Manouchehr Saljoughian, PharmD, PhD
Катедра по фармация
Медицински център Alta Bates Summit
Бъркли, Калифорния

US Pharm. 2014; 39 (12): HS-27-HS-32.

Остър панкреатит (AP) е внезапно възпаление на панкреаса, което може да бъде леко или животозастрашаващо. Той може да включва други регионални тъкани или отдалечени органи. Силната коремна болка е преобладаващият симптом, а кръвните тестове и образните тестове помагат на клиницистите да поставят диагнозата. Независимо дали е лек или тежък, остър панкреатит обикновено изисква хоспитализация. 1

Острият панкреатит засяга мъжете по-често, отколкото жените. Трите най-чести причини за панкреатит в Съединените щати са употребата на силен алкохол, камъни в жлъчката и лекарства. Състоянието се развива, когато камъните в жлъчката излизат от жлъчния мехур в жлъчните пътища, където блокират отвора, който дренира общия жлъчен канал и панкреатичния канал. Генетиката може да бъде фактор в някои случаи. Понякога причината не е известна. 1

Обхватът на заболяването е от самоограничаващ се до фатален, с честота и смъртност, която се увеличава с възрастта. Пациентите с възпалително заболяване на червата (IBD) изглежда са изложени на повишен риск от AP. При възрастните хора камъните в жлъчката водят до по-висока честота на органна недостатъчност и смърт. 2

Пациентите с AP обикновено търсят спешна медицинска помощ при внезапна поява на силна болка в горната част на корема, която излъчва към гърба. Появата на болка може да е свързана с наскоро богато, мазно ястие или алкохолно преяждане. 2

Клиничните признаци и симптоми, причини и етиология, диагностика, усложнения и терапия на остър панкреатит са разгледани накратко в тази статия.

Знаци и симптоми

Почти всеки с остър панкреатит има силни и постоянни коремни болки в горната част на корема, под гръдната кост. Болката прониква в гърба при около 50% от хората. При камъни в жлъчката болката обикновено започва внезапно и достига максималната си интензивност за минути. При алкохолизъм болката се развива в рамките на няколко дни. Болката остава постоянна и силна, с проникващо качество и продължава дни наред. Някои хора имат само лека коремна нежност и при 5% до 10% от пациентите изобщо няма болка. 3

Кашлицата, енергичните движения и дълбокото дишане могат да влошат болката. Седенето изправено и наведено напред може да осигури известно облекчение. Повечето хора се чувстват гадени и трябва да повръщат, понякога до степен да не предизвикат повръщане. Често дори големите дози инжектиран опиоиден аналгетик не облекчават напълно болката. 3

Някои хора, особено тези със злоупотреба с алкохол, може никога да не развият никакви симптоми освен умерена болка. И обратно, другите изглеждат болни, изпотяват се, имат учестен пулс (100-140 удара в минута) и плитко, учестено дишане. Ускореното дишане се дължи на възпаление и натрупване на течност в гръдната кухина. 2,3

При остър панкреатит в началото телесната температура може да е нормална, но след няколко часа ще се повиши до между 37 ° C и 38,3 ° C между 100 ° F и 101 ° F. Кръвното налягане има тенденция да пада, когато човек с АР стои, причинявайки припадък. С напредването на болестта хората са все по-малко наясно със заобикалящата ги среда - някои са почти в безсъзнание. Понякога белите очи (склерите) стават жълтеникави. При някои хора първоначалният симптом може да бъде шок или кома. 1,3

Причини и етиология

Обикновено панкреасът отделя панкреатична течност през панкреатичния канал към дванадесетопръстника. Тази панкреатична течност съдържа неактивни храносмилателни ензими и инхибитори, които инактивират всички ензими, които се активират по пътя към дванадесетопръстника. Блокирането на панкреатичния канал от жлъчен камък, заседнал в сфинктера на Оди, спира потока на панкреатичната течност. Обикновено запушването е временно и причинява ограничени щети, които скоро се поправят. Но ако запушването остане, активираните ензими се натрупват в панкреаса, преодоляват инхибиторите и започват да усвояват клетките на панкреаса, причинявайки тежко възпаление. 4

Патогенезата на острия панкреатит не е напълно изяснена. Въпреки това са известни редица състояния, които предизвикват това заболяване с различна степен на сигурност, като камъни в жлъчката и хронична злоупотреба с алкохол представляват 75% от случаите в Съединените щати. Броят на случаите, диагностицирани като „идиопатични“, ще намалява, тъй като разбирането ни за болестта се подобрява. 4

Жлъчен камък панкреатит: Тъй като жлъчният мехур и панкреасът имат общ дренажен канал, камъните в жлъчката, които се намират в този канал, могат да предотвратят нормалния поток на панкреатичните ензими и да предизвикат остър панкреатит.

Алкохолен панкреатит: Алкохолът е често срещана причина за остър панкреатит. Алкохолният панкреатит е по-често при лица, които имат дълга история на злоупотреба с алкохол.

Индуциран от лекарства панкреатит: Редица лекарства, използвани за лечение на заболявания, могат да предизвикат остър панкреатит. Публикувани доклади за случаи на лекарствено-индуцирана AP съществуват за поне 40 лекарства от топ 200 на най-предписваните лекарства. Шестте класове лекарства, често свързани с AP, са хидроксиметил глутарил коензим А редуктазни инхибитори, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, естрогени/хормонозаместителна терапия, диуретици, високоактивна антиретровирусна терапия и валпроева киселина. 5

Наследствени условия: Остър панкреатит може да бъде причинен от наследствени състояния, като фамилна хипертриглицеридемия и наследствен панкреатит. Тези състояния обикновено се срещат при деца и млади възрастни.

Необяснено: Не може да бъде установена основна причина при около 20% от хората с остър панкреатит. Това състояние се нарича идиопатичен панкреатит. Само малка част от тази група ще изпита допълнителни атаки с течение на времето.

Индуциран от ERCP панкреатит: Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е процедура, която оценява жлъчния мехур или панкреаса. Остър панкреатит се развива при около 3% до 5% от хората, които се подлагат на ERCP. Повечето случаи на ERCP-индуциран панкреатит са леки. Това е техника, която използва рентгенова снимка, за да види жлъчните и панкреатичните пътища на пациента. 6

Функциите на общия жлъчен канал и панкреатичния канал са да дренират жлъчния мехур, черния дроб и панкреаса; двата основни канала пренасят жлъчката и панкреатичния сок през папилата в дванадесетопръстника. Най-честата причина някой да се нуждае от ERCP е запушване на един от тези канали (често поради камъни в жлъчката). 3,6

Ендоскопските техники търсят аномалии като запушвания, неравности в тъканите, проблеми с потока на жлъчка или панкреатична течност, камъни или тумори, а ендоскопските методи са заменили операцията при повечето пациенти с общ жлъчен канал и панкреатично заболяване. 4

Докато всички пациенти, които се нуждаят от ERCP, са хоспитализирани, процедурата понякога се извършва амбулаторно.

Усложнения

Увреждането на панкреаса може да позволи на активираните ензими и токсини - като цитокини - да проникнат в кръвта и да причинят ниско кръвно налягане и увреждане на органи извън коремната кухина, като белите дробове и бъбреците. Частта от панкреаса, която произвежда хормони, особено инсулин, обикновено не се засяга. 6

Около 20% от хората с АП развиват известно подуване в горната част на корема. Това може да се случи, защото стомахът е разтегнат или е изместен на място от маса в панкреаса, която причинява подуване, или защото движението на стомашно и чревно съдържание е спряло (илеус).

При тежък AP, части от панкреаса умират (некротизиращ панкреатит), а кръвта и панкреатичната течност могат да излязат в коремната кухина, което намалява обема на кръвта и води до голям спад на кръвното налягане, което може да причини шок. Тежката AP може да бъде животозастрашаваща. 7

Инфекцията на възпален панкреас е риск, особено след първата седмица на заболяването.

Панкреасните псевдокисти (колекции от панкреатични ензими, течности и тъканни остатъци се образуват в и около панкреаса) могат да се заразят. Ако псевдокиста бързо се разраства и причинява болка или други симптоми, клиницистът я източва. 7

Прогноза

При тежък AP, CT сканирането може да помогне за определяне на прогнозата. Ако сканирането показва, че панкреасът е само леко подут, прогнозата е добра. Ако сканирането показва големи площи на разрушен панкреас, прогнозата е лоша. 8

Когато AP е лек, смъртността е около 5% или по-малко. Въпреки това, при панкреатит с тежки увреждания и кървене или когато възпалението не е ограничено до панкреаса, смъртността може да достигне до 10% до 50%. Смъртта през първите няколко дни на AP обикновено се причинява от отказ на сърцето, белите дробове или бъбреците. Смъртта след първата седмица обикновено се причинява от панкреатична инфекция или от псевдокиста, която кърви или се разкъсва. 3,8

Диагноза

Отчетената годишна честота на AP е варирала от 4,9 до 35 на 100 000 население. Острият панкреатит е водеща причина за хоспитализация в САЩ и честотата се увеличава в много европейски и скандинавски страни поради увеличената консумация на алкохол и по-добрата диагностична способност. В ретроспективно проучване от Холандия, наблюдаваната честота на остър панкреатит се е увеличила с 28% между 1985 и 1995 г. 9

Диагностицирането на AP може да бъде трудно, тъй като признаците и симптомите са подобни на тези при други медицински състояния. Диагнозата обикновено се основава на медицинска история, физически преглед и резултатите от диагностичните тестове (вж МАСА 1).

остър

След като се постави диагноза AP, са необходими допълнителни тестове за определяне на основната причина. Това гарантира, че се прилага правилното лечение, за да се предотврати повторната поява на панкреатит. 9

Образни тестове: Образните тестове предоставят информация за структурата на панкреаса, каналите, които дренират панкреаса и жлъчния мехур, и околните тъкани. Тестовете могат да включват рентгенова снимка на корема (може да покажат разширени контури на червата или, рядко, един или повече камъни в жлъчката), рентгенова снимка на гръдния кош, КТ (откриване на възпаление на панкреаса) или ЯМР на корема. 10

ERCP: ERCP е процедура, която може да се използва за отстраняване на камъни от жлъчния канал, ако панкреатитът се дължи на камъни в жлъчката или други проблеми с жлъчните или панкреатичните пътища.

Кръвен тест: Нито един кръвен тест не доказва диагнозата AP, но някои тестове предполагат това. Кръвни нива на два ензима, произведени от панкреаса, амилаза и липаза, обикновено се увеличават през първия ден от заболяването, но се връщат към нормалното след 3 до 7 дни. Ако човекът е имал други обостряния на панкреатит, обаче, нивата на тези ензими може да не се увеличат, тъй като толкова голяма част от панкреаса може да е била унищожена, че са останали малко клетки, за да освободят ензимите. Броят на белите кръвни клетки обикновено се увеличава. 10

Ултразвук: Ултразвукът може да покаже камъни в жлъчния мехур или общия жлъчен канал и може също така да открие подуване на панкреаса.

Други техники: Ако клиницистите подозират, че панкреасът е заразен, те могат да изтеглят проба от заразен материал от панкреаса, като вкарват игла през кожата в панкреаса. Може да се направи и магнитно-резонансна холангиопанкреатография, специален MRI тест.

Лечение

Целите на лечението на AP са да облекчи възпалението на панкреаса и да коригира основната причина. Лечението обикновено изисква хоспитализация за поне няколко дни.

Лек панкреатит: Лекият панкреатит обикновено преминава с обикновена поддържаща грижа, която включва наблюдение, лекарства за контрол на болката и интравенозни течности. Пациентите може да нямат право да ядат нищо през първите няколко дни, ако имат гадене или повръщане. Лекият панкреатит изисква краткосрочна хоспитализация. 11.

Умерен до тежък панкреатит: Тежкият панкреатит може да доведе до потенциално животозастрашаващи усложнения, включително увреждане на сърцето, белите дробове и бъбреците. Следователно, умереният до тежък панкреатит изисква по-широко наблюдение и поддържащи грижи. Хората с панкреатит с такава тежест могат да бъдат внимателно наблюдавани в интензивно отделение, където жизнените показатели (пулс, кръвно налягане и скорост на дишане и производство на урина) могат да бъдат наблюдавани непрекъснато. Многократно се вземат кръвни проби за проследяване на различни компоненти на кръвта, включително хематокрит, нива на захар (глюкоза), нива на електролити, брой на белите кръвни клетки и нива на амилаза и липаза. Клиницистите също дават блокери на хистамин2 или инхибитори на протонната помпа, които намаляват или предотвратяват производството на стомашна киселина. 12

За пациенти, които имат спад на кръвното налягане или са в шок, обемът на кръвта се поддържа внимателно с IV течности и сърдечната функция се следи внимателно. Някои хора се нуждаят от допълнителен кислород, а най-тежко болните се нуждаят от вентилатор.

Повечето хора с умерен до тежък панкреатит няма да могат да се хранят в началото на заболяването си. Вместо това те могат да се хранят през сонда, поставена през носа или устата в тънките черва (NG-тръба) или през IV линия (TPN). IV течности се дават, за да се предотврати дехидратацията. Пациентите могат да възобновят храненето постепенно, след като болката отзвучи и функцията на червата се нормализира.

Острият панкреатит понякога се усложнява от големи увреждания и/или инфекция на панкреатичната тъкан. В тези случаи увредената и/или заразена тъкан може да бъде отстранена по процедура, посочена като некросектомия. Некросектомията може да се направи като минимално инвазивна процедура. 12

Жлъчен камък панкреатит: Жлъчнокаменният панкреатит се повтаря при 30% до 50% от хората след първоначална атака на панкреатит. Хирургично отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия) често се препоръчва по време на едно и също приемане в леки случаи, за да се предотврати рецидив.

При пациенти в напреднала възраст или такива със сериозни медицински проблеми може да не е безопасно отстраняването на жлъчния мехур. В този случай може да се направи ERCP, за да се увеличи отворът на жлъчния канал. Това позволява на камъните от жлъчния мехур да преминат, което помага да се предотврати повторение на AP. 11,12

Напредъкът в диагностичните и терапевтични интервенции доведе до намаляване на смъртността от AP, особено при тези с тежък, често некротизиращ панкреатит. Смъртността при AP обикновено се дължи на синдром на системен възпалителен отговор и органна недостатъчност през първите 2 седмици; след този период обикновено се дължи на сепсис и неговите усложнения. 13

Инфекцията се лекува с антибиотици и може да се наложи хирургично отстраняване на заразена и мъртва тъкан. Когато панкреатитът е причинен от тежко тъп или проникващо нараняване или неконтролиран жлъчен сепсис, хирурзите извършват операция през първите няколко дни, за да спасят живота на пациента. 13

ПРЕПРАТКИ