Водещ принцип при лечението на пациенти с диабет тип 2 е препоръката за отслабване (1,2). Това е така, защото ползите за здравето от загуба на тегло отдавна са признати (3). Тъй като отслабването напредва и се поддържа, подобряване на гликемията може да бъде доказано чрез намаляване на гликозилирания хемоглобин (4,5).

отслабване

Редмон и др. (6) докладвайте в този брой на Diabetes Care за 2-годишния резултат от комбинация от терапии за отслабване при пациенти с диабет тип 2. Крайният резултат е загуба на тегло от 4,6 kg, поддържана в продължение на 2 години, което води до намаляване на HbA1c с 0,5%. Въпреки че на авторите трябва да се отдаде пълна заслуга за техния иновативен подход и за тяхната упорита и всеотдайна работа, разочароващо е, че такава програма за комбинирана терапия в отличен медицински център с изключителни клиницисти и съоръжения не би могла да доведе до по-голяма загуба на тегло и особено по-голямо подобрение в контрола на кръвната захар.

Защо отслабването при пациенти със затлъстял диабет е толкова скромно? Тук, както беше споменато, в най-добрите ръце пациентите, които започнаха с тегло 113,2 кг, завършиха 2 години по-късно с тегло 108,6, спад от 4%. Защо не можем да се справим по-добре при лечението на пациенти с диабет тип 2?

Терапевтичната загуба на тегло при пациенти с диабет тип 2 е много трудна за постигане. В 18-месечно проучване, което сравнява използването на три комплекта диетични указания за диабет тип 2 (7), не се наблюдават значителни промени в телесното тегло. Диабетолозите често пренебрегват стандартите за грижи, като посочват, че промяната на начина на живот с диета и упражнения е първоначалната намеса, тъй като вярват, че това е упражнение в безполезност. Отслабването за всеки е трудно. При пациенти с диабет тип 2 е особено. Защо?

Една от причините е разходът на енергия, който се намалява с адекватно лечение. Пациентите с диабет, които нямат добър контрол, са склонни да имат енергиен разход, който е по-висок, отколкото би могло да се предвиди за тяхното тегло и възраст. Това е така, защото пациентите с диабет с лош контрол показват повишен белтъчен оборот, което изисква повишен протеинов синтез, което е термогенно скъпо. След лечение и подобряване на контрола на глюкозата, този катаболен ефект на протеина намалява и разходът на енергия спада към нормалното (8,9). Има съобщения, че пациентите със затлъстяване имат повишен симпатиков тонус, което увеличава термогенезата. С отслабването този термогенен ефект намалява.

Също така, тъй като контролът на диабета се подобрява с ограничаване на калориите, глюкозата в урината намалява или изчезва напълно, което води до намалено отделяне на калории в урината. Това повишено задържане на калории ще доведе до забавяне на теглото или до възстановяване на теглото, ако приемът на калории не спадне допълнително.

Освен това има пряк ефект от загубата на тегло. Разходите за енергия започват да падат веднага щом теглото започне да намалява при затлъстели индивиди (10,11). По този начин реактивният метаболитен отговор настъпва веднага щом индивидът започне да отслабва. Освен това, когато теглото се губи, не само намалява скоростта на метаболизма в покой, но и неспокойният разход на енергия също е по-малък, тъй като се движи по-малко маса, което изисква по-малко усилия за неговото пренасяне (12,13). Съществува и мощна сила да се яде повече, отново в опит да се предотврати по-нататъшна загуба на тегло.

Проучванията за отслабване при пациенти с диабет са доста последователни. Хората отслабват в продължение на 4–6 месеца и след това виждат своето плато с тегло (в настоящия доклад платото се е случило на 10 месеца, вероятно поради по-изчерпателната използвана стратегия). Хората обикновено губят от ∼4 до 10% от изходното тегло и след това спират. В този момент те достигнаха ново равновесие между намаления си калориен прием и енергийните си разходи. Хипоталамусните сигнали в защита на телесното тегло са се увеличили и се намесват, за да предотвратят по-нататъшно отслабване. Всъщност орексигенните стимули инициират възстановяване на теглото, което се случва почти неумолимо. Мощното задвижване за възстановяване на теглото се дължи на отпечатването в отделните хипоталамусни центрове на „защитимо телесно тегло“ и това е при теглото преди отслабване. Орексигенните невротрансмитери, важни за стимулиране на приема на храна, се активират до такава степен, че нивата на сигнала стават много трудни за игнориране. Гладът се увеличава, ситостта намалява и настъпва връщане към старото „равновесие“.

Освен биологичните „причини“ за лош отговор, по-голяма ли е устойчивостта към намаляване на теглото при диабетици, отколкото при недиабетни лица, също поради психологически причини? Какво е свързано с диабет тип 2, който изглежда инхибира успеха при отслабване? Възможно е да има умора от дългата история на опитите за намеса за отслабване, които са се провалили. При чести рецидиви често има чувство на провал, разочарование, депресия и гняв (14,15). Това може да доведе до чувство на безнадеждност и безсилие, което опорочава по-нататъшния успех. Трябва да се подчертае, че основният агент за промяна е пациентът, а не лекарят. По този начин първоначалното изискване за по-голям успех е мотивиран пациент, който активно ще продължи много труден курс, а не пасивен, който очаква да бъде „лекуван“.

Има важният въпрос за адекватността на програмата за модификация на поведението. Модификацията на поведението започва с обучение. Необходими са някои хранителни знания, за да се постави поведението в контекст. Много програми избягват това или не го правят добре. В резултат на това пациентът не е наясно по подходящ начин за промените, необходими за постигане и поддържане на загуба на тегло. Изглежда, че това е направено добре в проучването на Redmon. След и по време на това обучение обаче някои поведенчески стратегии са много важни. Те включват самоконтрол, контрол на стимулите, управление на извънредни ситуации, управление на стреса, моделиране, социална подкрепа и когнитивни подходи (16).

Затлъстелите пациенти обикновено са много заседнали и им е трудно да увеличат упражненията. Пациентите с диабет с невропатия, язви на краката, сърдечни заболявания или други усложнения имат особено трудно време. По този начин опитите за увеличаване на упражненията често са неуспешни. Специалното внимание към подходящата физическа активност при усложнения при диабет е от решаващо значение, за да се постигне увеличаване на физическата активност.

Също така, повечето пациенти с диабет са на антидиабетни лекарства. Наддаването на тегло с такава фармакотерапия е често срещано и може да бъде доста голямо. Проучването за диабет във Великобритания показва, че след първоначална загуба на тегло с диетични инструкции, пациенти с диабет тип 2 показват постепенно, но впечатляващо наддаване на тегло за период от 15 години лечение с лекарства (17). С новите стандарти за грижи, които определят по-ниски нива на HbA1c, се използват повече лекарства, които подобряват анаболизма и наддаването на тегло. Тези лекарства включват сулфонилурейни продукти, меглитиниди, инсулин и тиазолидиндиони. По този начин усилията за намаляване на HbA1c, за да се предотвратят усложнения, се сблъскват с усилията за намаляване на теглото.

Подходът по отношение на загубата на тегло при пациенти с диабет ще трябва да бъде по-агресивен. Програмата изисква повече от образователни сесии с диетолози и ръководство с инструкции за отслабване, както беше направено тук. Промяната в поведението изисква по-ангажирана и интензивна програма. Това беше успешно в Програмата за профилактика на диабета (18) при пациенти с предиабет и сега се изпробва в проучването LookAhead с пациенти с диабет (19).

Също така са необходими допълнителни изследвания, както беше направено в проучването Redmon, за да се изследват начините за увеличаване на количеството загуба на тегло, постижимо при настоящите методи на лечение, и за улесняване на дългосрочното поддържане на загуба на тегло.