оптимизиране

Януари 2015 г. бр

Оптимизиране на храненето преди операция
От Densie Webb, PhD, RD
Днешният диетолог
Кн. 17 № 1 стр. 10

RD могат да гарантират, че пациентите се хранят добре преди процедурите, за да улеснят възстановяването, да съкратят болничния престой и да намалят усложненията.

Малко оценен факт е, че до 50% от пациентите са недохранени, когато са приети в болница, но според проучване на Джон Хопкинс само около 20% от пациентите получават консултации по хранене.1 Друг изненадващ факт: Недохранването се увеличава рискът от смърт след операция значително повишава риска от следоперативни усложнения и е основна причина пациентите да бъдат приети отново в болницата.2 Освен това болничният престой е по-дълъг и разходите за здравни грижи могат да бъдат над 60% по-големи за недохранени пациенти .3 Засяга всички възрасти, но възрастните хора са особено уязвими. И така, защо оценките на храненето и интервенциите преди и след хирургичното хранене не са рутина в много болници?

Дейвид Евънс, д-р от Държавния университет в Охайо, откровен застъпник за оценка на храненето и подкрепа както преди, така и след операцията, предложи известна информация в Конференцията и изложението за храни и хранене на Академията по хранене и диететика през октомври 2014 г., когато каза: "Традиционните вярвания все още продължават да съществуват сред хирурзите да отлагат започването на хранителна подкрепа, въпреки препоръките за противното." Препоръките, на които той се позовава, известни като „засилено възстановяване на пациент след операция“ или ERAS, настояват за предоперативни оценки на храненето и консултиране; администриране на пребиотици/пробиотици; ограничаване на предоперативното гладуване до два до три часа, вместо традиционните шест до 12 часа; и незабавно започване на течности и диета, за да назовем няколко подхода. Създадено в Швеция, ERAS обществото е разработило протоколи, които включват такива насоки за хранене. Третият конгрес на обществото трябва да се събере през май 2015 г. във Вашингтон, за да обсъди тези протоколи и да определи дали трябва да бъдат актуализирани.

Стресът от хирургията
Хирургията поставя катаболен стрес върху тялото, който предизвиква възпаление и изчерпва хранителните вещества; това от своя страна може да наруши имунния отговор и да увеличи риска от следоперативни усложнения, особено инфекции

"Хирургията е като спорт", каза Евънс, "и ние трябва да сме треньори. Ако не сте добре обучени, ако не сте готови за операция, няма да се справите добре."

Най-много са проучени два основни подхода към преди и следоперативно хранене: стандартни хранителни добавки за орално приложение (ONS) и имунонутриции (IN). ONS, най-често в течна форма, осигуряват допълнителни протеини и калории в допълнение към диетата на пациента. Предлагат се в голямо разнообразие от вкусове, продуктите на ONS, като Ensure, Boost и Resource 2.0, обикновено са много по-евтини и далеч по-вкусни от IN, което води до по-добро спазване от пациентите. Лошата вкусовост, водеща до лошо спазване на изискванията на пациента, нарушава целта на всяко предписание за хранене.4 Освен това, неотдавнашен преглед на литературата не откри статистическа разлика в инфекциите, усложненията и продължителността на болничния престой между пациентите, получаващи IN или ONS.4

Констатациите от проучвания върху протоколи ERAS противоречат на традиционното управление на пациенти след операция, което обикновено изисква продължително гладуване преди операцията и ясна течна диета след операция. В допълнение към по-кратката продължителност на болничния престой, някои от предимствата на ERAS могат да бъдат по-ранно възстановяване на функцията на червата, намалено време за мобилизация за пациентите, по-малко следоперативни усложнения, способност за по-бързо понасяне на твърда храна и по-ниска реадмисия в рамките на 30 дни след операцията. Но ERAS протоколите включват няколко компонента в различни комбинации, много от тях, несвързани с храненето, като бърза мобилизация след операция, липса на назогастрална сонда, ранно отстраняване на катетри и използване на топли IV течности, което затруднява конкретното идентифициране на хранителната подкрепа като решаващият фактор за лесното възстановяване на пациента.

В добавки
Добавките IN, като Impact Advanced Recovery и Nutren Optimum, се различават по съставки и концентрации, а идеалните дози за най-добрия хирургичен резултат не са определени. Поради различните формулировки (някои продуктови препарати се различават в различните страни от отделен производител), съставките, които са най-отговорни за ползата от хирургическия резултат, не са лесно идентифицирани.4 Сред съставките, открити в тези видове добавки, са аргинин, омега-3, често са включени нуклеотиди, пребиотици, пробиотици, витамин Е и висококачествен протеин и антиоксиданти. Синергията между съставките може да изиграе важна роля.4 Въпреки това, двете съставки, които изглежда дават най-голяма полза, са условно незаменимите аминокиселини аргинин и омега-3, получени от рибени масла. Аргининът е от съществено значение за функционирането на имунните клетки и действа като предшественик на пролин и полиамини, които са необходими за възстановяване на тъканите и заздравяване на рани.4 Омега-3, получени от рибено масло, медиират възпалителния отговор.

ОНС
Има много повече изследвания за ефекта на ONS продуктите върху хирургическия резултат и те са показани в няколко проучвания за намаляване на постоперативните усложнения.4 Стандартните ONS продукти са с високо съдържание на протеини, съдържат витамини и минерали и са широко достъпни. Някои също съдържат аргинин и омега-3, но в по-малко количество от IN продуктите.

Хидратация, натоварване с въглехидрати и укрепване на мускулите
Докато шест до 12 часа гладуване преди операцията в момента е норма, Еванс каза, че дългите периоди на гладуване могат да доведат до инсулинова резистентност, хипергликемия, неуспех за постигане на анаболно състояние след операцията и понякога до необходимост от инсулин. По-скоро, каза той, натоварването с въглехидрати преди операцията може да бъде от полза за лесното възстановяване. Протоколите за зареждане с въглехидрати са често срещани в други страни, но в САЩ такива няма.

Хидратацията преди операцията също е важна. Проучванията показват, че когато пациентите са добре хидратирани, те съобщават за по-малко болка и гадене след операция. Въпреки факта, че продължителното гладуване преди операцията е норма, Американското общество на анестезиолозите предполага, че пациентите могат да консумират бистри течности до два часа преди операцията без повишен риск от аспирация.

Тъй като операцията поставя тялото в катаболно състояние, изграждането на чиста телесна маса с увеличен прием на протеини и упражнения преди процедурата може да увеличи лекотата на възстановяване. Отново няма конкретни протоколи, но увеличаването на приема на протеини заедно с упражненията, когато е възможно, трябва да се насърчава.

Кой се нуждае от предоперативно хранене?
Докато почти всеки потенциално може да се възползва от предоперативна хранителна оценка и терапия, не всеки ще се възползва еднакво. Необходимо е първо да се идентифицират пациентите с висок или нисък хранителен риск и операциите, които представляват висок срещу нисък хранителен риск. Еванс каза, че високорисковите пациенти са тези, които са загубили повече от 5% от теглото си през последните един до три месеца, имат ИТМ под 18,5 и имат значително намаляване на приема на храна (25% до 75%); приемайте стероиди; и имате рак или имуносупресия, независимо дали е резултат от лекарства или болест. Високорисковите операции включват операции на хранопровода, стомаха и някои колоректални операции. Големите ортопедични и неврологични операции също са с висок риск, но тези пациенти са по-малко склонни да бъдат недохранени при операция. Херния, жлъчен мехур и амбулаторни операции са относително безопасни с малък риск от хранене. За тежко недохранени пациенти Evans препоръчва цялостно парентерално хранене преди операцията. Два широко приети инструмента за определяне на хранителния статус на хирургичните пациенти са Субективната глобална оценка и скрининг на риска от хранене 2002.6

Предоперативно хранене на бъдещето
Евънс смята, че диетолозите са готови за революция в хранителната терапия за пациенти преди и след операцията, която ще включва по-голямо спазване на протоколите ERAS, натоварване с въглехидрати преди операцията и по-голямо приемане на IN и протоколи за укрепване на мускулите. Всички тези протоколи за хирургично хранене, с изключение на цялостното парентерално хранене, се прилагат както за добре подхранени, така и за леко недохранени хирургични пациенти и биха могли да намалят постхирургичните усложнения и скоростта на обратно приемане в болницата. Какво могат да направят RD, за да качат на борда хирурзи и анестезиолози? Еванс каза: "Донесете доказателства, които ще ги насърчат да се възползват от тези хранителни протоколи." И тези доказателства в хранителната и медицинската литература се натрупват експоненциално.

- Densie Webb, PhD, RD, е писател на свободна практика, редактор и индустриален консултант, базиран в Остин, Тексас.

Препратки
1. Somanchi M, Tao X, Mullin GE. Улесненото ранно проучване за ефективност на ентералното и диетично управление при хоспитализирани пациенти с недохранване. JPEN J Парентера Ентерална Nutr. 2011; 35 (2): 209-216.

2. Kotze V. Периоперативно хранене: Какво знаем? S Afr J Clin Nutr. 2011; 24 (3): S19-S22.

3. Галахър LG. Високата цена на лошите грижи: финансовият случай за превенция в американските домове за възрастни хора. Националният потребителски глас за качествена дългосрочна грижа. http://theconsumervoice.org/uploads/files/issues/The-High-Cost-of-Poor-Care.pdf. Актуализирано през април 2011 г.

4. Hegazi RA, Hustead DS, Evans DC. Предоперативни стандартни хранителни добавки за орално хранене спрямо имунонутриция: резултати от систематичен преглед и мета-анализ. J Am Coll Surg. 2014; 219 (5): 1078-1087.

5. Hayhurst C, Durieux ME. Ентерална хидратация преди операцията: ползите са ясни. Anesth Analg. 2014; 118 (6): 1163-1164.

6. Raslan M, Gonzalez MC, Torrinhas RS, Ravacci GR, Pereira JC, Waitzberg DL. Допълняемост на субективната глобална оценка (SGA) и скрининг на хранителен риск 2002 (NRS 2002) за прогнозиране на лоши клинични резултати при хоспитализирани пациенти. Clin Nutr. 2011; 30 (1): 49-53.