причини

Парапсориазисът се отнася до една от група кожни заболявания, които се характеризират предимно с приликата си с псориазис (червени, люспести лезии), а не с техните основни причини 1). Обаче парапсориазисът включва няколко възпалителни кожни заболявания, които не са свързани по отношение на патогенезата, хистопатологията и отговора на лечението 2). Поради вариацията в клиничното представяне и липсата на специфична диагностична находка в хистопатологията, липсва еднакво приета дефиниция за парапсориазис 3) .

През 1902 г. Brocq първоначално описва 3 основни образувания, които отговарят на описанието на парапсориазис 4):

  1. Pityriasis lichenoides (acuta и chronica)
  2. Парапсориазис с малка плака
  3. Парапсориазис с голяма плака (parapsoriasis en plaque)

Pityriasis lichenoides (остри и хронични)

Вариантите на Pityriasis lichenoides описват люспести дерматози с некротични папули, които са клинично и хистологично различни от парапсориазис. Тези заболявания обикновено са доброкачествени и преминават спонтанно, но понякога могат да имат продължителен ход.

Голяма плака и малка плака парапсориазис

Съвременната терминология на парапсориазис се отнася до 2 болестни процеса, причинени от преобладаващи Т-клетъчни инфилтрати в кожата. Тези болестни процеси са голям плаксов парапсориазис и малък плаксов парапсориазис.

Тъй като номенклатурата и описанието на спектъра на заболяването под описателния термин парапсориазис се развиха, основният фокус беше върху разграничаването дали разстройството прогресира до микоза фунгоиди или кожен Т-клетъчен лимфом (CTCL). Малкият плаксов парапсориазис е доброкачествено заболяване, което рядко, ако изобщо прогресира. Парапсориазисът с големи плаки е по-зловещ, тъй като приблизително 10% от пациентите преминават към микоза фунгоид или кожен Т-клетъчен лимфом 9). Понастоящем има противоречия при класификацията на парапсориазис с големи плаки, тъй като някои смятат, че той е еквивалентен на най-ранния стадий на кожен Т-клетъчен лимфом, стадия на пластира 10). Мета-анализ от 2016 г. поддържа риск от трансформация в ранен кожен Т-клетъчен лимфом 11) .

Продължителността на парапсориазис може да варира. Болестта на малките плаки продължава няколко месеца до години и може спонтанно да се разреши. Болестта с големи плаки е хронична и се препоръчва лечение, тъй като може да предотврати прогресирането до кожен Т-клетъчен лимфом.

El-Darouti et al 12) съобщава за 7-годишно проучване на хипопигментирано разстройство, което според изследователите трябва да бъде класифицирано като нов вариант на парапсориазис ен плака.

Не е известна ясна причина за малката плака или парапсориазис с големи плаки и не е установена конкретна връзка с контактна експозиция или инфекции.

Парапсориазис причинява

Началната причина за парапсориазис е неизвестна, но болестите вероятно представляват различни етапи в континуум от лимфопролиферативни нарушения от хроничен дерматит до откровено злокачествено заболяване на кожен Т-клетъчен лимфом.

Първичните кожни лимфоми са вторият най-често срещан екстранодален неходжкинов лимфом 13). Те могат да имат произход от Т клетки, В клетки или NK клетки. Кожните Т-клетъчни лимфоми (CTCL) включват група хетерогенни лимфоми, които клинично се различават от системните лимфоми, въпреки че те могат да показват подобна хистология 14) .

Парапсориазис с малка плака

Парапсориазисът с малка плака вероятно е реактивен процес на предимно CD4 + Т клетки. Генотипният модел, наблюдаван при малък парапсориазис на плака, е подобен на този, наблюдаван при хроничен дерматит, а моделът на клоналност на Т-клетките е в съответствие с отговора на специфична подгрупа от Т-клетки, които са стимулирани от антиген. Множество доминиращи клонинги могат да бъдат открити чрез полимеразна верижна реакция (PCR) от използването на ген на Т-клетъчен рецептор, който поддържа реактивен процес. Лимфоцитите не показват хистологична атипия, което да предполага злокачествена трансформация. Southern blot анализът на Т-клетъчните рецепторни гени от парапсориазис не идентифицира доминиращ клон на Т клетки.

Някои лекари вярват, че малкият плаксов парапсориазис е абортиращ Т-клетъчен лимфом; обаче не съществуват ясни отличителни доказателства, като генетични промени (напр. TP53 мутации), наблюдавани при други злокачествени заболявания, които да подкрепят това твърдение 15). Независимо от това, намек за истинността на тази хипотеза е неотдавнашното идентифициране на повишена активност на теломеразата в Т клетки от CTCL на нискостепенни стадии, високостепенен лимфом и парапсориазис, което е активност, която не се проявява в нормалните Т клетки. По-добро разбиране вероятно ще се развие от по-нататъшно молекулярно характеризиране 16) .

Голям плакатен парапсориазис

Парапсориазисът с големи плаки е хронично възпалително разстройство и се предполага, че патофизиологията е дългосрочна антигенна стимулация. Това разстройство е свързано с доминиращ Т-клетъчен клон, който може да представлява до 50% от Т-клетъчния инфилтрат. Ако хистологичният вид е доброкачествен, без атипични лимфоцити, се прави класификация на парапсориазис с големи плаки. Ако са налице атипични лимфоцити, мнозина биха класифицирали такива пациенти с кожен кожен Т-клетъчен лимфом.

В едно проучване човешкият херпесвирус тип 8 е открит при до 87% от кожните лезии на голям парапсориазис на плака. Това е първата асоциация на специфичен инфекциозен агент с голям плаксов парапсориазис и значението му е неясно. По-нататъшните проучвания са важни, за да се определи значението на това откритие 17) .

Тясната връзка между парапсориазис на големи плаки и микоза фунгоидес се подчертава от откриването на експресия на TOX, нов маркер, за който е описано, че често се открива в анормалните Т-клетки в микозата. В едно проучване, големият плакатен парапсориазис има експресия на TOX, подобна на тази на mycosis fungoides 18) .

Симптоми на парапсориазис

Началото на парапсориазис е бездействащо. Той се развива от няколко петна и става по-видим за продължителен период от време. Допълнителни лезии се развиват прогресивно при някои индивиди.

Малкият плаксов парапсориазис може да продължи месеци до няколко години; болестта често преминава спонтанно. Лезиите на малкия плаксов парапсориазис са добре очертани, леко люспести, светли петна с цвят на сьомга, които са с диаметър по-малък от 5 см и са разпръснати по багажника и крайниците. Дигиталният модел е отличителна форма на заболяване с малки плаки, което се състои от палисадни удължени петна, подобни на пръсти, които следват дерматома и са най-видно изложени на страничния гръден кош и корема 19) .

Парапсориазисът с големи плаки е хронично заболяване, което се проявява бездейно и прогресира в продължение на много години, понякога десетилетия. Може да прогресира до микоза фунгоидес, кожен Т-клетъчен лимфом, след неопределен брой години.

Големият плаксов парапсориазис се проявява като слаби еритематозни петна с дъгообразни географски граници. Всяка лезия често е по-голяма от 6 см в диаметър. Лезиите са разпръснати по проксималните крайници и багажника и често показват разпределение на бански костюм. Повърхностите на лезиите имат слаб цвят от червено до сьомга; показват люспести тънки люспи; и имат атрофично качество, цигарена хартия или хартиена хартия, качество на набръчкване.

Парапсориазисът с големи плаки не влиза в ремисия без лечение.

Диагностика на парапсориазис

Лабораторни изследвания

Трябва да се извърши пълен брой кръвни клетки с диференциал, а високият брой на лимфоцитите или наличието на клетки на Sézary предполага микоза фунгоид/кожен Т-клетъчен лимфом.

Кожна биопсия

Трябва да се извърши биопсия на кожата с имунофенотипичен анализ и проучвания за пренареждане на гени.

Хистологични находки

Хистопатологията на малкия плаксов парапсориазис показва лек повърхностен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат с неспецифичен възпалителен инфилтрат на CD4 + и CD8 + Т клетки. Преобладават обаче CD4 + Т клетките. Епидермисът може да проявява лека спонгиоза, фокална хиперкератоза, коричка, скала, паракератоза и от време на време екзоцитоза. Често моделът не е диагностичен и е неспецифичен. Лимфоцитите са малки и не показват нетипични характеристики.

При парапсориазис с големи плаки повърхностният дермален възпалителен инфилтрат се състои предимно от лимфоцити. Многобройни лимфоцити докосват дермално-епидермалната връзка и единични лимфоцити могат да се наблюдават в епидермиса. Лимфоцитите обикновено са малки и не показват атипични ядра. Кръвоносните съдове са разширени и могат да присъстват меланофаги. Епидермисът показва изравняване на рететовите хребети, когато епидермалната атрофия е видна при клинично изследване. Налице са акантоза на епидермиса и неправилна хиперкератоза на роговичния слой. За разлика от малкия плаксов парапсориазис, спонгиозата отсъства.

Проучванията за пренареждане на гени могат да помогнат за изключване на микоза фунгоиди или кожен Т-клетъчен лимфом.

Лечение на парапсориазис

Парапсориазисът може да се управлява консервативно въз основа на симптомите и често локалното лечение е ефективно. Ново лечение на парапсориазис, съобщено през 2018 г., е къпане с водород-вода. Този метод предлага за механизъм вода с повишени свойства за отстраняване на реактивен кислород. В малко проучване, при което пациентите с парапсориазис са били къпани два пъти седмично в продължение на 8 седмици, четири от шест са показали частичен отговор, а двама са имали пълна ремисия. Лечението се понася добре 20) .

Парапсориазис с малка плака

Малкият плаксов парапсориазис обикновено протича безсимптомно. Лечението трябва да се основава на облекчаване на симптомите, свързани с лющене, и пациентите трябва да бъдат уверени в доброкачествения самоограничаващ се характер на заболяването.

Омекотителите може да са достатъчни за лечение на лющене; обаче, изпитване на локални стероиди със средна мощност (клас 3-5) може да доведе до по-голяма клинична реакция.

Фототерапията е ефективна при лечение на лезии, които са широко разпръснати. Широколентовият или теснолентовият UV-B може да бъде ефективен и може да доведе до ремисия 21). По-непокорни презентации могат да бъдат лекувани с псорален и ултравиолетово лъчение с дълги вълни (PUVA).

Препоръчва се ежегодно проследяване. Увеличаването на броя на лезиите, увеличаването на размера на лезиите или развитието на индурация или епидермална атрофия трябва да подтикне повторна биопсия на кожата, за да се обмисли диагноза микоза фунгоид в еволюцията.

Голям плакатен парапсориазис

Трябва да се лекува парапсориазис с големи плаки, тъй като лечението може да предотврати прогресирането до микоза фунгоидес (кожен Т-клетъчен лимфом). Терапията включва локални стероиди със средна и висока мощност (клас 2-4), азотна горчица за локално приложение и кармустин за локално приложение (BCNU). Пациентите, използващи локално лечение, се нуждаят от проследяване на всеки 2-3 месеца 22) .

Фототерапията с широколентова или теснолентова UV-B или PUVA може да бъде ефективна за предизвикване на ремисия. Фототерапията изисква оценка на реакцията след всеки 8-12 посещения или месечно.

Големият плаксов парапсориазис изисква по-внимателно проследяване от малкия плаксов парапсориазис. Честотата на проследяване се определя от използвания начин на лечение. Препоръчва се проследяване на всеки 6 месеца. Увеличаването на броя на лезиите, увеличаването на размера на лезиите или развитието на индурация или епидермална атрофия трябва да подтикне към повторна биопсия на кожата, за да се обмисли диагнозата на микоза фунгоиди в еволюцията. Ако пациентите опростят или не желаят лечение, все още се препоръчва проследяване за оценка на рецидив или прогресия.

Консултирайте се с дерматолог, специализиран в кожен лимфом, за да координирате медицинското обслужване, ако възникне прогресия към микоза фунгоидес (кожен Т-клетъчен лимфом).

Прогноза на парапсориазис

Малкият плаксов парапсориазис може да продължи да съществува по стабилен начин от години до десетилетия и след това да изчезне спонтанно. Малък брой случаи могат да прогресират до микоза.

Големият плаксов парапсориазис остава бездействащ дълги години. Заболяването може да прогресира до кожен Т-клетъчен лимфом (CTCL) с трансформация на лимфоцитите от доброкачествени малки размери в по-големи атипични лимфоцити. Процентът на 5-годишна преживяемост все още остава висок и надвишава 90%.