Болестта на изгарянето е един от основните патогенни фактори в синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS), а образуването на многоорганична недостатъчност е ендотоксикоза. Основни субстрати на този патологичен процес са тъканните токсини и не напълно окислените, свързани с хипоксия метаболити. Честото хирургично показание за еферентна терапия е втора или трета степен на ендотоксикоза [1 - 3], но тази тактика обикновено не е адекватна при изгаряне.

озонотерапия

Изучаваме кислородни активни форми (озон, водороден пероксид, синглетен кислород и др.), Използвайки възможности при спешна патология, свързана с хипоксия и токсемия, за корекция на кислородната хомеостаза. Стандартни схеми за озонотерапия, препоръчани от V. Bocci (1999), R. Vieban (2007), S. Menendes et al. (2008) и други специалисти [4, 5], не са ефективни, тъй като при това заболяване разстройствата на кислородната хомеостаза са свързани с оксидативен стрес, дис- и антиоксидантно дисбаланс, протеолиза, липолиза и полиорганна дисфункция [3, 6, 7]. Рано беше показано, че про- и антиоксидантният баланс е индивидуална характеристика на организма, определяна от сумирането на ендогенни и екзогенни фактори [3, 8, 9]. Във връзка с това, изборът на тактика на лечение може да бъде индивидуализиран чрез липопероксидация и състояние на антиоксидантен потенциал на всеки пациент [2, 7]. Необходимо е да се оцени реакцията на организма при инжекции с антиоксидант или индуктор на окисляване (напр. Озон). Тази теза определя употребата на озон със задължително индивидуално наблюдение на състоянието на про- и антиоксидантната система.

И така, целта на това проучване беше оценката на ефективността на озоновата терапия при пациенти с изгаряне.

2. Материали и методи

2.1. Характеристики на материалите и групите

Нашето отворено, проспективно проучване беше проведено от 2012 до 2016 г. в отдел „Изгаряне“ на Федералния център за медицински изследвания на Приволжски. Използвахме активна превантивна метаболитна детоксикация в ранния период на изгаряне (5 - 15-ти ден след стадия на шока). Включва освен сложна инфузионна и трансфузионна терапия и класическо фармакологично лечение, използване на антиоксиданти с янтарна киселина (реамберин, мексидол), системна озонова терапия (интравенозни инжекции на озониран разтвор на натриев хлорид с концентрация на озон 120 - 240 µg/ml; насищаща концентрация на озон в газов поток ― 5000 µg/L, скорост на разпръскване ― 2 l/min), голяма автохемотерапия (два пъти седмично; доза озон ― 250 - 300 µg/ml) и наблюдение на прочистване на червата с ректални озонови инсуфлации (доза озон ― 1000 µg/mL).

Пациентите, включително в нашето проучване, са имали дълбоки обширни изгаряния (от 10 до 40 процента телесен квадрат; II степен по съвременната класификация на дълбоките изгаряния). Критериите за изключване бяха възрастта на пациентите (под 18 и над 60 години), както и наличието на тежки съпътстващи заболявания. Сформирахме две групи пациенти: първата контролна група (20 изгорени пациенти) получи традиционна терапия, втората група (20 изгорени пациенти) получи описан детоксикационен комплекс в допълнение към лечението на първа група. Всички пациенти са имали големи изгаряния (над 20% телесно квадратно).

Оценката на личната доза оксидант и ефективността на лечението се извършва чрез биохимилуминесцентен контрол на състоянието на про- и антиоксидантната система. Комплексното проучване на пациенти включва също ендотоксикозни маркери (кръвно ниво на глюкоза, креатинин, билирубин, карбамид и пептиди с междинно молекулно тегло), активност на протеолитичните ензими (трипсин, антитрипсин, еластаза), изследване на сърдечно-съдовата и микроциркулационната функция (тетраполярна реография, спирография, лазерна доплерова флоуметрия [10]) при динамика на болестта на изгаряне.

Показания за парентерална озонотерапия са признаци на хипоксия (хипоксемия, повишено ниво на лактат, депресирана активност на лактат дехидрогеназата) и токсимия (повишено ниво на глюкоза в кръвта, креатинин, урея, пептиди с междинно молекулно тегло, продукти от разграждането на фибрина, усилване на липопероксидацията); сърдечно-съдова дисфункция (хипокинетичен тип хемодинамика, намаляване на микроциркулацията); нарушения на дихателната функция.

Разследването е одобрено от Местния комитет по биомедицинска етика (LCBE) на Волжкия федерален център за медицински изследвания (Нижни Новгород). Всички пациенти включват контрол и основни групи са подписали информирано съгласие за участие в проучването.

2.3. Същността на нашия алгоритъм за използване на озон

При необходимост от предписване на антиоксиданти избрахме доза озон, която провокира оксидационен стрес. Неговите диагностични критерии са описани рано. За това тестване беше разделена допълнителна кръв върху проби, чийто брой съответства на броя на изследваните антиоксиданти. След това индуциран от окисление озониран разтвор на натриев хлорид и тествани антиоксиданти се добавят към кръвни проби (време на експозиция ― 10 минути). След изследване на биохимилуминесценцията избрахме антиоксидант с максимална активност.

2.4. Статистически анализ

Статистическият анализ на данните е извършен с програма Statistica 6.0. Данните бяха изразени като средни стойности ± SE, t-тестът на Student беше използван за откриване на статистическа разлика.

3. Резултати и дискусия

Оценка на ефективността на метода

Тази технология на индивидуален подбор на оксидативна и антиоксидантна терапия е въведена в работата на центъра за изгаряне на Изследователския институт по травматология и ортопедия в Нижни Новгород [2].

Анализът на контролираните параметри показва значителни метаболитни нарушения в кръвта на пациентите в началото на сложното лечение. Така че в ранния период на изгаряне всички пациенти са имали патологични промени в състоянието на про- и антиоксидантните системи, характеризиращи се с присъствие на оксидационен стрес (повишаване на нивото на липопероксидация, натрупване на неговите първични, междинни и крайни продукти с паралелно намаляване на активността на антиоксидантната система). В допълнение, метаболитните промени в кръвта включват хипопротеинемия, хипоалбуминемия и повишаване на маркерите за ендотоксикоза.

Беше посочено, че използването на озониран разтвор на натриев хлорид при комплексно лечение на изгаряне подобрява корекцията на метаболитните нарушения. Така че, адекватната доза озон за парентерални инжекции предизвика физиологично стимулиране на антиоксидантния потенциал. В тази връзка, антиоксидантната активност в кръвта при пациенти от основната група е по-висока от тази в контролната група (Фигура 1). Тази положителна динамика на адаптивната реорганизация на метаболитните системи, свързана с нормализиране на про- и антиоксидантния потенциал, беше придружена от намаляване на нивото на маркерите за ендотоксикоза.

Оценката на про- и антиоксидантния потенциал на кръвта при системна озонотерапия позволява да се покажат възможностите му за повишаване на антиоксидантните резерви (при 25% - 28% до първоначалното ниво), но парентералното използване на озон също е причинило започване на прооксидантна система при изгорени пациенти (при 8% - 12% до първоначалното ниво; Фигура 2). Изследването на нивото на междинните продукти на липопероксидацията не беше съвсем информативно (Фигура 3). Тази динамика на контролираните параметри беше най-оптимална. Това се свързва с положителни промени в други зависими от кислорода процеси в хомеостазата на организма. Динамиката на междинните молекули и при двете групи пациенти съответства на факта, че включването на озоновата терапия в комплексно лечение на изгаряния води до намаляване на интензивността на окислителния стрес в периода след изгаряне (Фигура 4).

Специална насока на тази работа е наблюдение на прочистването на червата (с ректални озонови инсуфлации) роля в сложната детоксикационна терапия на изгорени пациенти. Нашето разследване показа, че този вариант на използване на озон позволява да се намали нивото на креатинин на 30%, нивото на урея на 26% и междинните пептидни молекули на 36%.

Нашето разследване показа, че активността на триспин в кръвта се повишава на 260% до нормалното ниво на 3 - 5 ден след термична травма. Активността на еластазата се е увеличила с 1000% до нормалното ниво в ранния период на изгаряне, а антитрипсиновата активност е била намалена 4 пъти до нормалното ниво. Промените възпроизвеждат силно изразен дисбаланс на протеолитичната система на организма.

При пациенти от контролната група на 10 ден след изгаряне активността на трипин намалява в 1,5 пъти, активността на еластазата - в 1,6 пъти, а активността на антитрипсина се повишава в 1,5 пъти. При голяма автохемотерапия с озонови протеинази активността намалява ясно, отколкото при контролната група. Важно е, че на 10 ден след термична травма антитрипсиновата активност е била повишена 5 пъти (1,5 пъти по-висока от нормалното ниво).

И така, използването на озон при управление на изгаряния е причинило повишаване на нивото на инхибиторите на протеолиза, което означава, че тези критерии могат да бъдат използвани като високо чувствителен маркер за ефективност и безопасност на парентералната озонотерапия.

Следващият етап от нашето комплексно проучване е оценка на системата и централното хемодинамично състояние при парентерални инжекции на озонирани разтвори (Фигура 5 и Фигура 6). Собствените данни показват положителния ефект на озона

Фигура 1 . Ниво на пероксидация на липидите в кръвта при пациентите от контролната и основната (добавяне на озонова терапия) група ("*" - разликите между нивото на параметъра в основната и контролната групи са статистически значими, p Фигура 2. Антиоксидантен потенциал в кръвта в контролната и основната (озон добавяне на терапия) пациенти от групата („*“ - разликите между нивото на параметъра в основната и контролната групи са статистически значими, p Фигура 3. Ниво на междинните продукти на пероксидацията на липидите в кръвта при пациент от контролната и основната група (OT ― озонова терапия; "*" - разликите между нивото на параметъра в основната и контролната групи са статистически значими, p Фигура 4. Ниво на кръвта на междинните пептидни молекули (Е254) в контролната и основните групи ("*" - разлики между нивото на параметър в основната и контролната групи са статистически значими, p Фигура 5. Централни и периферни параметри на хемодинамиката при традиционно лечение на изгаряне във връзка с употребата на озонова терапия („*“ - разликите до нивото на параметрите преди лечението са статистически значими, p Фигура 6. Динамика на състоянието на микроциркулацията при традиционно лечение на изгаряне във връзка с използване на озонотерапия („*“ - разликите до нивото на параметрите преди лечението са статистически значими, p Таблица 1. Микроциркулаторно ниво на общите параметри при системна динамика на озоновата терапия.

да бъдат свързани с модулация на синтеза и/или освобождаването на биологично активни вещества, регулиращи състоянието на микроциркулацията при системна озонова терапия. Оптимизацията на кръвния поток в тъкани корелира със стимулация на репарацията, епителизация и възстановяване на кожата. Според нас тези промени в микроциркулацията изобщо се случват в организма, което е много важно за осигуряване на адаптация при изгаряне.

Допълнително доказателство за положително действие на системната озонотерапия върху хомеостазата на организма при изгаряния е динамиката на възстановяване на протеома. Така че нормализирането на профила на кръвния протеин е по-ефективно при пациентите, получавайки парентерални инжекции на озонирани разтвори на натриев хлорид.

Освен това повечето пациенти от основната група се чувстват по-добре, имат добър апетит, оптимизиране на ефективността, ниво на температурата, намалена болка след курса на парентерална озонотерапия. И така, получихме положителен клиничен ефект от използването на различни методи за озонотерапия при комплексно лечение на пациенти с изгаряне. Освен това тази технология е икономически обоснована, тъй като позволява намаляване на общите разходи за лечение.

И накрая, не фиксирахме никакви усложнения по време и след използвания курс на системна озонова терапия при всички пациенти от основната група.

В Русия и по света озонът се използва основно за лечение на рани като антибактериално средство [1, 6, 11, 12]. Неговият висок окислителен потенциал причинява хиперактивация на липидната пероксидация инициира деструктивните процеси в клетъчните стени на раневите бактериални патогени [1, 8, 11]. За тази задача е необходимо високо ниво на озон.

Сега има два начина за локална озонотерапия на различни рани. Първият метод включва обработка на рани с газообразни озоно-кислородни смеси [11 - 13]. Втората технология се основава на напояване на рани с озониран физиологичен разтвор или дестилирана вода [1, 14, 15]. Беше заявено, че антисептичното действие на озона е свързано не само с неговите окислителни свойства, но и с различни биорегулаторни ефекти [6, 8, 9], включително оптимизиране на окислителния метаболизъм [8], стимулиране на активността на растежните фактори [16] и др.

И за двата посочени метода е демонстрирана клинична ефективност, но възможностите за системна озонотерапия, като интравенозни инфузии на озониран физиологичен разтвор, са слабо проучени. Тази медицинска технология се използва в Русия за лечение на различни патологии (например в кардиологията, гастроентерологията и други [4 - 6, 9, 17]), не е напълно изследвана за лечение на рани и изгаряния. Ето защо ние изследвахме ефектите от системната озонотерапия при пациенти с обширни изгаряния. Установено е, че използването на ниски дози озон (1000 - 3000 µg/mL) за интравенозни инфузии на озониран физиологичен разтвор (във връзка с индивидуалния им подбор) позволява коригиране на системните прояви на изгаряне. Това осигурява по-бързо облекчаване на лабораторните признаци на интоксикация и пациенти с напреднала рехабилитация.

Както е общоизвестно, балансът на системата «инхибитори на олигопептиди» има висок ранг сред патогенните фактори на изгарящата токсемия [2]. Един от най-важните компоненти на тази система е протеолизата, включително мултиензимен комплекс (трипсин, еластаза и др.), Обусловена от организма адаптация. Трипсинът е ключов ензим, който стартира храносмилателния процес, разграждането на аномалията и мутиралите протеини [8]. Еластазата е един от най-разградените ензими на човешкия организъм, който разрушава еластиновите и колагеновите влакна, протеините в кръвната плазма, имуноглобулините, фибриногена, хормоните и други [8]. Има голям набор от инхибитори на протеолиза за защита на активността на протеиназите. Най-важният компонент на тази система е антитрипсинът, осигурен с 80% антипротеазна защита на кръвта.

Нашите данни показват необходимостта от включване на озоновата терапия в сложен алгоритъм на управление на изгорени пациенти, тъй като този метод може да модифицира механизмите на ендогенна детоксикация. Много е важно да се използва индивидуализация при предписване на оксидативна терапия, което е възможно, ако е известно първоначалното състояние на про- и антиоксидантната система. На тази основа можем да изберем адекватни екзогенни регулатори на неговите нарушения за оптимизиране на зависимите от кислорода процеси в организма на изгорели пациенти.

Според нас използването на предложения метод за избор на доза озон и антиоксиданти може да бъде важно за индивидуализацията на окислителната и антиоксидантната терапия в съвременната горивна технология.

[1] Frascino, A.V., Mantesso, A., Corrêa, L. и Deboni, M.C. (2013) Напояване с воден озон на костни монокортикални рани при хипергликемични плъхове. Acta Cirúrgica Brasileira, 28, 327-333.
https://doi.org/10.1590/S0102-86502013000500002

[2] Кузмина, Е. И., Перетягин, С. П., Евстигнеев, С. В. и др. (2000) Оценка на антиоксидантния потенциал в кръвната плазма на изгорели пациенти. ННИИТО, Нижни Новгород.

[3] Масленников, О.В. и Конторщикова, К.Н. (2008) Озонотерапия. Държавна медицинска академия в Нижни Новгород, Нижни Новгород.

[4] Rilling, Z. и Viebahn, R. (1997) Практика на озоно-кислородната терапия. Дръж, Ню Йорк.

[5] Vieban, R. (2009) Ozon-Sauerstoff-Therapie. MVS Medizinverlage, Щутгарт.

[6] Alyekhina, S.P.и Scherbatyuk, T.G. (2003) Озонотерапия. Клинични и експериментални аспекти. Литера, Нижни Новгород.

[7] Конторщикова, К.Н., Перетягин, С.П. и Кузмина, Е.И. (1989) Метод за оценка на антиоксидантната активност на химичните вещества. SU патент № 1513405.

[8] Журавлев, А.И. и Зубкова, С.М. (2014) Антиоксиданти. Свободнорадикална патология, стареене. Бели Алви, Москва.

[9] Змизгова, А.В. и Максимов, Б.А. (2003) Клинични аспекти на озоновата терапия. NPC Ozonoterarii, Москва.

[10] Крупаткин, А.И. и Сидоров, В.В. (2005) Лазерна доплерова флоуметрия на микроциркулацията на кръвта. Медицина, Москва.

[11] Батинян, Г., Филипович Зоре, И., Вулетич, М. и Рупич, И. (2014) Използването на озон за профилактика на остеорадионекроза на челюстта. Саудитски медицински вестник, 35, 1260-1263.