Пациентите, които посещават структурирани програми за отслабване, изглеждат най-успешни при обръщане на NAFLD, но разходите и липсата на възстановяване на застраховка остават непосилни пречки.

С Dimitrios A. Koutoukidis, PhD, RD и Kenneth Cusi, MD

чернодробна

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) остава често срещано и скъпо състояние, свързано с редица сериозни последици за здравето, включително заболеваемост и смъртност, свързани с чернодробни и сърдечно-съдови заболявания. 1

Пациентите с NAFLD се развиват като подвидове, отразяващи редица клинични заболявания - от скорошно натрупване на мазнини в черния дроб до възпаление и фиброза до краен стадий, безалкохолен стеатохепатит (NASH) - с очаквано нарастващо разпространение. В допълнение, напредналата фиброза и цироза обикновено се развиват с напредването на състоянието.

Затлъстяването е ключов фактор за безалкохолната мастна чернодробна болест

Оценяването на ролята, която затлъстяването играе при появата и прогресирането на безалкохолно мастно чернодробно заболяване, се превърна в клинична необходимост, като се има предвид, че половината до три четвърти от хората със затлъстяване развиват NAFLD. 1 И около 50% от хората с диабет тип 2 (T2D) са изложени на риск от развитие на NFALD въз основа на отделно докладване. 2

Неотложността се повишава, като се има предвид повишената честота на сърдечно-съдови заболявания, която повече от два пъти, нараствайки 2,5 пъти, при пациенти с тежка NAFLD в сравнение със съответстващите контроли. 3 И усложненията на NAFLD са свързани и с хепатоцелуларен карцином, който през последните няколко десетилетия се е увеличил 10 пъти, въвеждайки NASH като втората най-честа причина за нужда от чернодробна трансплантация. 4,5

Въпреки процъфтяващото разпространение на безалкохолната мастна чернодробна болест, няма одобрени лекарства, предназначени да лекуват нито NAFLD, нито NASH, така че стандартът на грижи остава фокус върху пропагандирането на модификация на начина на живот, по-специално загубата на тегло, постигната с промени в диетата и физическата активност 6

Отслабването представлява най-добрата възможност за подобряване на резултатите от NAFLD

Добрата новина, произтичаща от систематичен преглед на литературата и метаанализ на 22 проучвания - загубата на тегло остава препоръчителният стандарт на грижа за инхибиране на прогресията на безалкохолната мастна чернодробна болест. 1 По-специално, пациентите, които посещават официални програми за отслабване, имат най-голям успех при достатъчно коремно тегло, за да обърнат натрупването на мазнини в черния дроб, както е подчертано в последните клинични препоръки. 6

„Открихме последователни доказателства, че насочването на хора с безалкохолно мастно чернодробно заболяване към програми за отслабване подобрява състоянието им на чернодробно заболяване в сравнение с простото съветване на хората да отслабват“, казва ръководителят на изследването д-р Димитриос А. Кутукидис, изследовател от Университета в Оксфорд в Обединеното кралство. Пациентите трябва да бъдат уведомени, че няма доказателства, че течните диети, хапчетата и хранителните добавки, както и популярните диети „направи си сам“ предлагат някаква трайна полза. 1

Когато изследователите са разгледали по-отблизо проучванията, те са установили, че ключът към значително подобряване на чернодробната функция не е просто да се каже на пациентите да отслабнат, а да се предостави действително насочване към специална, структурирана програма за отслабване. По този начин, според проучванията, се подобряват няколко биомаркери на NAFLD. 1

Точно как загубата на тегло помага за възстановяване на здравето на черния дроб остава неизвестно, казва д-р Кутокидис. „Прегледът показва, че загубата на тегло подобрява обратните проблеми с затлъстяването на черния дроб, но констатациите не са изложени, за да се разгледат конкретно механизмите, чрез които това може да се случи“, казва той. "Намерихме обаче някои доказателства, че загубата на тегло е подобрила NAFLD чрез подобрения в контрола на нивата на кръвната глюкоза и намаляване на инсулиновата резистентност, но се нуждаем от повече изследвания, за да разберем основните пътища."

Констатациите обаче са толкова силни, казва той на EndocrineWeb, че неговият екип вярва, че клиничните насоки трябва да бъдат укрепени, за да може лекарите да препоръчват официални програми за отслабване за тези с NAFLD.

Оценка на кумулативни данни за отслабване и NAFLD

В този нов мета-анализ и систематичен преглед изследователите разгледаха ключов въпрос: Свързани ли са интервенциите за отслабване с промени в биомаркерите на чернодробно заболяване при хора с NAFLD?

Рандомизираните клинични проучвания, които бяха изследвани, отчитаха 2 588 пациенти с NAFLD със средна възраст 45 години. 1 Изследователите разгледаха кръвни, радиологични и хистологични биомаркери на чернодробни заболявания.

Проучванията разглеждат набор от интервенции за отслабване. Петнадесет тествани поведенчески програми за отслабване, 6 тествани базирани на фармакологията и една разглежда операцията. Средната продължителност на интервенцията е 6 месеца.

В сравнение с липса на интервенция за загуба на тегло или с по-ниска интензивност, по-интензивните интервенции са свързани с по-голяма промяна в теглото (-3,61 кг; 95% CI, -5,11 до -2,12).

Интервенциите за отслабване също са статистически значимо свързани с подобряване на биомаркерите: 1

  • Аланин аминотрансфераза (-9,81 U/L; 95% CI, -13,12 до -6,50).
  • Хистологично или рентгенологично измерена стеатоза (средна разлика -1,48; 95% CI, -2,27 до -0,70)
  • Хистологичен резултат на активността на NAFLD (-0,92; 95% CI, -1,75 до -0,09)
  • Наличие на неалкохолна стеатоза (OR, 0,14; 95% CI, 0,04-0,49).

Не е установена значима промяна в хистологичната чернодробна фиброза. 1

Авторите посочват, че има ограничения при събирането на данни: 12 проучвания са имали риск от пристрастия в поне един домейн; анализът на чувствителността на трите проучвания с нисък риск обаче не доведе до съществени промени в оценките и точността на повечето резултати. 1

Лечението на NAFLD е всичко за програмите за отслабване? Кои?!

Настоящите насоки на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания съветват, че загубата на тегло обикновено намалява стеатозата; но както е в случая с европейските насоки, има нежно споменаване, но няма конкретна препоръка за насочване на пациенти към официална програма за отслабване. 6-8

Въпреки това, британските автори посочват, че тези, които се отнасят до типични програми за отслабване, могат да очакват загуба над 4 килограма за една година; в сравнение със само 1 кг загуба годишно, ако лекар каже на пациента да отслабне. 9,10 Дали някои структурирани програми са работили по-добре от други?

„Открихме смесени доказателства относно вида програми, за които са били насочени пациентите“, казва д-р Кутукидис. "В анализи на една подгрупа не се наблюдават разлики в чернодробните трансаминази между програмата. Установихме обаче, че поведенческите програми за отслабване подобряват чернодробната стеатоза, докато програмите, включващи фармакотерапия за отслабване, не."

Въпреки смесените доказателства 1 той казва, че доставчиците на здравни услуги трябва да насочват пациентите, които се нуждаят от тях, към програма за отслабване веднага след диагностицирането на NFALD.

Програмите за отслабване трябва да бъдат достъпни и достъпни за помощ

Анализът е задълбочен и необходим, казва Кенет Кузи, доктор по медицина, FACP, FACE, шеф на отдела по ендокринология, диабет и метаболизъм в Университета на Флорида, Гейнсвил, който направи преглед на проучването за EndocrineWeb.

А структурираните програми като цяло, съгласен е той, са по-ефективни за отслабване, отколкото просто да казват на пациента да отслабне. „Добре известно е в света на затлъстяването, че хората постигат повече загуба на тегло, като посещават структурирани програми“, казва д-р Куси.

Въпреки това, той казва, че има ограничени доказателства за тази връзка, особено при пациенти с NASH, и „не е имало големи и внимателно изработени проучвания при пациенти с NASH, на които са били предписвани лекарства за отслабване“.

Д-р Кузи посочва друго ограничение на този мета-анализ: изследователите разглеждат биомаркерите на чернодробно заболяване при тези с NAFLD в краткосрочен план, но биомаркерите не винаги отразяват случващото се в черния дроб. Тъй като само 6 от проучванията разглеждат хистологията, което е важно да се знае за чернодробната функция, и проучванията трябва да бъдат по-дълги от шест месеца, наистина по-дълги от 12 месеца. Нито едно от изпитванията не показа огромно влияние върху фиброзата. "

Авторите не са включили най-голямото проучване - от Vilar-Gomez, макар и да не е контролирано, е впечатляващо по отношение на ролята на структурирана интервенция за начина на живот - казва той, „много структурирани програми за отслабване са скъпи и не се покриват от застраховка, така че пациентите често посочват че те не могат да си позволят да се запишат в тези ръководени от лекарите програми. "

Една полза от обръщането на по-голямо внимание на споменаването на стойността на структурните програми за отслабване, би осигурило по-широко прилагане на препоръката „да се насочат пациентите към структурирана програма, както е подходящо, и да се застъпи за необходимостта от получаване на последователно възстановяване на разходите от застрахователните компании, Казва д-р Кузи, и че промяната в политиката би била много добре дошла. В крайна сметка здравните застрахователи са напълно наясно с ползите от загубата на тегло и е време да поемат тази социална отговорност. "

Д-р Koutoukidis и д-р Cusi нямат съответни разкрития. Други съавтори на доклада на д-р Кутукидис получават безвъзмездни средства от Кембриджския план за тегло, но извън представената работа, публикувана в този доклад.

Източници

1 Koutoukidis, DA et al. Асоциация на интервенциите за отслабване с промени I Биомаркери на безалкохолна мастна чернодробна болест: систематичен преглед и мета-анализ. Вътрешна медицина на JAMA. 2019; преди печат. Наличен в: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2737321. Достъп до 5 юли 2019 г.

2 Portillo-Sanchez P, Bril F, Maximos M, et al. Високо разпространение на безалкохолна мастна чернодробна болест при пациенти със захарен диабет тип 2 и нормални плазмени нива на аминотрансфераза. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (6): 2231-2238.

3 Targher G, Byrne CD, Lonardo A, Zoppini G, Barbui C. Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и риск от инцидентни сърдечно-съдови заболявания: мета-анализ. J Хепатол. 2016; 65 (3): 589-600.

4 Dyson J, Jaques B, Chattopadyhay D, et al. Хепатоцелуларен рак: въздействието на затлъстяването, диабет тип 2 и мултидисциплинарен екип. J Хепатол. 2014; 60 (1): 110-117.

5 Noureddin M, Vipani A, Bresee C, et al. NASH водеща причина за чернодробна трансплантация при жени: актуализиран анализ на индикациите за чернодробна трансплантация и етнически и полови различия. Am J Gastroenterol. 2018; 113 (11): 1649-1659.

Bazick J, Donithan M, Neuschwander-Tetri BA, et al. Клиничен модел за NASH и напреднала фиброза при възрастни пациенти с диабет и NAFLD: Насоки за насочване при NAFLD. Диабетна грижа 2015; 38 (7): 1347-1355.

6 Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. Диагнозата и лечението на безалкохолна мастна чернодробна болест: практическо ръководство от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания. Хепатология. 2018; 67 (1): 328-357.

7 Европейска асоциация за изследване на черния дроб (EASL); Европейска асоциация за изследване на диабета (EASD); Европейска асоциация за изследване на затлъстяването (EASO). EASL-EASD-EASO Насоки за клинична практика за лечение на безалкохолни мастни чернодробни заболявания. J Хепатол. 2016; 64 (6): 1388-1402.

8 Италианска асоциация за изследване на черния дроб (AISF). Документ за позицията на AISF относно неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD): актуализации и бъдещи указания. Смилане на черния дроб Dis. 2017; 49 (5): 471-483.

9 Aveyard P, Lewis A, Tearne S, et al. Скрининг и кратка намеса за затлъстяване в първичната помощ: паралелно, рандомизирано проучване с две ръце. Лансет. 2016; 388 (10059): 2492-2500.

10 Hartmann-Boyce J, Johns DJ, Jebb SA, Summerbell C, Aveyard P; Група за преглед на поведенческото тегло. Програми за поведенческо управление на теглото за възрастни, оценени чрез опити, проведени в ежедневен контекст: систематичен преглед и мета-анализ. Obes Rev. 2014; 15 (11): 920-932.