Peng Fan, MD

Оценка на 29-годишна жена изпълнителен директор с оплаквания от болки в ставите и скованост, засягащи двете ръце и китките, двата крака и лявото й коляно. Тя съобщава за тези симптоми през последните 3 седмици.

оценка

Виждате 29-годишна жена изпълнителен директор с оплаквания от болки в ставите и скованост, засягащи двете ръце и китките, двата крака и лявото коляно. Тя съобщава за тези симптоми през последните 3 седмици.

Според пациента нейните симптоми са по-лоши, когато за първи път става сутрин и отнема няколко часа, преди ставите й да се разхлабят. През последната седмица тя отбелязва, че е изпитвала трудности при отваряне на буркани и държане на четка за зъби. Иначе медицинската й история е иначе забележителна.

Какви уместни констатации трябва да се търсят при физически преглед?

Най-важният аспект на това първоначално посещение е да се определи дали тя има възпалителен артрит. Нейната история показва сутрешна скованост с продължителност няколко часа и болка в множество стави, която ограничава способността й да изпълнява прости дейности в ежедневието с ръце.

Физикалният преглед трябва да документира дали тя наистина има синовит (синовиално възпаление - нежност, подуване, топлина, евентуално зачервяване и ограничен обхват на движение) и следователно възпалителен артрит или просто болезненост в ставите без физически доказателства за възпаление на ставите.

Когато се документира синовит, ние смятаме ревматоидния артрит (RA) като основна диагноза, но други заболявания като вирусен артрит, псориатичен артрит, полиартикуларна подагра, системен лупус еритематозус (SLE) и други заболявания на съединителната тъкан могат да се проявят по същия начин.

Наличието на артралгия самостоятелно, със или без чувствителност на ставите, но без други признаци на възпаление на ставите разширява диференциала, като включва невъзпалителни състояния като фибромиалгия, синдром на свръхмобилност на ставите и вирусна артралгия без артрит. При липса на синовит не можем да поставим окончателна диагноза РА.

Физикалният преглед показва топлина и подуване на китките, лявото коляно и метакарпофалангеалните (MCP) и проксималните интерфалангеални (PIP) стави на ръцете й с положителен тест за „изстискване“ на MCP и метатарзофалангеалните (MTP) стави.

Каква е диференциалната диагноза в този момент?

Сега сме документирали наличието на синовит и следователно се справяме с възпалителен артрит. Най-вероятната диагноза е „ранен RA“ (RA с начало на заболяването под 2 години). Характеристиките в полза на тази диагноза са продължителната сутрешна скованост и наличието на синовит в китките, MCP и PIP ставите, лявото коляно и MTP ставите.

Положителният тест за "изстискване" на MCP и MTP ставите е полезен екран за ранен RA, тъй като синовитът причинява подуване на ставните капсули и стискането на тези възпалени стави провокира болка като положителен отговор. Това са ставите, най-често засегнати в ранния РА.

Препоръчваме да се направи оценка на пациент за ранен RA, ако тя има сутрешна скованост, продължаваща повече от 30 минути, 3 или повече подути стави и наличие на MCP или MTP ставни ангажименти. Не бих се осмелил да диагностицирам окончателно RA при това посещение, тъй като тя има само 3-седмична история на ставни симптоми. В идеалния случай обичаме продължителността на симптомите да бъде 6 седмици или по-дълга за твърда диагноза RA, тъй като повечето вирусни артрити биха се разрешили до 6 седмици.

Важно е да попитате пациента за умора, треска, слабост, загуба на тегло, неразположение и грипоподобни симптоми. Ако те са видни, се тревожим за тежка RA със системни характеристики, вирусен артрит, продромален хепатит, SLE и други заболявания на съединителната тъкан като полимиозит и паранеопластичен синдром.

История на загуба на коса, фоточувствителност, маларен обрив, язви в устата и плевроперикардни симптоми предполагат СЛЕ. Видни симптоми на стомашно-чревния тракт предполагат възпалителен артрит, свързан с възпалително заболяване на червата. История или физически данни за псориазис предполагат псориатичен артрит (PsA.) За разлика от RA, PsA често е асиметричен в разпределението на ставите и може да засегне аксиалните стави, проявяващи се като болка в шията, гръдния кош, лумбалната или сакроилиачната болка.

Възпалителните болки в гърба обикновено се влошават от почивка в леглото и бездействие и причиняват събуждане рано сутрин, така че пациентът не може да спи спокойно през нощта. Видни симптоми на гърба при пациент с възпалителен артрит ще насочат вниманието към диагнозата RA. Наличието на подут пръст или пръст на крака (дактилит) предполага PsA, а не RA. Нашият пациент има относително симетричен артрит и липса на признаци или анамнеза за псориазис.

Скорошна история на уретрит може да предполага гонококов артрит или реактивен артрит в отговор на инфекция с хламидия. Пациентите с реактивен артрит обикновено имат само една засегната става, като коляното и рядко присъстват по този начин. Пациентите, живеещи в ендемични райони на лаймска болест, трябва да бъдат разпитани относно предшестваща анамнеза за еритема мигранс, но лаймската болест рядко засяга малките стави на ръцете и краката.

Каква би била първоначалната лабораторна работа?

Обикновено бих поръчал пълна кръвна картина (CBC), цялостен метаболитен панел, ESR, CRP, CK и анализ на урината. Тъй като нейното представяне е класическо за ранния RA, бих получил и ревматоиден фактор и антициклично цитрулизирано пептидно (анти-CCP) антитяло. В очакване на използването на метотрексат (MTX), може също да поръчам панели за хепатит В и С за скрининг за предварително излагане.

Как бихте управлявали първоначално симптомите на пациента?

Въпреки че RA е най-вероятната диагноза, все още е възможно тя да има самоограничаващ се вирусен артрит, тъй като нейните симптоми са налице само 3 седмици. Първоначално бих я лекувал с НСПВС в противовъзпалителната доза и бих могъл да й дам кратък намаляващ курс на преднизон в продължение на една седмица, започвайки от 20 mg дневно. Щях да планирам да я видя след 3 седмици.

Кога ще започнете да работите с ревматични заболявания и какви тестове бихте поръчали?

Вече поръчах RF и anti-CCP с първото посещение. Ако CBC, цялостният метаболитен панел и анализ на урината показват значителни аномалии като левкопения, лимфопения, тежка анемия, тромбоцитопения, повишен BUN или креатинин и намален eGFR, активна уринарна утайка или протеинурия, тогава ще се тревожа за SLE и ще поръчам ANA екран.

Ако е положително, щях да поръчам ANA панел, състоящ се от анти-ДНК, анти-Sm, анти-RNP, анти-SSA и анти-SSB и серумни С3 и С4. Ако CK е повишен, обикновено го повтарям и поръчвам алдолаза, за да потвърдя възпалителна миопатия. Едното или двете ESR и CRP трябва да бъдат повишени при този пациент в подкрепа на системно възпаление и диагностика на RA.

RF титърът на пациента е 1: 1280 и нейният анти-CCP титър също е силно положителен.

Какви са клиничните последици от тези открития?

RF е положителен при 70 до 80% от пациентите с RA, но може да е късен маркер и може да покаже положителен само след 12 до 18 месеца в хода на заболяването. Ако е положителен в условията на възпалителен артрит, това потвърждава диагнозата RA. Това е лош скринингов тест, тъй като е положителен при 5% от здравите хора и може да се наблюдава при 10% от възрастното население. Ако първоначалният RF е отрицателен, но съм сигурен, че това е RA, мога да повтарям теста периодично през следващите 12-18 месеца, тъй като по-късно може да се окаже положителен. Положителният RF дава повишен риск за по-агресивен, деформиращ артрит и по-висок риск от засягане на заболявания в други органи като перикардит.

Анти-CCP (антицикличен цитрулиниран пептид) се наблюдава при приблизително същия процент пациенти с RA като RF, но е по-специфичен маркер, тъй като не се наблюдава при артрит, причинен от други заболявания (като артрит, индуциран от хепатит С) което обикновено е RF положително, но анти-CCP отрицателно, особено в условията на криоглобулинемия.) Ако е положително при висок титър, това означава по-агресивна форма на RA с бърза прогресия до увреждане на ставите, деформация и увреждане в рамките на 5-10 години.

Въпреки че има значително припокриване на двете антитела при пациенти с RA, като някои показват както положителни RF, така и анти-CCP, струва си да се поръчат и двете антитела при оценка на пациентите с RA, тъй като някои ще бъдат положителни само с едното, но не и с другото антитяло.

Пациентите с положителен RF и анти-CCP (двойно положителни) са склонни да развият най-тежкия и деструктивен артрит и трябва да бъдат лекувани агресивно с DMARD (антиревматично лекарство, модифициращо заболяването) още в началото.