1 Китайско-японска болница за приятелство, Пекин 100029, Китай

отслабването

Резюме

Разпространението на затлъстяването е повече от 20% в много развити страни и се увеличава в развиващите се страни. Затлъстяването е свързано с метаболитни нарушения, сърдечно-съдови заболявания, белодробни заболявания, храносмилателни заболявания и рак. Въпреки че съществуват други специфични лечения за тези усложнения, загубата на тегло все още е основна намеса при затлъстяването и неговите усложнения. Терапевтичната промяна в живота, модификацията на поведението, фармакотерапията и хирургията са основни подходи за загуба на тегло. В допълнение, лекарството, използвано при диабет, като аналози на подобен на глюкагон пептид-1, може да бъде нов вид лекарство за затлъстяване, поне за пациентите със затлъстяване с диабет.

1. Въведение

През 2005 г. Международната асоциация за изследване на затлъстяването съобщава, че разпространението на затлъстяването, определено от ИТМ ≥ 30 kg/m 2, е повече от 20% в много европейски страни [1]. Бъдещото затлъстяване за възрастни в Съединените щати се прогнозира въз основа на Националното проучване за здравни и хранителни изследвания. До 2030 г. 86,3% възрастни американци ще имат наднормено тегло или затлъстяване; 51,1% от тях ще бъдат със затлъстяване. Общите разходи за здравеопазване, дължащи се на затлъстяването/наднорменото тегло, ще се удвояват всяко десетилетие до 2030 г., което представлява 16–18% от общите разходи за здравеопазване в САЩ [2]. В Китай, бързо развиваща се страна, разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването също се е увеличило през последните две десетилетия. Преобладаването на наднорменото тегло и затлъстяването през 2008 г. сред китайското население на възраст над 20 години достигна съответно 24,9%, 4,9% при жените и 30,8% и 6,0% при мъжете [3]. Необходимо е навременно и ефективно разработване и прилагане на коригиращи подходи, за да се избегнат катастрофалните здравни и социални последици.

2. Затлъстяване и хронични заболявания

Затлъстяването се усложнява и при белодробни заболявания като синдром на хиповентилация на затлъстяването [15]. Синдромът на Pickwickian е тежка форма на синдром на затлъстяване-хиповентилация, включваща екстремно затлъстяване, неравномерно дишане, сънливост, цианоза, вторична полицитемия и деснокамерна дисфункция.

Освен това затлъстяването е свързано с няколко храносмилателни заболявания. Рискът от симптоматични камъни в жлъчката нараства линейно с ИТМ [16, 17]. Затлъстяването е свързано с неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), която обхваща спектър, вариращ от проста стеатоза до неалкохолен стеатохепатит (NASH), фиброза и цироза. Повечето от наличните данни показват, че стеатозата засяга приблизително 75%, стеатохепатитът приблизително 20% и цирозата приблизително 2% от пациентите със затлъстяване [18–20].

Наднорменото тегло и затлъстяването също увеличават риска от рак. Проспективно проучване при над 900 000 възрастни в САЩ [21] показва, че наднорменото тегло и затлъстяването могат да представляват 14% от всички смъртни случаи от рак при мъжете и 20% от смъртните случаи при жените. Мета-анализ на 282 137 случая на инциденти [22] показа, че при мъжете увеличението на BMI с 5 kg/m 2 е силно свързано с аденокарцином на хранопровода и с рак на щитовидната жлеза, дебелото черво и бъбреците. При жените са регистрирани силни връзки между увеличение на ИТМ с 5 kg/m 2 и ендометриума, жлъчния мехур, аденокарцинома на хранопровода и рака на бъбреците. Асоциациите са по-силни при мъжете, отколкото при жените за рак на дебелото черво. Регистрирана е по-силна връзка в популациите от Азиатско-Тихоокеанския регион между повишен ИТМ и рак на гърдата в пременопауза и постменопауза. Освен това рискът от остеоартрит на носещите тежести стави се увеличава при лица с наднормено тегло и затлъстяване, като най-често са били засегнати коленете [23].

В сравнение с общото затлъстяване, коремното затлъстяване изглежда е по-вредно от общото затлъстяване. Рискът от диабет се увеличава с увеличаване на мастната маса на корема, обиколката на талията или съотношението обиколка на талията до ханша, независимо от стойността на ИТМ [24, 25]. Излишните телесни мазнини, отложени висцерално, а не другаде в тялото, са свързани с по-висок риск от хипертония [26]. Коремната мастна маса е рисков фактор за инсулт, независим от ИТМ, но не независим от диабет, тютюнопушене и хипертония [27].

3. Механизъм в основата на хроничните усложнения и намеса при затлъстяване

Въпреки че е постигнат голям напредък в изследването на механизма, лежащ в основата на хроничните усложнения при затлъстяването, тепърва ще изясняваме специфичния механизъм. Предполага се, че инсулиновата резистентност е основният патогенен механизъм на метаболитния синдром [28]. Ектопичното натрупване на триглицериди в неадипозна тъкан може да участва в патогенезата на инсулиновата резистентност [29]. Въпреки това, според данни, получени от недиабетни пациенти в проучването на потомството Framingham, инсулиновата резистентност може да не е единственото прецедентно състояние при метаболитния синдром, може да се включат други независими физиологични процеси [30]. Например IKKβ/ NF-κB в медиобазалния хипоталамус - по-специално в хипоталамусните POMC неврони може да представлява основна патогенна връзка между затлъстяването и хипертонията [31].

4. Отслабване: Основна намеса при затлъстяване, усложнено с хронични заболявания

Доказано е, че загубата на тегло е от съществено значение за профилактиката и лечението на хронични заболявания, свързани със затлъстяването [22]. Устойчивата умерена загуба на тегло сред затлъстелите лица би донесла значителна полза, намалявайки загубения брой години от живота с хипертония, хиперхолестеролемия, диабет тип 2 и очакваната честота на ИБС и инсулт през целия живот [32, 33].

5.2. Физическа дейност

Наблюдава се дълбоко увеличение на енергийните разходи по време на тренировка. Въпреки това, умерените упражнения за издръжливост, като бързо ходене в продължение на 45 до 60 минути, 4 пъти седмично, обикновено предизвикват само малка загуба на тегло за 1 година. Въпреки че упражненията сами по себе си не са ефективна стратегия за предизвикване на първоначална загуба на тегло, увеличаването на физическата активност е важен компонент за успешното дългосрочно управление на теглото. Обезмаслената маса (FFM) представлява ключов определящ фактор за величината на метаболизма в покой (RMR), което следва намаляване на чистата тъкан може да попречи на развитието на загуба на тегло. Обучението с упражнения насърчава благоприятна промяна в телесния състав за отслабване [44]. Поддържането на загуба на тегло изисква изразходване на приблизително 2500 kcal/wk по време на тренировка [45, 46]. Това ниво на разход на енергия може да бъде постигнато чрез енергична активност (аеробика, колоездене или джогинг) за приблизително 30 минути/ден или по-умерена активност за 60 до 75 минути/ден.

5.3. Модификация на поведението

Модификацията на поведението за лечение на затлъстяване е може би най-важният, но труден подход. Обикновено включва множество стратегии за промяна на хранителните и активни навици [47]. Тези стратегии включват: контрол на стимулите за хранене, самоконтрол, умения за решаване на проблеми, когнитивно преструктуриране, социална подкрепа и предотвратяване на рецидиви. Лечението чрез засилено кратко консултиране на начина на живот (включително лекарства) в първичната медицинска помощ води до около 4,6 kg при 2-годишни проучвания [47].

5.4. Фармакотерапия

Орлистат действа, като се свързва с липазите в стомашно-чревния тракт и блокира храносмилането на хранителните триглицериди. Това инхибиране на храносмилането намалява образуването на мицела и впоследствие намалява абсорбцията на дълговерижни мастни киселини, холестерол и някои мастноразтворими витамини. Екскрецията на около 30% от погълнатите триглицериди, което е близо до максималната стойност, се случва при доза от 360 mg/ден (120 mg три пъти дневно по време на хранене). Орлистат няма ефект върху системните липази, тъй като се абсорбира по-малко от 1% от приложената доза [54]. Орлистат е известен със своите стомашно-чревни странични ефекти, стеаторея. Сериозни чернодробни увреждания, включително чернодробна недостатъчност при пациенти, използващи орлистат, са събрани от системата за докладване на нежелани събития на FDA. Най-често съобщаваните нежелани събития при сериозно чернодробно увреждане са жълтеница, слабост и коремна болка. Въпреки че не е установена категорична връзка между увреждането на черния дроб и орлистат, FDA призовава както здравните специалисти, така и потребителите да съобщават за странични ефекти от употребата на орлистат [55].

Метформин е показал своята ефикасност за отслабване при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 [48]. GLP-1 аналози или GLP-1 рецепторни агонисти, използвани при пациенти с диабет тип 2, също демонстрират ефект на отслабване [56]. Следователно те могат да бъдат потенциални лекарства за лечение на затлъстяване или подход за отслабване. Теоретично загубата на мазнини може да бъде постигната и чрез намаляване на размера и броя на адипоцитите чрез апоптоза, така че насочването към апоптоза на адипоцитите може да бъде нова стратегия за терапия на затлъстяването [57].

5.5. Хирургична терапия

Бариатричната хирургия е безопасно и ефективно лечение за болестно затлъстяване и свързани метаболитни заболявания [58]. Може да се категоризира като тези, които предимно причиняват стомашно ограничение, и тези, които предимно причиняват билиопанкреатичен байпас, впоследствие малдигестиране на хранителни вещества и малабсорбция [50–60]. Периоперативната смъртност след бариатрична хирургия е под 0,5%, когато процедурата се извършва от опитни хирурзи в опитни центрове [61–63]. Сред тях три четвърти от смъртните случаи се дължат на анастомотични течове и перитонит, а една четвърт на белодробна емболия. Лапароскопската хирургия може да бъде по-безопасно лечение от отворената. В сравнение с отворената хирургия, лапароскопската хирургия е свързана с по-нисък риск от инфекция на рани и инцизионна херния. Като избираема процедура бариатричната хирургия трябва да бъде внимателно подбрана, обстойно оценена и оптимизирана, за да се постигнат оптимални резултати. През 1991 г. насоки за хирургично лечение на затлъстяване бяха установени от консенсусна конференция на NIH, тъй като оттогава тези насоки почти не бяха променени [64, 65]. Съгласно тези насоки допустимите кандидати за операция включват пациенти с ИТМ 40 kg/m 2 или повече или такива с ИТМ от 35,0 до 39,9 kg/m 2 и едно или повече тежки медицински усложнения на затлъстяването.

В обобщение, затлъстяването се превръща в епидемия по целия свят, а хроничните усложнения водят до огромна тежест за пациентите, семейството и обществото. Въпреки че е постигнат напредък в лечението на затлъстяването, предстои да бъде разработена ефективна безопасна намеса.

Препратки