1 болница "Св. Мери", Университетски болници в Централен Манчестър NHS Foundation Trust, Oxford Road, Manchester M13 9WL, UK

оофоропексия

Резюме

31-годишен нулипарен пациент се представя с тридневна анамнеза за десностранна болка в корема и свързано с него гадене. Този пациент преди това е представял два пъти десностранна торзия на яйчниците на фона на поликистозни яйчници през последните две последователни години. Кръвните тестове бяха нормални. Поради предишната история е имало висок индекс на клинично подозрение, че това може да е по-нататъшно усукване. Следователно, пациентът е отведен на театър за диагностична лапароскопия и е отбелязана по-нататъшна десностранна торзия на яйчниците. По това време се извършва оофоропексия на утеросакралната връзка, за да се предотврати по-нататъшно усукване, за да се запази плодовитостта на пациентите. В тази статия ние подробно разглеждаме този случай и също така предоставяме дискусия за усукване на яйчниците, включително рискови фактори, представяне и текущи мисли за управление.

1. Въведение

Торсията на яйчниците е често срещана гинекологична спешност, като повечето случаи се срещат при жени в репродуктивна възраст [1]. Усукването на яйчниците включва въртене на яйчника върху връзките му, което често води до прекъсване на кръвоснабдяването му и в някои случаи некроза. Бързата диагностика е от първостепенно значение за запазване на функцията на яйчниците и тръбите. Усукването е по-вероятно от дясната страна - вероятно поради факта, че инфундибулопелвиковият лигамент е по-дълъг отдясно и/или поради наличието на сигмоидното дебело черво, предотвратяващо усукване вляво [2]. Усукването на яйчниците също е по-вероятно да се появи при аднекси с увеличено тегло или диаметър [3]. Има някои съобщения за случаи, свързващи торсията със синдрома на поликистозните яйчници поради увеличения обем на яйчниците [4]. Някои експерти съветват, че оофоропексията трябва да се извършва в случаи на усукване на яйчниците в детска възраст, за да се предотврати рецидив, особено когато един яйчник е отстранен [5]. Съществуват обаче съмнения относно рутинната употреба на оофоропексия поради липсата на дългосрочни последващи проучвания по отношение на нейния ефект върху бъдещия плодовитост.

2. Представяне на казус

31-годишна зародишна жена, за която е известно, че има поликистозни яйчници, се представя в спешното отделение с болка в долната част на корема в дясно. Пациентката заявява, че болката се чувства „точно същата, както когато преди това е имала торзия на яйчниците“ с много висок резултат. Пациентът е страдал от десностранен торсион на яйчника два пъти през последните две години и двата пъти е претърпял лапароскопска деторзия от различни хирурзи.

Пациентът не е могъл да понася ултразвук в деня на приема. Кръвните тестове не са забележителни, с изключение на леко повишен С-реактивен протеин (CRP) от 19 mg/L. Диференциалната диагноза се състоеше от повтаряща се торзия на яйчниците, извънматочна бременност, тубоовариален абсцес и апендицит. Извънматочната бременност е изключена с отрицателен серум

-HCG при прием. Смята се, че тубоовариалният абсцес не е причината, тъй като пациентът е апирексиален и възпалителните маркери са нормални. Апендицитът също е малко вероятно при нормални възпалителни маркери и без признаци на перитонизъм. Въпреки това, апендицитът би бил идентифициран при планираната лапароскопия. Повторната торзия на яйчниците е най-вероятната диагноза, като се има предвид нейната история и подобни симптоми по време на предишните й две приема.

След информирано съгласие, пациентът е подложен на диагностична лапароскопия, която разкрива, че десният яйчник и тръба са се изкривили два пъти. Яйчникът и тръбата бяха разплетени (деторзия) и десният яйчник беше фиксиран към дясната маточно-кръстна връзка с помощта на два 1.0 PDS шева (оофоропексия), тъй като това беше третият път, когато тя претърпя усукване на яйчниците от дясната страна. Лявата тръба и яйчникът бяха нормални, а матката нормална. Апендиксът беше нормален. В този случай този метод на оофоропексия е избран поради липсата на забележимо удължаване на утероваовариалната връзка и техническа лекота. Освен това, чрез идентифициране на уретерния път преди фиксирането на яйчника към маточно-кръстната връзка, успяхме да избегнем страничната стена на таза и следователно да сведем до минимум риска от увреждане на уретера и кръвоносните съдове (вижте фигури 1, 2, 3 и 4).





Жената има незабележимо следоперативно възстановяване. Тя направи ултразвук на таза пет седмици след операцията, който показа, че двата яйчника са с нормални размери, форма и ехотекстура с васкуларност, демонстрирана в двата яйчника с помощта на цветен доплер. Измерва се десният яйчник

3. Дискусия

Усукването на придатъка включва въртене на яйчника върху връзките му, което често води до прекъсване на кръвоснабдяването му и в някои случаи некроза. Торсията на придатъци представлява 2,5–5% от всички спешни случаи в гинекологията [5]. Усукването на придатъци е рядко, но честотата му се увеличава с нарастващото използване на лечение на плодовитостта, което може да причини хиперстимулация на яйчниците. Високият индекс на подозрение и последваща бърза организация на спешна лапароскопия биха осигурили защита на бъдещата функция на яйчниците и плодовитостта.

Поддържането на плодовитостта чрез бързо действие при съмнение за усукване на придатъците е от първостепенно значение, като се има предвид, че 70–80% от случаите се срещат при жени в репродуктивна възраст. Изчислено е, че коефициентът на съжителство на бременност е 15–25% [1, 6, 7].

Рядко забавянето или погрешната диагноза може да са отговорни за потенциален фатален тромбофлебит или перитонит [3].

Усукването е по-вероятно от дясната страна, вероятно поради факта, че инфундибулопелвиковият лигамент е по-дълъг отдясно и/или поради наличието на сигмоидното дебело черво, предотвратяващо усукване вляво [8].

Торсията на придатъка е по-вероятно да се появи при яйчници с увеличен диаметър или тегло на яйчниците или при тези с удължени инфундибулопелвикови връзки [9].

Доброкачествените кисти на яйчниците, различни от ендометриомите, са по-често причина за усукване, отколкото новообразувания. Смята се, че това е така, защото новообразуванията заедно с ендометриомите често са източник на сраствания или нахлуват в съседни тъкани [3].

Доброкачествените кистозни тератоми са по-податливи на усукване поради увеличеното тегло и плътност на тези кисти. По същия начин се признава, че поликистозът има тенденции към аднексална торзия. Tsafrir et al. (2012) съобщават, че поликистозните яйчници присъстват в 7% от 216 случая на усукване.

Торзията по време на бременност може да се дължи на допълнителното тегло на жълтото тяло. Жълтото тяло произвежда прогестерон, необходим за продължаване на бременността през първия триместър, преди плацентата да поеме производството на дванадесет седмици. Поради това се препоръчва прогестеронът да бъде заместен при тези жени, които са били подложени на цистектомия или оофоректомия през първия триместър [8].

Симптомите на аднексална торзия включват колики в корема, гадене и повръщане. Болката, продължаваща повече от десет часа преди операцията, е свързана с повишен процент на аднексална некроза.

Пациентите с торзия на яйчниците могат да бъдат фебрилни, особено в случаите на тъканна некроза. Торзията е предизвикателна за диагностициране; интересно е, че някои доклади показват, че половината от всички пациенти с торзия са страдали от подобни епизоди на коремна болка в миналото. Това знание е полезно да се вземе предвид при опит за разграничаване на усукване от апендицит [9].

Доплер сонографията остава най-полезното изследване, тъй като намаленият или липсващ поток в яйчника може да предостави доказателства за усукване. Въпреки това, Peña et al. (2000) установяват, че 60% от случаите на усукване са пропуснати от Доплер, въпреки че положителната му прогнозна стойност е 100% [10]. Доплер сонографията е ограничена във факта, че може да диагностицира само прекъсване на артериалния поток. Той не може да диагностицира смущения във венозния поток, които често могат да предшестват артериални прекъсвания.

Лапароскопията е златният стандарт за диагностика на усукване на придатъка [8].

Лапароскопията по време на бременност разделя мнението. Nezhat et al. (1997) демонстрират ползите от оперативната лапароскопия и последващи успешни резултати от бременността [11]. Schelling (2000) препоръчва да се избягва лапароскопия по време на бременност поради усложнен достъп, удължено работно време и теоретичен риск от фетална ацидоза поради повишено коремно налягане и последващо намаляване на маточната перфузия [12].

Pucci and Seed (1991) съобщават, че не са открити неблагоприятни фетални ефекти, дължащи се на въглероден диоксид пневмоперитонеум [15]. Като се има предвид това, при операция на бременни жени се препоръчват определени стъпки. Те включват проследяване на нивото на артериалния кръвен газ и въглероден диоксид и избягване на пневмоперитонеумно налягане над 12 mmHg и позициониране в ляво странично положение.

Консервативното лечение се състои в разплитане на аднексите (деторзия). Съвсем наскоро спорът започна по въпроса за оофоропексията и коя е най-добрата практика. Оофоропексията или фиксирането на яйчника се извършва с цел намаляване на риска от по-нататъшни епизоди на усукване, като по този начин се поддържа дългосрочна плодовитост. Липсват обаче доказателства относно дългосрочния резултат от оофоропексията. Теоретичните опасения по отношение на оофоропексията включват опасения относно намесата в тръбното кръвоснабдяване или нарушаването на комуникацията между яйчника и фалопиевата тръба [16].

Съществува и дебат относно целесъобразността на оофоропексията на контралатералния яйчник в случаи на деца, които са загубили яйчник поради усукване и некроза. След като детето е загубило един яйчник, то е изложено на риск от асинхронно усукване на контралатералния яйчник, което може да бъде катастрофално за бъдещото репродуктивно здраве на това дете [9].

Методите на оофоропексията включват фиксиране на яйчника към тазовата странична стена, задната коремна стена или задната стена на матката. Пликацията на утероваовариалните връзки е друг метод, който може да се използва за предотвратяване на рецидив. При преглед на литературата, пликацията на утероваовариалния лигамент е предпочитаната техника на оофоропексията, тъй като се предполага, че има минимален ефект върху резултата от плодовитостта. Комбинираният подход на фиксиране на яйчника и скъсяване на лигамента може да бъде по-ефективен за предотвратяване на рецидив [5] (вж. Таблица 1).

В един случай се описва пациент, който е претърпял шест отделни епизода на торзия и две неуспешни оофоропексии на тазовата странична стена. Впоследствие този пациент е подложен на елективно утероовариално съкращаване на връзките без допълнителни епизоди. Това извежда на светло въпроса за времето при извършване на оофоропексия поради потенциалния проблем с нестабилността на шевовете в крехка, едематозна и/или исхемична тъкан, когато оофоропексията се извършва по време на диагностициране на усукване [5].

4. Заключение

В заключение е очевидно, че са необходими изследвания, сравняващи дългосрочни резултати от различни методи на оофоропексия. Липсват доказателства и по отношение на предпочитания момент на оофоропексията и дали контралатералните придатъци също трябва да бъдат фиксирани. Ясно е също така, че спешната лапароскопия е единственият надежден начин за откриване на торсия на придатъка. Пристъпването към лапароскопия трябва да бъде бързо, за да се предотвратят всякакви усложнения, които биха могли да имат неблагоприятен ефект върху бъдещата плодовитост на пациентите. Междувременно трябва да се използва подход за всеки отделен случай, като се обърне внимание на потенциалните рискове от рецидив, като придатъчни маси, поликистозни яйчници и наличие на големи кисти на яйчниците.

Оофоропексията е ефективен хирургичен метод за предотвратяване на рецидив след два или повече епизода на усукване на яйчниците; пликацията на маточно-яйчникови връзки остава най-анатомично осъществимият метод.

Ефикасността и безопасността на оофоропексията не са добре установени.

Доказателствата се основават на малки поредици от случаи и анекдотични доклади за различни подходи на оофоропексията.

Въздействието на оофоропексията върху последващата плодовитост и нейната ефикасност за предотвратяване на бъдещи рецидиви заслужава допълнително проучване.

Допълнителни точки

Този случай се случи в болница „Света Мери“, Манчестър. Пациентката е била под грижите на г-н Еди-Осаги, консултант гинеколог. И д-р Хартли, и д-р Ахтар бяха стажанти, участващи в управлението. Този случай е от значение, тъй като е необичайно да се види случай на повтаряща се торзия три пъти при един и същ пациент. Нашият преглед демонстрира, че ни липсват доказателства за най-добрия подход за повтаряща се торзия на яйчниците.

Съгласие

От пациента е получено писмено съгласие за публикуване.

Конфликт на интереси

Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Препратки

  1. G. Oelsner, S. B. Cohen, D. Soriano, D. Admon, S. Mashiach и H. Carp, „Минималната хирургия при усуканите исхемични аднекси може да запази функцията на яйчниците“ Човешко възпроизвеждане, об. 18, бр. 12, стр. 2599–2602, 2003. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  2. V. N. Weitzman, A. J. DiLuigi, D. B. Maier и J. C. Nulsen, „Предотвратяване на повтарящи се торби на придатъци“, Плодовитост и стерилност, об. 90, бр. 5, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. C. Huchon и A. Fauconnier, „Усукване на придатъци: преглед на литературата“, Европейско списание по акушерство и гинекология и репродуктивна биология, об. 150, бр. 1, стр. 8–12, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. Z. Tsafrir, J. Hasson, I. Levin, E. Solomon, J. B. Lessing и F. Azem, „Аднексална торзия: цистектомията и фиксирането на яйчниците са еднакво важни за предотвратяване на рецидив“ Европейско списание по акушерство и гинекология и репродуктивна биология, об. 162, бр. 2, стр. 203–205, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. E. Simsek, E. Kilicdag, H. Kalayci, S. Yuksel Simsek и A. Parlakgumus, „Повтаряща се недостатъчност на овариопексията при повтаряща се усукване на придатъци: Комбиниран подход и преглед на литературата“ Европейско списание по акушерство и гинекология и репродуктивна биология, об. 170, бр. 2, стр. 305–308, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. B. W. Rackow и P. Patrizio, „Успешна бременност, усложнена от ранна и късна торсия на придатъка след ин витро оплождане,“ Плодовитост и стерилност, об. 87, бр. 3, стр. E9 – e12, 2007. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  7. S. S. Thakore, M. J. Chun и K. Fitzpatrick, „Повтаряща се торзия на яйчниците поради паратубални кисти при юноша“, Списание за детска и юношеска гинекология, об. 25, бр. 4, стр. E85 – e87, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. D. Djavadian, W. Braendle и F. Jaenicke, „Лапароскопска оофоропексия за лечение на повтаряща се торзия на аднекса при бременност: доклад за случая и преглед“, Плодовитост и стерилност, об. 82, бр. 4, стр. 933–936, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. Е. Куртоглу, А. Кокчу и М. Даначи, „Асинхронно двустранно усукване на яйчниците. Доклад за случай и мини преглед, ” Списание за детска и юношеска гинекология, об. 27, бр. 3, стр. 122–124, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. J. E. Peña, D. Ufberg, N. Cooney и A. L. Denis, „Полезност на доплер сонографията при диагностицирането на усукване на яйчниците“, Плодовитост и стерилност, об. 73, бр. 5, стр. 1047–1050, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. F. R. Nezhat, S. Tazuke, C. H. Nezhat, D. S. Seidman, D. R. Phillips и C. R. Nezhat, „Лапароскопия по време на бременност: преглед на литературата“, J soclaparoendoscsurg, об. 1, бр. 1, стр. 17–27, 1997. Преглед в: Google Scholar
  12. М. Schelling, Adnextumoren in der Schwangerschaft. 2000. В: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM, eds. Geburtshilfe. Хайделбург: Springer-Verlag.
  13. M. Abeş и H. Sarihan, „Оофоропексия при деца с усукване на яйчниците“, Европейско списание за детска хирургия, об. 14, бр. 3, стр. 168–171, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. М. М. Жермен, Т. Рарик и Е. Робинс, „Управление на интермитентна торзия на яйчниците чрез лапароскопска оофоропексия“, Акушерство и гинекология, об. 88, бр. 4, стр. 715–717, 1996. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. R. O. Pucci и R. W. Seed, „Доклад за лапароскопска холецистектомия през третия триместър на бременността“ Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 165, бр. 2, стр. 401-402, 1991. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. N. Fuchs, N. Smorgick, Y. Tovbin et al., „Оофоропексията за предотвратяване на усукване на придатъци: Как, кога и за кого?“ Списание за минимално инвазивна гинекология, об. 17, бр. 2, стр. 205–208, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar