на периампуларните маси. 23.

Чернодробни болести от детството

Неонатална холестаза

Първата седмица от живота се характеризира с физиологична жълтеница, която е резултат от неспособността на незрелия черен дроб да адекватно изчисти билирубина; обикновено отзвучава в рамките на 5 дни. Кърмените новородени също са склонни да имат жълтеница, която може да продължи по-дълго от физиологичната жълтеница. По този начин, жълтеницата е сравнително често срещана находка на 2-седмична възраст, срещаща се при 2,5% до 15% от новородените. 4 Както физиологичната, така и жълтеницата на майчиното мляко се характеризират с неконюгирана хипербилирубинемия. Наличието на конюгирана хипербилирубинемия при новородено е патологично и се нарича холестатична жълтеница. Той може да бъде причинен от широк спектър от инфекциозни, метаболитни, хромозомни, структурни/обструктивни и ендокринни заболявания (Таблица 5.1), много от които се възползват от бързото започване на специфични терапии, които подобряват дългосрочната прогноза и оцеляването.

Комитетът за насоки за холестаза на Северноамериканското общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене препоръчва измерването на общия и директен серумен билирубин, ако жълтеница е налице на 2-седмична възраст при кърмените бебета. Оценките за билирубин могат да се забавят до 3-седмична възраст при кърмачета с жълтеница, които иначе са здрави и нямат признаци на чернодробно заболяване като тъмна урина или светли изпражнения. Стойностите на директния билирубин, по-големи от 1,0 mg/dL, ако общият билирубин е по-малък от 5 mg/dL или повече от 20% от общия, когато общият билирубин е повече от 5 mg/dL, са патологични. 5

Честота и демографски данни

Роля на чернодробната биопсия при неонатална холестаза

Злокачествена жлъчна обструкция

Меир Мизрахи,. Дъглас Плесков, в Ercp (трето издание), 2019

Показания за стентиране на жлъчката.

Мултирезистентни бактерии в хирургията на панкреаса

Торстен Херцог, Валдемар Ул, в Микробиология за хирургични инфекции, 2014

Влиянието на предоперативния билиарен дренаж (Pbd) върху бактериологията на жлъчката и резултатите

Обструктивната жълтеница често е първият симптом на рака на главата на панкреаса, но операциите на пациенти с жълтеница са свързани с висока следоперативна смъртност, тъй като холестазата води до чернодробна дисфункция. 22–24 Следователно, PBD първоначално е въведен, за да се намали степента на следоперативни усложнения и смъртност след резекция на главата на панкреаса. Изследвани са няколко техники за PBD и е установено, че вътрешният билиарен дренаж чрез ендоскопски поставени стентове на жлъчните пътища, които обикновено се въвеждат чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография (ERCP), е по-добър от PTBD. След ендоскопско стентиране на жлъчните пътища е осигурена ентеро-чернодробната циркулация на жлъчните киселини и рискът от пост-интервенционни усложнения след ERCP е нисък, докато PTBD често се свързва с изтичане на жлъчка, билиарния сепсис и кръвоизлив. За съжаление, очакваният ефект от намаляване на скоростта на следоперативни усложнения след поставяне на ендоскопски стент на жлъчните пътища не може да бъде проверен от повечето проучвания. 27 Всъщност PBD изглежда води до по-висок процент на бактериални инфекции на жлъчните пътища. 28

Наскоро публикувано, рандомизирано, двойно заслепено, многоцентрово проучване се опита да отговори на въпроса дали PBD трябва да се извърши или не, но резултатите остават противоречиви. 29 Авторите стигат до заключението, че PBD не трябва да се извършва, тъй като пациентите, претърпели PBD, са имали значително по-висок процент на цялостни усложнения, но те не са анализирали постхирургична заболеваемост, а по-скоро усложнения, настъпили по време на тяхното проучване. Процентът на усложненията, свързани с PBD, е 46%, което е изключително високо. Подробен анализ на следоперативните усложнения показа, че пациентите с PBD имат само малко по-висока заболеваемост след операцията, но разликата не е значителна. 29,30

Със сигурност е желателно PBD да не се извършва рутинно, особено ако е свързано с усложнения при почти всеки втори пациент, но данните от изследванията на здравните служби в центрове с голям обем показват, че в момента почти 50% от пациентите са насочени от външни институции след PBD вече е извършено. 30 По този начин има важно несъответствие между теоретичните познания за избягване на PBD и реалността в центровете с голям обем. 30 Освен това, дори ако PBD не се препоръчва рутинно, може да се посочи, ако хирургичната резекция може да се извърши само след забавяне или ако пациентите имат септичен холангит. 31

Следователно лекарите, които трябва да се справят с пациенти, които вече са претърпели PBD, трябва да са наясно, че това е свързано с бактерибилия. 32 Етиологията на бактерибилията обикновено се обяснява с бактериална дислокация от горната част на стомашно-чревния тракт в жлъчните пътища, които обикновено са стерилни. Честотата на инфекциите на жлъчните пътища е приблизително 25% при пациенти с обструктивна жълтеница и се повишава до 70% след ERCP, докато е почти 100% при пациенти с ендоскопски поставен стент на жлъчните пътища. 32–34

Първоначално жлъчната бактерибилия се считаше за съпътстващ ефект без допълнителни последици за постихирургичния изход, но сега има доказателства, че PBD се свързва с по-висок процент на следоперативни инфекциозни усложнения, които са резултат от изтичане на жлъчката от инфектирани жлъчни пътища. 35–39 Само няколко проучвания са фокусирани върху микробиологията на жлъчката, но скорошни изследвания показват, че рискът от следоперативно инфекциозно усложнение зависи от микробиологията на микроорганизмите в интраоперативните култури на жлъчните пътища. 30

Докато рутинната периоперативна антибиотична профилактика обикновено е ефективна срещу повечето микроорганизми, PDB, особено в комбинация с антибиотична терапия, води до избор на MDR микроорганизми в жлъчните пътища, които не са обхванати от рутинната антибиотична профилактика. 30 Следователно, интраоперативни култури на жлъчните пътища трябва да се вземат при всички пациенти, подложени на хирургия на панкреаса, тъй като анализът на интраоперативни култури на жлъчните пътища позволява идентифициране на специфични за болницата данни за микробиологично наблюдение. Идентичността на микроорганизмите, които причиняват следоперативни инфекциозни усложнения, може да се очаква от тези данни, така че културите на жлъчните пътища трябва да се събират рутинно по време на операцията, веднага след дисекцията на жлъчните пътища. Тези микробиологични резултати могат да бъдат ефективно използвани за насочване на антибиотичната профилактика и следоперативната антибиотична терапия за пациенти с постоперативни усложнения.