нефроптозата

Нефроптозата (нефро = бъбрек; птоза = падане) се нарича още плаващ бъбрек или блуждаещ бъбрек, е по-ниско изместване или отпадане на бъбрека. Нефроптозата се появява, когато бъбрекът се изплъзне от нормалното си положение с повече от 2 гръбначни тела (или> 5 cm) по време на смяна на положението от легнало в изправено положение, тъй като не е надеждно задържано на място от съседни органи или покритие от мазнини 1). Нефроптозата се развива най-често при много слаби хора, чиято мастна капсула или бъбречна фасция е недостатъчна. Нефроптозата е опасна, тъй като уретера може да се извие и да блокира потока на урината. Полученото архивиране на урина оказва натиск върху бъбреците, което уврежда тъканта. Усукването на уретера също причинява болка. Нефроптозата е много често срещана; около всеки четвърти човек има някаква степен на отслабване на фиброзните ленти, които държат бъбрека на място. Това е 10 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете.

Нефроптозата е доста рядко състояние и броят на рентгенологичните диагнози надвишава броя на пациентите със симптоми, свързани с това състояние. Много проучвания са изчислили, че близо 20% от жените имат нефроптоза, разкрита чрез рутинна интравенозна урография (IVU), но много по-малко (10% -20%) всъщност присъстват със симптоми, свързани с нефроптозата 2). Точната честота на нефроптоза в общата популация е неизвестна, но интравенозната урография (IVU) при слаби жени (където е включен изправен образ) ще покаже бъбречна подвижност, равна на нефроптоза в до 20% от случаите 3). Симптоматичната нефроптоза е по-често при жените, като съотношението на мъжете към жените на рентгенологично откритата нефроптоза е ≈3: 100, което се среща най-често при млади, слаби жени. Дясната страна е засегната в ≈70% от случаите, левият бъбрек в 10% и 20% има двустранно бъбречно спускане 4) .

Интересно е, че почти 64% от пациентите с фибромускулна дисплазия на бъбречната артерия също имат ипсилатерална нефроптоза 5) .

Хирургично лечение се обмисля, когато се срещнат симптоми като запушване на събирателната система или бъбречен кръвоток 6). Нефропексията, извършена чрез лапароскопска или отворена операция, се използва за прикрепване на засегнатия бъбрек към ретроперитонеални тъкани 7). Дългосрочните проучвания на резултатите отчитат подобрение в качеството на живот и намаляване на болката след тази операция.

Фигура 1. Нефроптоза

Бележка под линия: Рентгенова снимка на корема (A), показваща значително изместване надолу (> 5 cm) на бъбрека (стрелка). Легналата коремна рентгенова снимка (B), показваща десния бъбрек в нормално положение. 43-годишна жена представи 2-годишна история на прекъсната фокална изпъкнала коремна маса. Тя би могла да палпира масата около епигастриума, когато лежи в легнало положение, но не в изправено положение, и тя ще изчезне, когато я натисне. Тя не съобщава за коремна болка, болка в хълбока или хематурия. По време на физически преглед не се опипва коремна маса, нито в легнало, нито в изправено положение. Стояща коремна рентгенография показа малък и кръгъл десен бъбречен спускане (> 5 см) близо до таза, известен като „бъбрек с тенис топка“ (Фигура 1А, стрелка). Нефроптозата беше потвърдена, след като рентгенографията на легнало положение показа, че десният бъбрек се премества обратно в нормално анатомично място (стрелка от фигура 1В) и изключва извънматочен бъбрек. Нейната бъбречна функция беше нормална, а анализът на урината беше незабележим. Бъбречна ултрасонография не показва хидронефроза. Тъй като тя е била относително асимптомна, се препоръчва само наблюдение с проследяване.

Причините за нефроптоза

Причината за нефроптозата е сравнително неизвестна, но има прилики сред повечето симптоматични пациенти. Типичните случаи на нефроптоза обикновено включват бели жени, които са слаби и се предполага, че липсата на периренална мастна тъкан и фасциална опора може да доведе до транслокация на бъбреците надолу. В допълнение, пациентите с нефроптоза често имат по-дълъг от нормалния бъбречен съдов педикул, който позволява бъбречно изместване в сагиталната и фронталната ос 9). Рядко може да се появи нефроптоза при получател на бъбречна трансплантация 10) .

Всеки бъбрек с фиброзната си капсула почива в слой перинефрична мазнина, обхванат от дебелата фасция на Gerota. Фасцията на Gerota е отделена от мускулите на задната коремна стена от друг слой мастна тъкан (паранефрична мастна тъкан). Въпреки че етиологията на нефроптозата не е напълно разбрана, прекомерната подвижност на бъбреците вероятно е свързана с недостатъчна опора от тези перинефрични структури, което позволява прекомерна бъбречна подвижност. Следователно малротацията или малдесценцията на бъбрека може да доведе до разтягане или усукване на хиларните съдове и/или изкривяване на тазовия уретеричен възел или проксималния уретер.

Изследвания при деца предполагат, че нефроптозата е по-скоро конституционен, отколкото придобит феномен и е вероятно състоянието да предшества появата на симптомите, обикновено в живота на възрастните, с няколко десетилетия 11) .

Съвременната теория отдава болката при симптоматична нефроптоза на (1) остра хидронефроза, причинена от изкривяване на проксималния уретер, причинена от внезапното спускане на бъбрека, (2) стесняване на лумена и преходна бъбречна исхемия поради удължаване на бъбречните съдове, (3 ) стимулация на висцералния нерв поради сцепление на бъбречния хилум 12) и/или (4) симптоми поради вторична патология (напр. пиелонефрит, бъбречни камъни) 13) .

Симптоми на нефроптоза

Нефроптозата, известна също като плаващ бъбрек и бъбречна птоза, е състояние, при което бъбрекът се спуска над 2 гръбначни тела (или> 5 см) по време на смяна на положението от легнало в изправено положение. В изправено положение това преместване може да доведе до симптоми на повръщане и остра коремна болка поради остра обструкция или исхемия на бъбреците.

Типичното клинично представяне на симптоматичната нефроптоза включва млада (на възраст 20-40 години) слаба жена с костовертебрална, флангова или долно-квадрантна болка в корема, която се появява в изправено положение и която се облекчава от легнало положение и се влошава от дълги периоди изправяне или физическа активност 14). Много пациенти със заболяване могат също да потърсят помощ при палпиране на долната част на корема, докато са в изправено положение 15) .

Най-често асоциираните симптоми са:

  • болка, основното оплакване (90% от пациентите), обикновено „влачеща“ болка в хълбока или корема, обикновено в изправено положение и облекчена от легнало положение. Острите епизоди могат да се проявят като бъбречна колика, без откриваеми уретерни камъни;
  • често присъстват гадене и повръщане, вероятно поради стимулация на висцералните вегетативни нерви;
  • може да се отбележи коремна маса, когато е изправена при слаби пациенти и манипулирането на бъбречната „маса“ в нейното анатомично положение може да доведе до разрешаване на симптомите. Понякога слаб пациент може да бъде в състояние да манипулира бъбреците си в по-ниска позиция.
  • преходна хематурия, както откровена, така и микроскопична;
  • анамнеза за повтарящи се UTI (инфекция на пикочните пътища) (до една трета от пациентите), бъбречни камъни и хипертония (≈10%).

Рисковите фактори за развитие на симптоматична нефроптоза включват прекомерна загуба на тегло или чести екстремни физически натоварвания.

Най-тежката проява на симптоматична нефроптоза е кризата на Dietl. Кризата на Dietl е синдром, приписван на остра хидронефроза, дължаща се на изкривяване или запушване на уретера на „плаващ бъбрек“ и в класическата си форма се характеризира с бурни пароксизми на коликираща болка в гърба, гадене, студени тръпки, тахикардия, олигурия, преходна хематурия или протеинурия и осезаем увеличен нежен бъбрек 16). Непосредственото разрешаване на кризата на Dietl се основава на нежно ръчно намаляване на бъбрека в бъбречната ямка, докато пациентът е бил в легнало положение и с повдигната глава и крака или пациентът е заемал легнало положение на коляното в гърдите 17) .

Съответните въпроси в медицинската история включват следните 18):

  • Болката се влошава при изправяне от легнало положение?
  • Влошава ли тежката физическа активност болката?
  • Облекчава ли се болката чрез легнало положение в легнало положение?
  • Имали ли сте значителна загуба на тегло през живота си?
  • Имали ли сте наскоро хематурия, повтарящи се инфекции на пикочните пътища, бъбречни камъни или хипертония?
  • Можете ли да почувствате някакви маси в долната част на корема от същата страна като вашата болка?

При физически преглед понякога птотичният бъбрек може да се палпира в ипсилатералната долна част на корема, когато пациентът заеме изправено положение. Предната коремна стена може също да показва някои малки отстъпи 19) .

Бъбречната птоза и бъбречната ектопия могат да бъдат включени в една и съща разлика, тъй като и двете са по-ниски бъбречни измествания на повече от 2 гръбначни тела от L2 (десен бъбрек) и 1 cm по-високи от L2 (ляв бъбрек). Бъбречната ектопия обаче е трайно вродено изместване на бъбрека до това положение и пациентите с това състояние имат по-къси уретери и ектопично бъбречно артериално кръвоснабдяване. Птотичните бъбреци имат уретери с нормална дължина и бъбречни артерии с нормален произход от коремната аорта, докато ектопичният бъбрек има по-къс уретер предвид фиксираното му вътрешно положение 20) .

Другите диференциални диагнози включват следното 21):

  • Бъбречна колика с асоциирана уролитиаза
  • Холецистит (дясна страна)
  • Интермитентна обструкция на червата
  • Спастична болест на червата
  • Хематурия
  • Пиелонефрит
  • Синдром на яйчниковите вени
  • Синдром на „Лешникотрошачката“ (компресия на лявата бъбречна вена между горната мезентериална артерия и коремната аорта)
  • Кистозна болест на яйчниците и възможна руптура на киста на яйчника
  • Хроничен апендицит или дивертикулит

Диагноза нефроптоза

Първоначалната оценка трябва да включва подробна история, като се разпитва конкретно за гореспоменатите симптоми; пълен общ и коремен преглед; измерване на кръвното налягане, сърдечната честота и температурата. Високият индекс на подозрение е жизненоважен за бързото и правилно поставяне на диагнозата. Нефтоптозата е „диагноза на изключване“ и до нея обикновено се стига след изключване на други общи състояния, като бъбречно/уретерично зъбно камъче, запушване на тазовия уретер и рецидивиращ пиелонефрит.

Лабораторни изследвания

Анализът на урината може да разкрие микрогематурия при пациенти с нефроптоза. Въпреки това, обработката за микрогематурия трябва да бъде завършена по стандартен начин, преди нефроптозата да бъде замесена като нейната причина.

Резултатите от урокултура обикновено са отрицателни.

Нивата на BUN, креатинин и електролит обикновено са нормални.

Нивата на кръвната лактат дехидрогеназа могат да бъдат остро повишени, подкрепяйки теорията за преходната бъбречна исхемия 22) .

Образни изследвания

Интравенозната урография е основното диагностично средство при нефроптозата. При пациенти с нефроптоза интравенозната урография показва бъбречно спускане на две или повече гръбначни тела (т.е.> 5 cm), когато се сравняват изображения, направени в легнало положение в изправено положение. Забавеното изобразяване може също да покаже хидронефроза 23) .

При пациенти с нефроптоза диуретичната (фуроземидна) ренография може да покаже хидронефроза и/или намалена раздвоена бъбречна функция, когато сканиранията, направени в легнало положение, се сравняват с тези, направени в седнало положение 24) .

Ретроградната пиелография може да демонстрира обструктивни промени в уретера, таза или чашките (например извиване), когато бъбречната позиция се промени чрез накланяне на оперативната маса 25) .

Находките от КТ обикновено са нормални, когато пациентът е в легнало положение 26) .

Легналите на вертикална ултрасонография и доплер ултрасонография могат да покажат бъбречна птоза, докато изследването на Доплер може да покаже намален кръвен поток в птотичния бъбрек, когато пациентите са изправени. Този метод може да даде чувствителност, по-добра от тази на изотопната ренография (бъбречно сканиране) при откриване на симптоматична нефроптоза 27) .

Когато сканирането се извършва както в легнало, така и в седнало положение, то може да покаже намален кръвен поток и намален клирънс 28) .

Лечение на нефроптоза

Нефроптозата трябва да се лекува само при редки пациенти, които се представят с пълен набор от симптоми и положителна диагноза чрез едно от образните изследвания, описани по-горе.

Поради хипохондричното поведение, което често придружава симптоматична нефроптоза, нехирургичните лечения се препоръчват като намеса от първа линия. Някои такива лечения включват наддаване на тегло, терапия със стомашно-чревни лекарства, упражнения за укрепване на коремната стена, свързващи вещества за коремната стена (напр. Корсети) и чести почивки в легнало положение. Екстракорпоралната подкрепа на птотичния бъбрек изглежда е най-ефективното нехирургично лечение и коремните свързващи вещества и корсети са били често използвани през 1900-те години 29). Подобно на фермата за лечение на херния, всички тези подходи са ужасяващи маневри.

Нефропексията е показана в много малък процент от случаите на нефроптоза. Резервиран е само за симптоматични пациенти с болка в хълбока (често с продължителност> 1 година), при които проучванията потвърждават бъбречно спускане при преминаване от легнало в изправено положение и при които интравенозната урография, бъбречна ултрасонография или ядрена бъбречна сцинтиграфия показват забавена екскреция и хидронефроза 30) .

Хирургична терапия

Всички хирургични терапии за нефроптоза се основават на принципа, че птотичният бъбрек трябва да бъде необратимо фиксиран в нормалното си положение чрез фиксиране на бъбрека или перинефричната тъкан (бъбречна капсула, периренална мастна тъкан, Gerota fascia) към телесната стена високо в ретроперитонеума чрез всеки от шева или последващо образуване на адхезия. Няколко от известните хирургични терапии са разгледани по-долу.

Хирургичната интервенция може да бъде разделена на отворена нефропексия (ON), перкутанна нефропексия (PCN) и LN. Принципите на оптималната нефропексийна процедура, независимо дали подходът е лапароскопски или отворен, са:

  • пълна нефролиза (пълно излагане на бъбреците във фасцията на Gerota) и освобождаване на съществуващи прикачени елементи към перитонеума;
  • обездвижване на бъбрека в по-цефаладно ретроперитонеално положение;
  • облекчаване на всякаква свързана с това запушване на урината;
  • фиксиране на бъбречната ос без напрежение.

Нефропексия

Тази процедура се използва за прикрепване на бъбрека към ретроперитонеалните тъкани чрез отворена или лапароскопска хирургия. Бъбречната капсула е прикрепена към psoas или quadratus lumborum мускул с неабсорбируеми конци, фасциални или мускулни ленти и/или полиглактинова мрежа 31). Тази процедура е пионер на Bassini и в момента е най-често използваната отворена хирургична нефропексична техника. Използването на 12-то ребро като прашка или шиш обикновено не е в полза.

Ендоурологични процедури

През последните 20 години ендоурологичните процедури лапароскопска нефропексия и вмъкване на нефростомична тръба с кръг (U) придобиха полза като хирургично лечение за нефроптоза 32) .

Лапароскопска нефропексия

Това е лапароскопска процедура, която дублира отворената нефропексия, описана по-горе, но която води до значително по-ниска заболеваемост. Лапароскопската нефропексия осигурява значително и трайно подобряване на качеството на живот при приблизително 70% -90% от пациентите, подложени на процедурата 33). Техниката се практикува в много центрове с богат лапароскопски опит.

През 1997 г. Fornara и колеги 34) сравняват отворена с лапароскопска нефропексия. Средното оперативно време е съответно 49 минути и 61 минути. Следоперативният аналгетичен контрол беше измерен като средно 15 mg еквиваленти на морфин в лапароскопската група и 38 mg в отворената група. В лапароскопската група средният престой в болница е бил 3,7 дни спрямо 16 дни в групата с отворена хирургия. В допълнение, разделената бъбречна функция се подобри от 38% на 47% следоперативно в лапароскопската група.

Съществуват множество лапароскопски процедурни техники, включително използването на абсорбираща мрежа, фиксиращи скоби и/или конци, поставени през Gerota фасция и конци през бъбречната капсула. Много изследвания показват, че лепилата за тъкани (напр. Бутил цианоакрилат) и медицинските изделия (напр. Вагинална лента без напрежение) също могат да се използват за осигуряване на бъбреците високо в ретроперитонеума 35) .

Многобройни дългосрочни проучвания на резултатите доказаха ефикасността на лапароскопската нефропексия 36). Тези доклади, с периоди на проследяване, вариращи от 3,3-8,2 години, показват, че след процедурата 71% от пациентите съобщават за подобрение в качеството на живот и показват 80% -91% намаляване на болката.

Оригиналната лапароскопска процедура, известна като техника на Вашингтонския университет (трансперитонеална лапароскопска ретроперитонеална нефропексия), е описана подробно. При тази процедура, описана за пръв път от Szekely и колеги през 1997 г., през две точки в средната и горната част на калци се поставя тръба за нефростомия 14F-16F, като тръбата влиза над 12-то ребро и излиза под 12-то ребро, образувайки прашка, използвана за окачване на бъбрека до 12-то ребро. След това тръбата се пришива към кожата с умерено напрежение и се оставя на място за 2-3 седмици, за да се осигури достатъчно образуване на белег за фиксиране на бъбреците 37) .

В проучване за дългосрочен изход на 90 пациенти над 12 години, Szekely и колеги са успели да покажат 79% дългосрочен успех с вмъкване на нефростомична тръба въз основа на интензивността на болката. Те съобщават за средно оперативно време от 18 минути и среден болничен престой от 3 дни за процедурата. Този метод, макар и да няма широко приложение, се счита за алтернатива на лапароскопската нефропексия с ниска заболеваемост, лесна за изпълнение, разходна и ефективна във времето алтернатива на лапароскопската нефропексия 38). Тъй като обаче тази техника не е широко разпространена в приложението, липсват потвърждаващи данни от други институции за нейния успех.