Тазова/Супра-срамна болка

I. Проблем/състояние.

Тазовата/надпубисната болка има широка и разнообразна диференциална диагноза. Този диференциал се задвижва от горните структури (кожата), както и от вътрешните органи, които населяват тазовата и над-срамната области. Важно е да се разбере качеството на болката (постоянна спрямо колики, тъпа срещу остра) и да се вземе предвид времето, през което болката се е развила. Тазовата/надпубисната болка се проявява по-остро от травма, инфекция и перфорация, докато подострата и хронична болка е резултат от възпалителни, лимфни и съдови усложнения. Внимателното обмисляне на тези структури, съчетани с лаборатории, образна диагностика и задълбочен преглед, ще позволи на болничния лекар да стесни широк диференциал до зрял диференциал, воден от доказателства и вероятности за предварително тестване.

съветник

II. Диагностичен подход.

А. Каква е диференциалната диагноза за този проблем?

Най-честите диагнози на тазова/над-срамна болка се отнасят до усложнения на матката, половите жлези, бъбреците и пикочния мехур. Другите, по-рядко срещани причини за тазова/над-срамна болка, могат да включват първични дерматологични и мускулно-скелетни проблеми, както и насочени болки и невропатии, свързани с основните усложнения на гръбначния и гръбначния мозък. По-конкретно, най-често срещаните заболявания на матката включват бременност и дисменорея. Усложненията на яйчниците и фалопиевите тръби включват тубо-яйчников абсцес, киста на яйчниците, ендометриоза, салпингит и извънматочна бременност. Честите бъбречни причини за надпубисна болка включват пиелонефрит, перинефричен абсцес и нефролитиаза. И накрая, усложненията на уретрата/пикочния мехур включват инфекциозни механизми на пикочно-половия тракт като цистит, уретрит и простатит.

Б. Опишете диагностичен подход/метод за пациента с този проблем.

Диагностицирането на тазова/над-срамна болка изисква задълбочена анамнеза, физически преглед и подходящ подбор на лаборатории и изображения.

Изчерпателната история, както е подробно описана в раздела по-долу, е от решаващо значение за определяне на остротата на тазовата/над-срамната болка, тъй като няколко хирургични спешни състояния могат да се проявят с нея. Чрез разбиране на остротата, тежестта и характеризирането на болката може да се извърши целенасочен физически преглед.

Има няколко подхода за генериране на списък с диференциална диагноза за тазова/над-срамна болка. Един от подходите е да се разгледат повърхностните или препратени причини за болка и след това да се съсредоточи върху пери-пубисните причини за болка. Екстра-перитонеалните причини за болка включват дерматологични заболявания като целулит, мускулно-скелетни причини като фрактура на тазовата кост, невропатии и насочена болка от половите жлези при мъжете. Интраперитонеалните и ретроперитонеалните причини се отнасят до органите, които населяват тазовата/надпубисната област, която включва яйчниците, тестисите, пикочния мехур, бъбреците и матката.

След като лекарят създаде списък с диференциални диагнози, на всяка диагноза трябва да се присвоят вероятности преди теста, като същевременно се вземе предвид остротата на диагнозите, които не могат да бъдат пропуснати. И накрая, могат да се поръчат лаборатории и базирани на доказателства образи. Субспециалисти, включително хирургия, урология, гинекология и интервенционна рентгенология, трябва да бъдат консултирани, ако има клинично подозрение, че процедурата е оправдана.

1. Историческа информация, важна за диагностиката на този проблем.

След обмисляне на местоположението на болката и засегнатите системи е от решаващо значение да се получи подробна история от пациента, която включва следното: честота на болката, свързани симптоми, лъчение, характеризиращо болката, време на поява, местоположение на болката, продължителност на симптомите, обострящи и облекчаващи фактори. Тези дескриптори ще диктуват кои органи е най-вероятно да бъдат включени. Основните въпроси биха подчертали следното:

Коликиращата болка спрямо постоянната болка би показала луминална обструкция. Най-често срещаният лумен в този регион включва фалопиевите тръби (салпингит), уретерите/уретрата (нефролитиаза) и матката (дисменорея). И обратно, постоянната болка срещу коликиращата болка би предполагала заболяване на твърд орган (перинефричен абсцес, тубо-яйчников абсцес, миома) или лумен, който е станал запушен.

Подробна сексуална история. История на полово предавани болести, вид на използваната контрацепция, пол на сексуалните партньори, диспареуния.

Подробна акушерска и гинекологична история. Асоциация на менструалния цикъл със симптомите на болка, продължителност и честота на менструалния цикъл, тежък/лек поток, редовен/нередовен поток, аменорея.

Фамилна анамнеза за заболявания като рак на гърдата, рак на яйчниците, рак на дебелото черво и поликистоза на бъбреците.

Детайли на пикочните пътища. Дизурия, хематурия, фекалурия, повишена честота, непълно изпразване, намалява силата на пикочния поток, инконтиненция.

Системни симптоми като треска, студени тръпки, нощно изпотяване, загуба на тегло, промени в апетита.

Хирургическа история. Адхезиите може да причиняват болка или да представляват друго следоперативно усложнение.

Скорошна травма. Перфорация на червата, торзия на тестисите.

2. Маневри за физически преглед, които вероятно ще бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Физическият преглед за пациент с тазова/над-срамна болка се състои от две части: първата част от изпита се състои в оценка на над-срамната област, включително основен коремен преглед, който е описан в друга глава. Втората част е изпит по пикочно-полова система (GU) за мъж или жена.

При извършване на надпубисен преглед, пациентът трябва да бъде драпиран, за да изложи надпубисната област, легнал на леглото със свити колене и стъпала, за да отпусне коремните си мускули. Първо визуално огледайте надпубисната и долната част на корема за травми, лезии, натъртвания, вени и хирургични белези.

Второ, аускултирайте долната част на корема - слушайте за отсъствие/наличие на чревни звуци. След това леко палпирайте долната част на корема и над-срамните области. Ако се оценят някакви маси, продължете с по-дълбоко палпиране, за да характеризирате размера. Ако пациентът прояви някакви признаци на отскок или неволно пазене, това е силно притеснително за остър корем и трябва незабавно да се потърси операция.

Палпирането на бъбреците не винаги е възможно; обаче можете да прецените дали са оточни или подути, като оформите юмрук и леко почукате по костовертербралната граница от лявата страна на гърба. Ако е налице чувствителност към костовертебрален ъгъл (CVA), това може да предполага пиелонефрит или перинефрен абсцес. Накрая перкутирайте долната част на корема; тимпаничните звуци показват въздух в червата. Тъп звук на корема е в съответствие с изпражнения, пълни с изпражнения, асцит или коремна маса.

GU изпитът за жена се състои от изпит за спекулум, последван от бимануален изпит. При завършване на изпита за спекулум, лекарят трябва да обърне внимание на аномалии на лигавицата, наличие и характеризиране на вагиналната секреция и инспекция на шийката на матката. Трябва да се получат ендоцервикални култури. По време на бимануалния изпит, чувствителността на движение на шийката на матката и нежността на придатъците най-често се свързват с възпалително заболяване на таза (салпингит, тубо-яйчников абсцес). Наличието на аднексална маса може да предполага торзия на яйчника или тубо-яйчников абсцес. GU изпитът за мъже е разгледан в отделна глава.

Както мъжете, така и жените трябва да се подложат на ректален преглед; нежна простата показва простатит при мъжете; кървавият преглед при жени може да покаже инвазия в чревния лумен поради ендометриоза.

3. Лабораторни, рентгенографски и други тестове, които могат да бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Лабораторни изследвания

Пълна кръвна картина (левкоцитоза, показваща инфекция, HELLP, извънматочна бременност, Hbg/Hct-анемия при загуба на кръв)

Основен метаболитен профил (бъбречна недостатъчност, BUN: съотношение на креативност може да предполага пре-бъбречна срещу бъбречна спрямо пост-бъбречна етиология)

Тестове за чернодробна функция (повишената белтъчна разлика може да предполага хепатит или ХИВ, HELLP)

Анализ на урината и посявка на урина (нефролитиаза, инфекция на пикочните пътища - цистит, уретрит, простатит)

ХИВ, панел за остър хепатит, RPR, HSV, сифилис - инфекциозни причини за възпалително заболяване на таза, салпингит, тубо-яйчников абсцес, пиелонефрит, перинефричен абсцес

Тестове за амплификация на нуклеинова киселина и/или ендоцервикални култури - GC/хламидия в урината или от тампони (възпалително заболяване на таза, салпингит, уретрит, цистит)

Тест за бременност в урината (бременност)

Серийни титри на hCG (извънматочна бременност)

Вид и екран (бременност, ако е необходимо кръвопреливане)

Кръвни култури (системно разпространение на инфекцията)

Образност

Образното изследване е от решаващо значение за характеризиране на възможните причини за тазова/над-срамна болка. Изборът на правилния начин на изобразяване въз основа на вероятността за предварително тестване е от съществено значение. Най-важното съображение за всяка жена в детеродна възраст е първо да получи тест за бременност в урината; положителен резултат ще ограничи начините на изобразяване, достъпни за лекаря. Много от методите за изобразяване, свързани с гинекологичните диагнози, са с ограничена стойност и често изискват по-инвазивни методи за поставяне на окончателна диагноза. Условията и индикациите включват следното:

Коремна рентгенова снимка - (запушване на червата, нефролитиаза - повечето видове)

Абдоминална ехография с доплер изследване (нефролитиаза, пиелонефрит с хидронефроза, перинефричен абсцес, киста/абсцес на яйчниците, салпингит, извънматочна бременност (ограничена стойност)

Трансвагинален/тазов ултразвук (ендометриоза, извънматочна бременност> 6 седмици, тубо-яйчников абсцес, усукване на яйчниците)

Спирална компютърна томография (КТ) на корема - (нефролитиаза)

КТ на корема/таза (перинефричен абсцес, пиелонефрит)

Друг тест: Ултразвук на тестисите с доплер (торзия на тестисите) - обсъден в съответната глава.

В. Критерии за диагностициране на всяка диагноза от горния метод.

Sx: Менструална болка с овулаторни цикли, подобни на вълни спазми в таза, които могат да излъчват към гърба или вътрешната част на бедрото, свързано с гадене и повръщане, главоболие, зачервяване

Лаборатории: Тест за бременност в урината

Образна диагностика: Лапароскопията често е необходима за разграничаване на ендометриозата от възпалителното заболяване на таза

Sx: Аменорея, гадене и повръщане, чувствителност на гърдите, честота на уриниране и спешност

Лаборатории: Тест за урина за бременност, анализ на урината, CBC, серологично изследване за сифилис, рубеола, варицела, Rh тип, кръвна група, скрининг за ХИВ, скрининг за хепатит, цервикална култура

Образни изследвания: Ултразвук на плода, както е посочено

Тазова възпалителна болест/салпингит/тубоовариален абсцес (спектър на заболяването):

Sx: Чувствителност на движенията на матката/придатъка/шийката на матката, болка в долната част на корема, болка в кръста, вагинално течение, треска, обрив, необичайно маточно кървене, RUQ болка (перихепатит)

Лаборатории: Тест за бременност в урината, Анализ на урина, NAAT/Ендоцервикална култура за GC/CT, скрининг на STD (HIV, сифилис), микроскопия на вагинални секрети (> 15 wbcs)

Изобразяване: Трансвагинален ултразвук, КТ на корема/таза

Sx: Неспецифичен дискомфорт в корема, подуване на корема

Лаборатории: Повишен CA125 в присъствието на коремна маса

Образни изследвания: Трансвагиналният ултразвук е полезен при скрининг на високорискови жени. При съмнение за злокачествена маса трябва да се направи хирургична оценка.

Sx: болка в таза, гадене/повръщане, треска, абнормно кървене от гениталния тракт, потенциална придатъчна маса

Лаборатории: тест за бременност (вкл. Риск при бременни жени)

Изобразяване: УЗ на таза с доплер-поток: намаленият/отсъстващ поток може да предполага усукване заедно с оток/кръвоизлив на яйчника. Трябва да се направи хирургична оценка за запазване на яйчниците.

Sx: Тазова болка, дисменорея, диспареуния, ректална болка с кървене (при инвазия на червата)

Лаборатории: CBC (анемия при загуба на кръв)

Образна диагностика: Ултразвукът е с ограничена стойност, тъй като кистите не могат да бъдат разграничени от новообразувания. Диагнозата се потвърждава чрез лапароскопия

Sx: Аменорея, тазова/аднексална болка, която е внезапна, остра и периодична по характер, болки в гърба, шок в 10% от случаите, вагинално кървене/зацапване

Лаборатории: CBC (анемия), количествен b-hCG/ml

Изображения: Трансвагинален ултразвук (6 седмици от последния менструален цикъл) - Липса на гестационна торбичка.

Лапароскопията е потвърждаващата и терапевтична процедура

Sx: Дразнещи симптоми на изпразване (честота, спешност, дизурия), афебрилна, болка с пълен пикочен мехур

Лаборатории: Анализ на урина, Култура на урина, Кръвна култура, CBC с диференциал, Сифилис, ХИВ, Ендоцервикална култура

Образни изследвания: Ултразвук на коремната кухина или цистоскопия при мъже, тъй като това е рядкост и изисква обработка

Sx: Дразнещи симптоми на изпразване (честота, спешност, дизурия)

Лаборатории: Анализ на урина, Култура на урина, CBC с диференциал, GC/CT NAAT, Сифилис, ХИВ, Ендоцервикална култура

Sx: Треска, симптоми на долните пикочни пътища (колебливост, повишена честота, понижено налягане при уриниране), надпубисна болка, нежна простата по време на ректален преглед

Лаборатории: Анализ на урината, Уринарна култура, CBC с диференциал

Изобразяване: Ултразвук на корема (преценете за задържане на урина)

Пиелонефрит - симптомите обикновено продължават 5 дни:

Sx: Треска, болка в хълбока, дизурия

Лаборатории: левкоцитоза с лява смяна, положителен анализ на урината (+ нитрити, + левкоцитна естераза, леене на левкоцити) и посявка на урина, кръвни култури

Изображения: КТ на корема с IV контраст - модалност на избор

Sx: Коликираща болка в гърба, гадене и повръщане, болката може да се отнася до различни области, докато прогресира по уретера, хематурия

Лаборатории: Електролитни аномалии (Ca, Phos, пикочна киселина), анализ на урината (хематурия, pH)

Изобразяване: КТ на корема с протокол за камъни в бъбреците - начин на избор, тъй като визуализира всички камъни с изключение на редки камъни поради индинавир

Рентгенография на корема - може да диагностицира повечето камъни с изключение на пикочна киселина или струвит

Бъбречна ехография с доплер

Г. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с оценката на този проблем.

Трансвагиналният ултразвук може да не се понася или да се използва ограничено при определени пациенти. По този начин допълнителни модалности като трансабдоминална ехография, CT сканиране или ЯМР могат да дадат по-чувствителни и специфични резултати.

ESR и CRP са чувствителни, но неспецифични критерии, използвани при диагностицирането на PID.

PSA - Доказателствата за PSA като скринингов тест са противоречиви. Въпреки това, използването на PSA заедно с дигитален ректален преглед се основава на доказателства за Американската асоциация по урология.

CA125 - Не е полезен скринингов тест за рак на яйчниците. Полезно е обаче, когато се използва заедно с ултразвук при оценка на жени в постменопауза с кисти на яйчниците.

III. Управление, докато процесът на диагностика продължава.

А. Управление на клиничен проблем Тазова/надбръбначна болка.

Първоначалното управление на пациента се състои от:

Защита на дихателните пътища (ако е посочена).

IV антибиотици (покриващи Грам отрицателни пръчки, включително псевдомонада) при съмнение за инфекция.

Ранна целенасочена терапия с течна реанимация и сърдечно-съдова стабилизация.

Всички пациенти трябва да останат NPO, докато се установи клиничната стабилност и апетитът се върне.

Направете незабавно тест за бременност с урина, ако пациентът е в детеродна възраст.

Оценете дали пациентът има остър/хирургичен корем/таз. По време на първоначалния преглед на пациента, най-новите съображения са извънматочна бременност, тубо-яйчников абсцес, пиогенен нефролитиаза, торзия на тестисите, атипичен апендицит, септичен аборт, хеморагични или разкъсани кисти или тумори на яйчниците и остър корем, вторичен спрямо друга диагноза като перфорирани вътрешности.

Спешните изображения трябва да включват най-критичните и вероятни диагнози. Ултразвукът на таза е евтин и лесен за извършване тест, който не излага потенциален плод на радиация. В допълнение, това е предпочитаният начин на изобразяване при съмнение за гинекологична етиология. Абдоминален и трансвагинален ултразвук може да помогне за диагностициране на извънматочна бременност, ендометриоза, тубо-яйчников абсцес, възпалително заболяване на таза, кисти на яйчниците, пиелонефрит, пиогенен нефролитиаз и перинефричен абсцес. Въпреки това, за окончателна диагноза често са необходими допълнителни образи с КТ или по-инвазивни процедури като лапароскопия. CT е по-полезен, когато патологията на стомашно-чревния тракт или пикочните пътища е по-вероятна.

Навременна гинекологична консултация също се препоръчва в Спешното отделение, ако има съмнение за извънматочна бременност. Освен това може да се наложи хирургична или урологична консултация, ако пациентът има остър корем, вторичен от атипичен апендицит, перфорирано черво, ентерична фистулизация или торзия на тестисите. Интервенционалните рентгенолози могат да предложат възможности за лечение като перкутанен дренаж (перинефрен абсцес).

Б. Общи клопки и странични ефекти от управлението на този клиничен проблем.

Имунокомпрометирани и пациенти в напреднала възраст не се представят типично за много от описаните по-горе диагнози. Като се има предвид тяхната отслабена имунна система и неспособността им да предизвикат достатъчен отговор на инфекцията, лекарят винаги трябва да се съобразява с това, когато поставя диагноза.

IV Избор на антибиотик за тазова/над-срамна болка първоначално трябва да включва широко покритие за грам положителни (включително MRSA), грам отрицателни (двойно покритие Pseudomonas, ако е посочено) и анаеробни бактерии. След като източникът бъде идентифициран и уточнен, режимът може да бъде допълнително усъвършенстван.

IV. Какви са доказателствата?

Кейтс, W, Rolfs, RT, Aral, SO. „Полово предавани болести, възпалителни заболявания на таза и безплодие: епидемиологична актуализация“. Epidemiol Rev. об. 12. 1990. с. 199-220.

Доналдсън, CK. „Остри гинекологични заболявания“. Radiol Clin North Am. об. 53. 2015 г. ноември, стр. 1293-307. (Това е преглед на проучвания, разглеждащи различни начини на изобразяване при остри гинекологични разстройства.)

Houry, D, Abbott, JT. „Торзия на яйчниците: петнадесетгодишен преглед“. Ann Emerg Med. об. 38. 2001. с. 156-159.

Greenberger, NJ, Blumberg, RS, Burakoff, R. “Текуща диагностика и лечение: гастроентерология, хепатология и ендоскопия”. 2012 г.

Надсън, депутат. „Оценка на остра коремна болка при възрастни“. Am Fam Лекар. об. 77. 2008 април 1. стр. 971-8.

Longo, DL, Fauci, AS, Kasper, DL. „Принципите на Харисън на вътрешната медицина“. 2008 г.

McCormack, WM. „Тазова възпалителна болест“. N Engl J Med. об. 330. 1994. с. 115-119.

McGee, S. „Физическа диагноза, основана на доказателства”. 2007 г.

Tenore, JL. "Извънматочна бременност". Am Fam Лекар. об. 61. 2000. с. 1080-1088.

Workowski, KA, Berman, SM. „Насоки за лечение на полово предавани болести, 2006 г.“. MMWR Recomm Rep. об. 55. 2006. с. 1-94.

Sleisenger, MH, Feldman, M, Friedman, LS, Brandt, LJ. „Стомашно-чревни и чернодробни заболявания на Sleisenger & Fordtran: патофизиология, диагностика, управление“. 2010 г.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.