Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 101, брой 12
  • Оценка и управление на деца и юноши със силно затлъстяване
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали

Резюме

Приблизително 3% от децата и юношите във Великобритания имат тежко затлъстяване. Честотата на сърдечно-съдови рискови фактори като хипертония, хиперинсулинизъм и хиперлипидемия достига 20% при такива индивиди. Програмите за намеса в начина на живот и фармакотерапията са ефективни при някои индивиди, но честотата на рецидивите е висока. В изключителни случаи е ефективна бариатричната хирургия. Този преглед очертава мащаба на проблема, подчертава изложените на риск и обсъжда насочване, текущи услуги, подходящ скрининг и терапевтични интервенции.

тежко

  • Затлъстяване
  • Лечение
  • Генетика
  • Орлистат
  • Оценяване

Статистика от Altmetric.com

Наднорменото тегло и затлъстяването представляват бързо нарастваща заплаха както за физическото, така и за психологическото здраве на децата. Неотдавнашните данни за 2014/2015 г. от Националната програма за измерване на училищата в Обединеното кралство сочат, че при влизане в училище (възраст 5 години) 21,9% от децата са с наднормено тегло (индекс на телесна маса (ИТМ)> 85-ти центил) и 9,1% от децата са с наднормено тегло (ИТМ) > 95-ти центил) .1 До 11-годишна възраст 33,2% от децата са с наднормено тегло и 19,1% със затлъстяване.1 По-важното е, че приблизително 2,9% от момичетата и 3,9% от момчетата на възраст 11 години имат тежко затлъстяване (определено от ИТМ> 99 centile) .2 Една от основните грижи за детското затлъстяване е, че то проследява живота на възрастните.3 Децата, които са със затлъстяване, обикновено стават възрастни със затлъстяване. Колкото по-голяма е тежестта на детското затлъстяване, толкова по-голяма е степента на затлъстяване при възрастни.3 Ситуацията се усложнява от факта, че до 75% от родителите не признават, че детето им е с наднормено тегло, а когато го признаят, до 40% го правят не оценяват потенциалните рискове за здравето.4

Предвид големия дял на децата и юношите, които са със затлъстяване, как трябва клиницистите да оценяват затлъстяването и при кого да обмислим по-нататъшно проучване? ИТМ се препоръчва като най-подходящата мярка за наднормено тегло и затлъстяване. Той има ограничения и не е пряка мярка за затлъстяване.5 Може да надцени степента на наднормено тегло, особено при високи слаби деца. Алтернативи като съотношение талия: ханш, двойна енергийна рентгенова абсорбциометрия (DEXA) оценка на телесните мазнини и дебелината на кожните гънки са по-сложни за използване. В рутинната практика ИТМ остава най-надеждният показател.5 При децата ИТМ варира значително с възрастта, така че за разлика от възрастните не може да се използва едно определение (при възрастни ИТМ> 25 kg/m² се определя като наднормено тегло и BMI> 30 kg/m² като затлъстяване - ИТМ при възрастни от 30–34,9 се определя като затлъстяване от клас 1, ИТМ от 35,0–39,9 като затлъстяване от клас 2 и ИТМ при възрастни> 40 като затлъстяване от клас 3 - по-рано болестно затлъстяване). Следователно е важно в педиатрията да се използват индексите на ИТМ (виж фигура 1).

Примери за двете най-често използвани сентилни диаграми на индекса на телесна маса (ИТМ) във Великобритания, базирани на Кохортата за растеж в Обединеното кралство от 1990 г. и включващи резултати от SD, за да илюстрират много тежко и екстремно детско затлъстяване заедно с прекъсванията на Международната работна група за затлъстяване. 9

Също така е важно да се оценят различните определения за наднормено тегло и затлъстяване, използвани за целите на епидемиологичното наблюдение и за клинична оценка. В рамките на Националната програма за измерване на деца, ИТМ> 85-ти центил се определя като наднормено тегло и> 95-ти центил затлъстяване.1 В клиничната практика граничните стойности, предложени от насоките на Шотландската междуколегиална насока (SIGN), базирани на Кохортата за растеж в Обединеното кралство от 1990 г., са, че ИТМ> 91-ти центил трябва да се счита за наднормено тегло,> 98-ти центил затлъстяване и> 99,6-ти центил тежко затлъстяване. Насоките на SIGN също предлагат допълнителни прагове въз основа на SD резултати (SDS) от> 3,5 SD за „много тежко“ затлъстяване и> 4,0 SD за „екстремно затлъстяване“ .7 Детски ИТМ от> 3,5 е еквивалентен на ИТМ за възрастни от 40 —Затлъстяване от клас 3 - болестно затлъстяване.8 Използват се различни дефиниции и най-широко използваната дефиниция за тежко детско затлъстяване в литературата е ИТМ> 99-ти центил, което е еквивалентно на ИТМ при възрастни> 30 kg/m² (затлъстяване от клас 1). 2 Това определение е в съответствие с определенията на Международната работна група за затлъстяване за наднормено тегло, което се доближава до 91-ия центил за наднормено тегло и 99-ия цент за затлъстяване

Това, което често се подценява, е въздействието върху психологическото здраве и общото благосъстояние на детското затлъстяване. В проучване с напречно сечение 34% от затлъстелите момичета са имали ниско самочувствие в сравнение с 8% от контролната популация. са значително по-склонни да живеят в бедност в по-късен живот

Дори при умерени нива на затлъстяване, потенциалните дългосрочни рискови фактори са очевидни както при деца в предпубертетно, така и при постпубертално време. С увеличаване на степента на затлъстяване, рискът от здравословни проблеми, свързани с теглото, се увеличава рязко. И така, кой се нуждае от допълнителна оценка? Декларацията за консенсус от мрежата за затлъстяване за деца и юноши (OSCA) предлага всяко дете с ИТМ> 98-ти центил да бъде оценявано - първоначално в първичната помощ и опортюнистично във вторичната грижа.8 Предлага официално насочване към вторична грижа за тези с идентифицирани съпътстващи заболявания и за всяко дете с ИТМ SDS> 3,5 - „много тежко затлъстяване“.

Услугите за лечение и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при деца се организират в съответствие с класическата пирамида за въвеждане в експлоатация (вж. Фигура 2). Етап 1 се състои от мерки за обществено здраве, прости ad hoc интервенции и опортюнистични съвети за семействата. Много семейства не успяват да установят, че детето им е с наднормено тегло. Проучванията показват, че професионалното идентифициране на наднорменото тегло подтиква някои семейства да потърсят подкрепа, без да има доказателства, които да предполагат, че това вреди.

Пирамида за въвеждане в експлоатация за организиране на услуги за управление на теглото за деца.

На всички нива на затлъстяване, промените в начина на живот и интервенциите в начина на живот са от основно значение за управлението. Когато се установи, че детето има проблем, трябва да се помисли за насочване към местна програма за управление на теглото от ниво 2 в общността. Има големи различия в предоставянето на интервенции в Обединеното кралство. Някои са поръчани от доставчици като MEND, More Life и Alive & Kicking, които предоставят програми в редица различни населени места. Други са местно развити. Програмите обикновено се състоят от групови сесии, често в местен спортен център, с лица, които посещават веднъж или два пъти седмично по 10-12 седмична програма. Съобщени са голям брой проучвания за интервенции в начина на живот при деца.17 Проучванията са различни по качество, характер на интервенцията, клинична обстановка и степен на затлъстяване.

Проведени са редица висококачествени систематични прегледи и мета-анализи на доказателствата - основно резюмето на доказателствата за Националния институт за здравни грижи (NICE) Клинична насока CG43,5 Кокранов преглед „Интервенции за лечение на детското затлъстяване „публикувано през 2010 г.17 и систематичният преглед, възложен за Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF), публикуван през 2008 г. 18 Заключенията от тези прегледи на доказателства са подобни:

Няма данни, които да препоръчват някоя конкретна интервенция за лечение или програма за лечение в сравнение с друга.

Комбинираните поведенчески и начина на живот интервенции (фокусиране върху диетата, нивата на активност и управлението на поведението) бяха най-ефективни, въпреки че честотата на рецидивите беше висока.

Във всички възрастови групи, но особено при по-малките деца, интервенциите, фокусирани върху семействата и родителите, за разлика от младите хора, бяха най-ефективни.

Поведенческите интервенции със средна до висока интензивност, проведени в специализирани заведения, са най-ефективни в сравнение с интервенциите с ниска интензивност в първичната медицинска помощ.

При юноши фармакологичното лечение като допълнение към интервенцията само по начин на живот е по-ефективно, но отново с висока честота на рецидиви при прекратяване на лечението.

Мета-анализът, поръчан от USPSTF, предполага разлика от 1,9 до 3,3 kg/m² в BMI18, а прегледът на Cochrane предлага намаляване на BMI с 3,0 kg/m².

NICE в първоначалната си насока CG43 през 2006 г. и частичната актуализация CG189, публикувана през 2014 г., дава редица конкретни препоръки относно акцента и състава на програмите за намеса в начина на живот, които трябва да бъдат отразени в предлаганите от клиницистите съвети (вж. Фигура 3) .5, 19 Ключът препоръките са, че акцентът не трябва да бъде само върху диетата, а върху комбинация от диета и увеличаване на физическата активност. Препоръчва се най-малко 60 минути умерена активност на ден с намаляване на времето, прекарано в заседнало забавление.5, 19 Диетата трябва да включва намаляване на калориите, а не просто съвети за здравословно хранене. При юноши препоръките предполагат насочване към загуба на тегло от 0,5–1,0 kg/месец.5, 19 При по-малките деца, които растат по-бързо, поддържането на теглото може да бъде подходяща цел да се цели по-скоро, отколкото загуба на тегло.19

Препоръки на Националния институт за здравни грижи (NICE) по отношение на диетата, физическите упражнения, фармакотерапията и бариатричната хирургия при детско затлъстяване. 5, 19

Малко програми за управление на теглото в общността се занимават с идентифицирането на съпътстващи заболявания, така че е важно насочващите клиницисти да вземат предвид съпътстващите заболявания като нарушен глюкозен толеранс, дислипидемия, кръвно налягане и хъркане, което може да е показателно за обструктивна сънна апнея (вж. Таблица 1).

Изследвания, които да се обмислят за скрининг на съпътстващи заболявания, свързани с теглото

Приоритизиране за скрининг за моногенно затлъстяване при деца с ранно начало на тежко затлъстяване и хиперфагия - Възпроизведено с разрешение от Choquet & Meyre - Genome Medicine 2010, публикувано от BioMed Central.20

При деца с тежко затлъстяване с ранно начало, тези с много тежко затлъстяване, тези, които не са успели да отслабнат с програми от Tier 2, тези с рецидив и тези със значителни съпътстващи заболявания, NICE препоръчва насочване към специализирани служби за затлъстяване от ниво 3. Фигура 5 илюстрира възможен път, по който децата могат да бъдат управлявани, първоначално в ниво 2 и посочва точките, в които препоръките от ниво 3 могат да бъдат подходящи. За съжаление, дори за възрастни има малко поръчани услуги от ниво 3 и интервенциите в начина на живот не са добре разграничени от услугите от ниво 2 (много от тях са повторения на услуги от ниво 2) .26 За децата предоставянето на услуги е още по-фрагментирано. Има малко, ако има такива, възложени мултидисциплинарни услуги от ниво 3, които отговарят на спецификацията NICE.

Възможен път, по който да се обмисли разследването и лечението на деца със затлъстяване.

При деца и юноши, които не могат да управляват теглото си с интервенционни интервенции и които имат съпътстващи заболявания, свързани с теглото, възниква въпросът дали фармакологичната интервенция е подходяща. Насоките на NICE не препоръчват лекарствена терапия, освен при специфични обстоятелства

При деца на 12-годишна възраст - „лечението с орлистат се препоръчва само ако има физически съпътстващи заболявания (като ортопедични проблеми или сънна апнея) или тежки психологически проблеми. Лечението трябва да започне в специализирана педиатрична обстановка от мултидисциплинарни екипи с опит в предписването в тази възрастова група. "

Насоките на шотландския SIGN предполагат, че фармакологичната интервенция може да е подходяща при тежко затлъстяване, ИТМ> 99,6 centile, когато има съпътстващи заболявания или при много тежко (> 3,5 SDS) или екстремно затлъстяване (> 4,0 SDS) във възрастовия спектър, включително по-малки деца.7 препоръчваме лечение под шапката на „специализирана клиника“.

Повечето съпътстващи заболявания се подобряват със загуба на тегло и това трябва да бъде основната цел. Колко тегло трябва да загуби човек, за да се възползва от здравна гледна точка, е трудно да се определи, но 5-7% вероятно ще имат значителна полза. При възрастни загубата на тегло от 7% значително намалява риска от развитие на диабет тип 2.33 При ортопедични състояния като проблеми с коляното 5% загуба на тегло дава значителна полза.34 Когато хората не успяват да отслабнат, съпътстващите заболявания може да се нуждаят от специфично лечение.

Понастоящем редица лекарства се разследват относно потенциала им да насърчават загубата на тегло. Глюкагоноподобните пептидни агонисти Liraglutide и Exenatide са показали умерени дозозависими подобрения в телесното тегло, средно от -1,6 до -2,8 kg.35 Топираматът, антиконвулсивен GABA агонист, също е забелязан да потиска апетита и да насърчава загубата на тегло.36 тези лекарства, изпитани при възрастни, все още са получили лиценз за лечение на затлъстяване.

За тези с много тежко/изключително тежко затлъстяване и установени съпътстващи заболявания, бариатричната хирургия за юноши е несъмнено ефикасна, но използването й остава противоречиво. Ако бяха над 18 години, такива лица щяха да отговарят на NICE критериите за бариатрична хирургия (ИТМ> 40 и ИТМ> 35 със съпътстващи заболявания) .19 Бариатричната хирургия, например, обръща диабет тип 2 при юноши. NICE предвижда в рамките на своите насоки разглеждане на операция за затлъстяване при юноши при изключителни обстоятелства (вж. Фигура 3). NHS England в момента проучва въвеждането в експлоатация на бариатрични услуги от ниво 4 за юноши, но въпреки че в момента няма официално поръчани услуги, няколко британски центрове предлагат операция при изключителни обстоятелства. Мета-анализ на 23 проучвания (включващи данни от 637 пациенти) демонстрира намаление на ИТМ за 1 година от 13,5 kg/m².37 Нашият собствен опит показва средна загуба на тегло от 67 kg със средно намаляване на теглото от 177 на 123 kg и BMI от 64,7 до 46,3 kg/m² 2 години след процедурата.38 Въпреки това, подобни процедури остават крайна мярка само когато други опции са били неуспешни.

Детското затлъстяване е важен проблем във Великобритания. Много родители не разбират напълно, че децата им са с наднормено тегло и е важно клиницистите да идентифицират деца с наднормено тегло и затлъстяване. При деца с тежко затлъстяване (> 99-ти центил), теглото често се проследява от детството до живота на възрастните и честотата на по-дългосрочните сърдечно-съдови и метаболитни рискови фактори е висока. Важно е да бъдат идентифицирани, че децата и техните семейства се насърчават да участват в програми за намеса в начина на живот. Когато те са неуспешни или децата имат сериозни съпътстващи заболявания, те трябва да бъдат посочени към специализирани служби за управление на теглото за по-нататъшно разследване и управление.