• Намерете този автор в Google Scholar
  • Намерете този автор в PubMed
  • Потърсете този автор на този сайт
  • За кореспонденция: [email protected]

63-годишна жена е била насочена към нефролог за оценка на намалената бъбречна функция. Пациентът няма специфични пикочни симптоми или анамнеза за повтарящи се инфекции на пикочните пътища, оток на краката или камъни в бъбреците. Тя не е имала гадене, повръщане, диария или симптоми на стеаторея и не е използвала противовъзпалителни средства. Нейната минала медицинска история включва гастрозофагеална рефлуксна болест, хроничен запек, депресия и отдалечена резекция на левия челен лоб за доброкачествен тумор. Нейните лекарства включват циталопрам (20 mg дневно), омепразол (20 mg дневно) и рисперидон (3 mg преди лягане).

оксалатна

Нейният физически преглед беше незабележим, включително нормално кръвно налягане. Резултатите от лабораторните тестове показват повишено ниво на серумен креатинин от 172 (нормално 35–97) μmol/L и ниво на урея от 11,2 (нормално 2–8) mmol/L; осем месеца по-рано, нейните нива са били съответно 71 μmol/L и 5.7 mmol/L (Приложение 1, достъпно на www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.151327/-/DC1). Анализът на урината е отрицателен за протеини и не се съобщава за активна утайка или кристали. Коремна ултрасонография показа двустранни ехогенни бъбреци с инцидентни камъни в жлъчката. Серумната имуноелектрофореза показа моноклонална лента от IgG капа с размери 9,3 (нормални 6,3–14,9) g/L. Тези находки и наличието на анемия (хемоглобин 88 [норма 120-160] g/L) ни накараха да разгледаме пара-протеинемия, която беше изключена от нормален резултат за аспирация на костен мозък.

Прогресивният спад в бъбречната функция повиши възможността за нефропатия с лека верига и беше извършена бъбречна биопсия три месеца след представянето на нефролога, която показа остра тубулна некроза и кристали на калциев оксалат, съответстващи на оксалатната нефропатия (Фигура 1).

По това време серумното ниво на креатинин на пациента е 234 μmol/L, с ниво на урея от 11,7 mmol/L. Нейното 24-часово ниво на калций в урината е било ниско при 1,89 (нормален диапазон 2,50–7,50) mmol/d, с високо ниво на 24-часов оксалат в урината от 1489 (нормален диапазон 40–320) μmol/d (Приложение 1).

Микрофотографии на бъбречна биопсия при 63-годишна жена с бъбречно увреждане. (А) Свити гломерули и дифузна тубуларна дегенеративна промяна, включително много бледо оцветени кристали и леко интерстициално възпаление. Оригинално увеличение × 5. (B) Изглед на тръбни кристали, разположени предимно в цитоплазмата на тръбните клетки. Оригинално увеличение × 20. Идентични изображения на тези кристали под (C) редовна и (D) поляризирана светлина, показващи характерно двойно пречупване. Оригинално увеличение × 10.

Предварителната диетична история не успя да установи консумацията на храни с високо съдържание на оксалат. Пациентът е имал нормално ниво на пиридоксин (55 [нормално 20–96] nmol/L) и не са установени други фактори, свързани с хипероксалурия, като добавки с витамин С.

Пациентът е насочен към бъбречен диетолог за оценка на съдържанието на оксалат в типичната диета на пациента. Диетологът открива, че пациентът е започнал да яде консерва (275 g на кутия) кашу на всеки два дни (около 100–150 g на ден или около 1 kg кашу на седмица) за техния „слабителен ефект“, около четири месеца преди първото й посещение при нефролога, след като научи от телевизионно предаване, че кашуто е „здравословна храна“ и може да помогне за облекчаване на запека. Пациентът беше намерил кашуто за много полезно в това отношение и започна да ги яде всеки ден. Диетата на пациента е била лоша с други хранителни вещества, най-вече калций (каре 1).

Типичният дневен прием на оксалат и калций * от пациента

Пациентът е посъветван да спре да консумира кашу, за да ограничи приема на оксалати до по-малко от 50 g на ден. Калциев карбонат (500 mg два пъти дневно) се добавя по време на хранене, за да действа като оксалатно свързващо вещество и да осигури подходящ прием на калций. Два месеца след спазване на тези препоръки, отделянето на оксалат с урината на пациента се нормализира (88 μmol/d) и нейната бъбречна функция се подобрява (серумен креатинин 184 μmol/L). Въпреки че бъбречната функция на пациента продължава да се подобрява, тя остава с остатъчно хронично бъбречно заболяване (серумен креатинин 130 μmol/L) осем месеца след спирането на кашуто (Приложение 1).

Дискусия

Оксалатът, антинутриент, е конюгиран анион на оксалова киселина. Той е повсеместен по природа и се получава от различни животински и растителни източници. Има два основни източника на оксалат: ендогенно производство в черния дроб от метаболизма на неговите предшественици (хидроксипролин, глицин и серин) и стомашно-чревна абсорбция на оксалати в храната. Съдържанието на оксалат в типичната западна диета е приблизително 80–120 mg на ден, около 10% от които се абсорбират през стомашно-чревния тракт.1 Оксалатът не се метаболизира при хората и се екскретира непроменен с урината. Нормалната дневна екскреция на оксалат с урина варира между 40 и 320 μmol/d. Екскрецията на оксалат с урината над тази граница се класифицира като хипероксалурия