Тед Шрекър

Допълнителен професор, Катедра по епидемиология и общностна медицина, Университет в Отава, Канада, професор по глобална здравна политика, Училище по медицина, фармация и здраве, Университет Дърам, Стоктън он Тийс, Великобритания

Резюме

Може ли насърчаването на здравето в Канада ефективно да отговори на предизвикателството за намаляване на неравнопоставеността в здравето, представено от Комисията на СЗО по социалните детерминанти на здравето? На фона на неприемането на сериозно проблемите на социалната структура, аз се съсредоточавам по-специално върху лечението на стреса и неговите ефекти върху здравето и върху разрушителната конгруентност на канадските инициативи за насърчаване на здравето с неолибералната „индивидуализация“ на отговорността за (лошото) здраве . Предполагам, че необходимото преоткриване на предприятието за насърчаване на здравето е възможно, но неправдоподобно.

Продължи

La промоция de la santé au Канада peut-elle vraiment relever le défi d'une reduction des inégalités en matière de santé, tel que présenté la la Commission des déterminants sociaux de la santé de l'OMS? Dans le contexte où les enjeux de la structure sociale ne sont pas vraiment pris au sérieux, je me penche sur le traitement du stress et ses effets sur la santé ainsi que sur la conguence destructive entre les инициативи canadiennes de promotion de la santé et l ' «Индивидуализация» néolibérale des responsabilités quant à la (mauvaise) santé. J'avance qu'une rininvention nécessaire du projet de promotion de la santé est possible, bien que peu правдоподобен.

Забележителният доклад за 2008 г. на комисията на СЗО по социалните детерминанти на здравето („Комисията“), председателствана от сър Майкъл Мармот, започна с наблюдението, че „социалната несправедливост убива хората в голям мащаб“ (Комисия 2008; за общ преглед, виж Marmot et al. 2008). Както се предполага от позоваването на социалната справедливост, подходът на Комисията беше изрично и непогрешимо нормативен, организиран около императива за премахване на неравнопоставеността в здравеопазването - „систематични разлики в здравето“, които „се оценяват като избежими с разумни действия“. Може би за съжаление Комисията не е разяснила основните философски аргументи в подкрепа на тази позиция, нито какво може да представлява „разумно действие“ и кой трябва да го определи. За съжаление и Комисията не обърна много внимание на въпросите за прилагането, освен призоваването за глобално социално движение. Ясно е обаче, че Комисията е била готова да оспори основните икономически и социални неравенства и процесите, които ги генерират и поддържат. Докладът му характеризира „неравномерното разпределение на вредните за здравето преживявания“ като „не в никакъв смисъл„ природен “феномен, а ... резултат от токсична комбинация от лоши социални политики и програми, несправедливи икономически договорености и лоша политика“ (Комисия 2008: 1).

Малко след като докладът на Комисията се появи, австралийският изследовател Франсис Баум, който беше член на Комисията, написа, че прилагането на нейните препоръки ще изисква „преосмисляне на промоцията на здравето за двадесет и първи век“ с фокус върху аспектите на социалната организация на макро ниво, като „ядрото на социално движение, което се застъпва за нови здрави, справедливи и устойчиви икономически и социални структури в световен мащаб и в рамките на страните“ (Baum 2008).

В тази статия изследвам ключови предизвикателства в канадския контекст на преоткриването, което Баум предлага, като се фокусирам върху това как промоцията на здраве продължава да набляга на фактори на индивидуално ниво и поведенчески, а не на структурни интервенции. Предполагам, че въпреки че въпросното преоткриване не е невъзможно, то е неправдоподобно. На този фон си струва да се преосмисли бъдещето на предприятието за насърчаване на здравето като цяло.

Повсеместността на плаващия начин на живот

Въпреки че все още не е написана солидна историческа социология на институционализирането на промоцията на здравето след 1986 г., полезни наблюдения са предоставени във второто издание на широко цитирана книга „Промоция на здравето в Канада“ (O'Neill et al. 2007a). В една от обзорните глави О'Нийл и Стърлинг (2007: 35) отбелязват, че терминологичната промяна от по-ранния речник на здравното образование към промоцията на здравето признава границите на „просто работа за промяна на индивидуалния начин на живот“, но малко доказателства сочат, че терминологичната промяна означава нещо на практика. Всъщност редакторите на книгата признават, че „практиката за насърчаване на здравето във всички юрисдикции все още до голяма степен се основава на индивидуална промяна в начина на живот“ (Dupéré et al. 2007: 373) и авторите на една от малкото глави, която е предпазливо критикуваща акцентите на организаторите на здравето върху „личните умения“ и рисковите фактори на индивидуално ниво признават, че „по-големият фокус върху увеличаването на възможностите, които са на разположение на хората, за да упражняват по-голям контрол върху собственото си здраве и средата си…, в по-голямата си част е по-очевиден в реторика, отколкото на практика “(Frohlich и Полша 2007: 47; вж. също Low и Thériault 2008).

МАСА 1.

Тест за стрес на фондация „Сърце и инсулт“

Често ли ... Да/Не Да/Не
Източник: HSF и CMHA 2009.
Пренебрегвайте диетата си? Използвайте хапчета за сън или транквиланти, без да се консултирате с лекар?
Опитайте се да направите всичко сами? Не си почивайте достатъчно?
Взриви лесно? Ядосвайте се, когато ви държат да чакате?
Търсете нереалистични цели? Игнорирайте симптомите на стрес във вашите навици и нагласи?
Не виждам хумора в ситуации, които другите намират за смешни? Отложете нещата за по-късно?
Действайте грубо? Помислете, че има само един правилен начин да направите нещо?
Направете „голяма работа“ от всичко? Не можете да включите времето за релаксация в деня си?
Потърсете други хора, за да накарат нещата да се случат? Клюка?
Имате затруднения при вземането на решения? Опитайте се нетърпеливо да препускате през деня си?
Оплачете се, че сте неорганизирани? Прекарвайте много време в оплакване от миналото си?
Избягвайте хора, чиито идеи противоречат на вашите собствени? Не успявам да се откъсна от шума и тълпите?
Бутилирайте всичко вътре? Резултат 1 за всеки отговор „ДА“. ОБЩО ВАШИЯТ РЕЗУЛТАТ
Избягвайте или пренебрегвайте физическата активност?
Имате малко или никакви поддържащи връзки?

Полезно е да се противопостави на този подход с красноречивото описание на това как ежедневните финансови нужди и заплахата от загуба на работа - фактори, които са все по-широко разпространени и изцяло извън контрола на онези, които изпитват техните последици - засягат линейните работници, от една страна, и собственици/управители на фабрики, от друга страна; и за това как комбинирането на контраста с добре установени констатации за физиологията на стреса помага да се обяснят социално-икономическите градиенти в здравето, които са повсеместни в обществата, богати и бедни (Marmot 2004: 109–41). Мармот направи своето име в епидемиологията чрез две проспективни проучвания, които идентифицираха социално-икономически градиенти в голямо разнообразие от здравни резултати сред британските държавни служители, които очевидно не бяха изложени на такива материални опасности като сериозно недохранване, хронично несигурна и несигурна заетост или пол дискриминация (поне в случая на кохортата на Уайтхол I, които всички бяха мъже). Социално-икономическите градиенти бяха от основно значение за описателната работа на Комисията на СЗО, която впоследствие той председателстваше. Две вълнуващи групи от констатации от изследвания, генерирани с помощта на доста различни методологии, демонстрират стойността на перспективата на Marmot.

Първо, след 1996 г. американското законодателство за „реформа“ в областта на благосъстоянието премахна десетилетия наред гаранции за подпомагане на доходите (Newman and Massengill 2006; Ridzi and London 2006; Seccombe 2009), социалните учени използваха „гео-етнография“, комбинация от етнографска теренна работа с използването на географските информационни системи, за генериране на разкази и карти на ежедневните дейности на повече от 200 семейства в три града (Matthews et al. 2005). Хипотетична съставна карта на ежедневните дейности на самотна майка с две малки деца разкрива ден, който се състои от напускане на дома в 6:30 сутринта, за да оставите децата в детските градини и училище, последвано от пътуване с автобус за повече от час, за да пристигнете на работно място на повече от пет мили до 8:30 ч. Изследователите с радост отбелязват, че „връщането вкъщи може да бъде по-сложно“, например, ако пазаруването на хранителни стоки - по друг автобусен маршрут - трябва да бъде готово (фиг. 1). Не остава много време за „намиране на [начини] за отпускане“, както HSF и CMHA биха искали да направим.

освен

Хипотетично пътуване до работа за млада майка в Сан Антонио, Тексас (време: 2 часа в едната посока). Пътуването трябва да е хипотетичен състав, тъй като описването на действително пътуване би могло да идентифицира участника в изследването.

Източник: Matthews et al. 2005: 80. Възпроизведено с любезното разрешение на Стивън Матюс.

1. Резиденция (излезте от вкъщи около 6:30 сутринта, за да се разходите до детския център с две деца) 2. Дневен център (пристигнете в детската градина в 6:45 сутринта и оставете най-малкото дете, след което тръгнете в 6:50 сутринта) 3. Елементарно училище (пристигате в 7:00 сутринта и оставяте по-голямо дете, след което тръгвате в 7:05 сутринта, за да стигнете до автобусна спирка) 4. Автобусна спирка (пристигате на автобусна спирка в 7:12 сутринта, за да хванете първия автобус около 7:17 сутринта ) 5. Автобусно депо (пристигане около 7:44 сутринта, изчакайте да хванете втория автобус около 7:54 сутринта) 6. Автобусна спирка (пристигнете на автобусна спирка близо до мястото на работа около 8:22 сутринта, след което започнете кратка разходка до работа) 7. Място на работа (пристигане на работа в 8:30 сутринта) Обратното пътуване до дома може да бъде по-сложно. Например майката може да пазарува в район (9) в близост до училището и детския център, което изисква различен автобусен маршрут - между бюстовото депо (5) и автобусната спирка (8). След пазаруване на хранителни стоки, майката ходи до началното училище и детската градина, за да вземе децата си и след това продължава вкъщи.

Картината, генерирана от гео-етнографията, е статична или краткосрочна; значителна проницателност от изследванията на здравето на населението е, че последиците от различни форми на несгоди се натрупват в течение на живота (Bartley et al. 2006; Blane 2006; Hertzman and Power 2005; Morenoff and Lynch 2004;). Във втория набор от констатации Geronimus и колеги (2006) използваха 10 показателя за алостатично натоварване - ключова концепция във физиологията на стреса (McEwen 2000, 2007) - за генериране на резултати от алостатично натоварване за участниците в национално проучване в САЩ. Резултатите са по-високи за бедните, отколкото за не-бедните и по-високи за чернокожите, отколкото за белите във всички възрастови групи, ефект, който не се обяснява с по-голямото разпространение на бедността сред чернокожите. Резултатите от чернокожите жени са били постоянно по-високи от тези за чернокожите мъже; резултатите се увеличават по време на жизнения цикъл за всички групи, но резултатите са най-високи, а увеличението по време на жизнения цикъл е най-изразено сред чернокожите жени. Поразително е, че „[във] във всяка възрастова група средният резултат за чернокожите е приблизително сравним с този за белите, които са били с 10 години по-възрастни“ (Geronimus et al. 2006: 831). Тези констатации категорично подкрепят твърдението, че стресовете, свързани с позициите на султерна в общество, което е стратифицирано по множество измерения (т.е. по доход, раса и пол), износват човешкото тяло с течение на времето по биологично измерими начини.

Неолиберализъм и границите на укрепването на здравето

Индивидуалният фокус на популяризирането на здравето не се основава непременно на обяснения на модели на здравословно състояние на населението, които са погрешни, в смисъл, че са фалшифицирани, въпреки че могат да бъдат сериозно непълни. Този фокус обаче отразява избора да не се гледа твърде далеч или прекалено любопитно за това, което Роуз (1992) известен като "причините за причините" на неравнопоставеността в здравето - концепция, която е от основно значение за мисленето на Комисията на СЗО (2007) . Каквито и ценности или политика да водят до такъв избор, те трябва да бъдат защитени на този терен, т.е. както това, което Shrader-Frechette и McCoy (1993: 84–101) описват като методологични ценностни преценки - тоест решения за изследователски дизайн, които не са обосновани единствено в каноните на науката като наука. (Това не означава, че работата, която следва, е в някакъв смисъл ненаучна; проучвания, използващи различни методологии, ще дадат съвсем различни видове резултати, дори ако всеки е примерен по отношение на избраната методология.) И тъй като целта на промоцията на здравето е да бъде разглеждан като по някакъв начин авторитетен - организатор на здравето, когото никой не слуша, по дефиниция е неефективен - изборите също трябва да бъдат разпитвани като упражнения на власт, които определят границите на „допустимия политически дискурс“ (Walker 1986: 1237).

Въпросните ценности и граници са, ако не произлизат от неолиберализма, то поне съвпадат с него. Неолиберализмът, който доминира в политическата среда през последните няколко десетилетия, е доктрината, че пазарите са нормалният, естествен и предпочитан начин за организиране на повечето форми на човешко взаимодействие; че всяко напускане на пазарите и разпределението на генерираните от тях ресурси изисква обосновка на висок стандарт на доказване; и че основната функция на държавата е да осигури функционирането на пазарите, дори когато това изисква натрапчиви или принудителни мерки (Peck and Tickell 2002; Robinson 2003: 147–294; Somers 2008: 73–92; Wacquant 2009: 304–14; Уорд и Англия 2007). Уорд и Англия (2007) анализират неолиберализма като включващ едновременно политика или програма, модел на реорганизация на държавните институции и идеология. Идеологическият елемент е от съществено значение за осигуряването на съгласие или поне съгласие с неолибералната реорганизация на социалните институции, илюстрирано от отстъплението след 1980 г. от социалното осигуряване в Канада и другаде, което усложни ефекта от нарастващото неравенство в пазарния доход.

Незаменимо третиране на неолибералната реконструкция на публичната политика в Канада и начините, по които мислим за нея, дава по-подробно описание на този идеологически елемент от гледна точка на индивидуализация: „процесът, чрез който се възстановява широк кръг от социални проблеми, както по отношение на причините, така и на решенията, в силно индивидуализиран план. Здравеопазването и бедността се третират като индивидуални недостатъци, продукти с лош индивидуален избор, които трябва да бъдат отстранени чрез подчертаване на индивидуалната отговорност ”за сметка на социалните и структурни анализи (Fudge and Cossman 2002: 21–22, цитати пропуснати). В контекста на здравната политика ефектът, ако не и намерението, на индивидуализацията е да се отклони вниманието от това, което Дидерихсен и колегите му (2001), в дискусия за социалните различия в здравеопазването, които информират за работата на Комисията на СЗО, описани като „тези централни двигатели в обществото, които генерират и разпределят власт, богатство и рискове. "

Социалната позиция на изследователите и практиците също може да бъде проблем. Като академик с дълга история на несигурна заетост, прекарах много време през последните няколко години бавно и внимателно, обяснявайки на изключително удобни колеги, които притежават ваканционни домове, как безработицата и икономическата несигурност могат да повлияят неблагоприятно на здравето. Такива колеги са, меко казано, лошо оборудвани, за да отговорят на запомнящото се нареждане на Дона Харауей относно „доверието особено на гледните точки на покорените; има основателна причина да вярваме, че визията е по-добра отдолу на брилянтните космически платформи на мощните “(Haraway 1988: 583) - курс на действие, който би изглеждал необходим за всякакви сериозни усилия за продължаване на ориентираната към справедливостта програма на Комисията. И фактът, че са необходими обяснения за важността на структурните влияния, не подсказва добре за преоткриването на промоцията на здравето, което предлага Баум (2008).

Благодарности

Части от този аргумент бяха представени на семинари, организирани от Международната здравна служба, Университета Далхоузи и Департамента по общностна медицина и хуманитарни науки, Университета Мемориал (март 2009 г.) и на Втората двугодишна конференция на Канадското общество за социология на здравето (Отава, Октомври 2010 г.). Коментари, получени там; впоследствие от Шарън Бат върху много ранна версия на хартията; и от анонимни рецензенти значително подобриха аргумента. Всички възгледи, които не се приписват на цитираните автори, са само мои.