Панкреатит

Въведение

Острият панкреатит е остър отговор на нараняване на панкреаса. Хроничният панкреатит може да доведе до трайно увреждане на структурата и ендокринните и екзокринните функции на панкреаса. В САЩ около 200 000 приема в болница годишно се дължат на остър панкреатит и този брой се увеличава. [1]

статия

Етиология

Двете най-чести причини за остър панкреатит в САЩ са камъните в жлъчката (35% до 40% от случаите) и употребата на алкохол (30% от случаите). [2] Причините обаче са обширни и включват, но не се ограничават до следното: автоимунен панкреатит, хипертриглицеридемия, пост-ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), генетичен риск (печалба на функционални мутации в PRSS1, мутации в гени CFTR и SPINK1), нараняване на панкреатичния канал и лекарства. Лекарствата, най-силно свързани с остър панкреатит, са азатиоприн, 6-меркаптопурин, диданозин, валпроева киселина, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и мезаламин. Други редки причини включват жлъчна утайка и микролитиаза, билиарна обструкция, хиперкалциемия, инфекции (паротит, коксаки вирус, хепатит В, цитомегаловирус наред с други), токсини, панкреатична исхемия, причиняваща съдови заболявания, анатомични аномалии като холедохални кисти и идиопатични причини.

Най-новите насоки на Американския колеж по гастроентерология препоръчват проверка на нивото на триглицеридите при пациент, който няма данни за камъни в жлъчката и няма анамнеза за значителна употреба на алкохол. [3] Те препоръчват това да се разглежда като причина, ако е над 1000 mg/dl. Насоките също така посочват, че при пациенти на възраст над 40 години трябва да се вземе предвид туморът на панкреаса като причина за панкреатит. Освен това, може да се обмисли генетично изследване за тези на възраст под 30 години, ако те имат фамилна анамнеза за нарушения на панкреаса и не е установена друга причина за панкреатит.

Най-честата причина за хроничен панкреатит е злоупотребата с етанол. Пушенето също е важен рисков фактор. Има няколко други причини, които включват тропически панкреатит, идиопатичен панкреатит, дуктална обструкция (панкреас дивизум, псевдокисти, камъни, тумори и травми), мутации в гени на муковисцидоза, наследствен панкреатит и системни заболявания като системен лупус еритематозус.

Епидемиология

Остър панкреатит представлява около 275 000 приема в болница годишно. [2] Осемдесет процента от пациентите, приети с панкреатит, обикновено имат леко заболяване и могат да бъдат изписани в рамките на няколко дни. Общата смъртност от остър панкреатит е приблизително 2%. [2] Честотата на рецидивите на острия панкреатит е между 0,6% и 5,6% и това зависи от етиологията на панкреатита. Честотата на рецидивите е най-висока, когато панкреатитът се дължи на употребата на алкохол. [4]

Хроничният панкреатит има годишна честота от 5 до 12 на 100 000 души. Разпространението на хроничния панкреатит е 50 на 100 000 души. Най-често срещаната възрастова група е от 30 до 40 години и се среща повече при мъжете, отколкото при жените. [5]

Патофизиология

Патогенезата на острия панкреатит може да възникне по следните механизми: панкреатичен канал и ацинарно увреждане. При остър панкреатит храносмилателните ензими в панкреаса не се секретират правилно и това води до автосмилане и възпаление на панкреаса.

Алкохолът може да причини остър панкреатит чрез директна токсичност и имунологични процеси. [6] Камъните в жлъчката могат да доведат до временна обструкция на панкреатичния канал и това също се смята, че е механизмът на ERCP-индуцирания панкреатит.

Хроничният панкреатит може да възникне при многократни остри пристъпи, което води до възпалителни инфилтрати и фиброза в панкреаса. С течение на времето това води до панкреатична недостатъчност.

Хистопатология

Хистопатологичната характеристика на острия панкреатит зависи от тежестта на заболяването, по-специално от отсъствието или наличието на некроза. Болестта може да бъде класифицирана като:

  • Интерстициален (или едематозен) панкреатит
  • Хеморагично-некротизиращ панкреатит

При остър панкреатит панкреасът може да бъде оточен, некротичен и заобиколен от натрупване на мазнини. При лек панкреатит мастната некроза е минимална; като има предвид, че при тежък панкреатит има големи огнища на мастна некроза, които са се слели. Това е свързано с паренхимно разрушаване и фокални кръвоизливи.

Хроничният панкреатит се характеризира с мононуклеарни инфилтрати и фиброза. Възможно е да има калцификации и в панкреаса.

История и физика

Острият панкреатит най-често се проявява с коремна болка, която обикновено се появява в горната част на корема и излъчва в гърба. Описва се като тежък и често се свързва с гадене и повръщане.

По отношение на медицинската история, доставчиците на здравни услуги трябва да попитат конкретно пациента за предишната история на заболяване на жлъчния мехур, история на хиперлипидемия и предишни епизоди на панкреатит. Трябва да се получи подробна социална история, включително история на употребата на алкохол. Клиницистите трябва да попитат пациентите за предишни процедури като ERCP и трябва да получат списък с лекарства, които пациентът приема в момента. Пациентите също трябва да бъдат попитани за фамилна анамнеза за нарушения на панкреаса.

Физикалният преглед трябва да започне с жизнените показатели: пулс, кръвно налягане, дихателна честота и температура. Жизнените показатели могат също да оценят състоянието на хидратация на пациента. Наличието на жълтеница показва запушване на жлъчните дървета. Трябва да се направи коремен преглед и това може да разкрие нежност/предпазване на корема и намалени звуци на червата, ако има илеус. Знакът на Грей-Търнър присъства там, където има екхимоза във фланговете. Знакът на Кълън присъства, когато има екхимоза около пъпа. Тези признаци могат да означават панкреатична некроза, водеща до кръв в корема. [7] Пациент с тежък панкреатит може също да има промени в психичното състояние.

Хроничният панкреатит може да се прояви с коремна болка, гадене и повръщане. Въпреки това, тя може да бъде безболезнена и пациентите могат да проявят стеаторея и загуба на тегло.

Оценка

Настоящите насоки на ACG препоръчват диагнозата остър панкреатит да включва най-малко две от следните: коремна болка, съответстваща на остър панкреатит, ниво на серумна липаза най-малко три пъти над горната граница на нормата и констатации на остър панкреатит при абдоминални изображения . Тези насоки също така посочват, че образната диагностика (включително сканиране с компютърна томография и/или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) не е необходимо да се извършва при всеки пациент по време на диагностицирането, а при тези, чиито симптоми не успяват да се разрешат или при които диагнозата остава под въпрос 2 до 3 дни след постъпване в болница. [3]

Всеки път, когато пациент с остър панкреатит е приет в болницата, трябва да се направи оценка на първоначалната тежест на панкреатита, включително данни за органна недостатъчност (особено респираторен, сърдечно-съдов или бъбречен компромис). Наскоро преработената класификация на Атланта може да се използва за класифициране на тези пациенти като леки, средно тежки или тежки случаи на остър панкреатит. [8]

Лабораторната работа, поръчана при прием, трябва да включва пълен метаболитен панел, пълна кръвна картина, серумна липаза, лактат, серумни триглицериди и нива на С-реактивен протеин (CRP). Най-добрата оценка на развитието на остър панкреатит може да бъде направена с помощта на повишаващо се ниво на азот в кръвта (BUN) или повишаващо се ниво на хематокрит. [9] Критериите за синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) също могат да се използват за оценка на клиничния статус на пациента. [9]

При пациенти с хроничен панкреатит нивата на амилаза/липаза могат да бъдат повишени или нормални. Фекалните мазнини, еластазата в изпражненията и нивото на алфа-1-антитрипсин също могат да бъдат проверени за тези пациенти. Нивото на HbA1c може да даде оценка на възможната ендокринна дисфункция, причинена от хроничен панкреатит. Други тестове, включително нива на IgG4/ANA, генетични тестове (CFTR, SPINK1, PRSS1) могат да бъдат поръчани, ако пациентът е млад или има положителна фамилна анамнеза. Могат да бъдат поръчани образни изследвания, включително магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) или CT сканиране. Тези образни изследвания могат да разкрият панкреатични калцификации, панкреасни дуктални обструкции или дилатации.

Лечение/управление

Най-важната стъпка при лечението на остър панкреатит е агресивната реанимация с течности. Настоящите насоки определят това като 250 до 500 ml на час изотонични кристални течности. [3] Въпреки това могат да се направят корекции, ако има опасност за сърдечно-съдови или бъбречни съпътстващи заболявания. Едно проучване предполага превъзходството на лактата на Рингер в сравнение с нормалния физиологичен разтвор при намаляване на възпалителните маркери. [10] Нуждата от течности трябва често да се преоценява и както е посочено по-горе, нивата на BUN и хематокрит могат да се използват за оценка на хидратационния статус на пациента.

Що се отнася до храненето при остър панкреатит, пероралното хранене може да започне незабавно, ако пациентът може да ги понася. При тежък панкреатит ентералното хранене се предпочита пред парентералното, тъй като има намален риск от инфекции, хирургични интервенции и по-ниска смъртност. Аналгезията също е важен аспект на лечението на панкреатит и може да включва използването на интравенозни (IV) опиоиди.

За пациенти с остър панкреатит и остър холангит трябва да се направи гастроентерологична консултация и се препоръчва спешна ERCP (в рамките на 24 часа). За пациенти, които имат камъни в жлъчката в жлъчния мехур, холецистектомия може да се извърши в рамките на същия прием. Ако обаче има опасност от некротизиращ AP, операцията може да бъде отложена, докато околното възпаление намалее.

За пациенти с остър панкреатит, причинен от хипертриглицеридемия, настоящата стандартна терапия включва поставяне на пациента на инсулинова капка (това активира липопротеинова липаза). Фибрати също могат да бъдат предписани на пациента и да се обмисли афереза. Важно е да се посочи, че няма антибиотици при остър панкреатит при липса на инфекциозни усложнения.

Лечението на хроничен панкреатит включва контрол на болката, консултации относно спирането на тютюнопушенето и алкохола и заместване на панкреатичния ензим. Най-важното е, че пациентите трябва да бъдат насърчавани да се хранят с ниско съдържание на мазнини на малки хранения. Ако пациентите не се справят с медицинска терапия, може да се препоръча операция и екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL) за камъни в канал.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на остър панкреатит включва други причини за епигастриална коремна болка като пептична язвена болест, холедохолитиаза или холангит, холецистит, перфориран вискус, мезентериална исхемия и чревна обструкция. Диагнозата AP може да бъде разграничена от тези състояния въз основа на клиничните характеристики и лабораторните стойности. Въпреки това, когато съществува значително съмнение, може да се извърши сканиране на коремна компютърна томография (КТ) с контраст за по-нататъшна оценка.

Диференциалите на хроничния панкреатит включват остър панкреатит, злокачествено заболяване на панкреаса и хронична мезентериална исхемия.

Прогноза

Смъртността от остър панкреатит е около 2%. [2] След епизод на остър панкреатит, ендокринната и екзокринната недостатъчност може да се развие при около 20% до 30% от пациентите. [5] [10] [11] Рисковите фактори за повтарящи се атаки включват етиологията на първата атака, тежестта на първоначалната атака и степента на структурно увреждане на панкреаса. Има няколко точкови системи, които могат да стратифицират тежестта на острия панкреатит: Остра физиология и оценка на хроничното здраве II (APACHE II), APACHE в комбинация с точкуване за затлъстяване (APACHE-O), точкова система от Глазго, Безвреден резултат за остър панкреатит (HAPS) ), PANC 3, японският рейтинг на тежестта (JSS), прогнозата за резултата от панкреатита (POP) и индекса на леглото за тежест при остър панкреатит (BISAP). [11] Тези системи за оценяване не превъзхождат честото преоценяване от клиницистите и е доказано, че имат висок фалшиво положителен процент.

Усложнения

Усложненията на острия панкреатит могат да бъдат разделени на местни и системни. Местните усложнения включват следното:

  • Псевдокиста на панкреаса
  • Оградена некроза
  • Събиране на пери-панкреатична течност
  • Остра некротична колекция

Перипанкреатичните течности обикновено се развиват за по-малко от 4 седмици след първоначалното представяне на панкреатит, докато псевдокиста и заградена некроза повече от 4 седмици след началото на остър панкреатит.

Системните усложнения включват следното:

  • Синдром на остър респираторен дистрес (ARDS)
  • Синдром на отделението
  • Остра бъбречна травма (AKI)
  • Дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC)

Хроничният панкреатит има няколко усложнения, включително:

  • Образуване на псевдокисти
  • Диабет
  • Псевдоаневризми
  • Тромбоза на слезката вена
  • Повтарящ се остър панкреатит
  • Риск от прогресия до рак на панкреаса

Възпиране и обучение на пациентите

Пациентите, приети в болница с панкреатит, трябва да бъдат подложени на агресивни консултации относно рисковете от реадмисия. Това трябва да включва консултации относно спирането на алкохола и тютюнопушенето. Трябва също да се наблегне на модификациите на диетата и начина на живот, включително намаляване на теглото, диета с ниско съдържание на мазнини и редовни упражнения.

Перли и други въпроси

  • Острият панкреатит е отговор на нараняване на панкреаса и води до възпаление на панкреаса. Хроничният панкреатит води до хронични промени в панкреаса, включително мононуклеарен инфилтрат и фиброза на панкреаса.
  • Болката в корема е най-често срещаното оплакване от AP и може да се появи при гадене и повръщане. Хроничният панкреатит може да се прояви със или без коремна болка, гадене или повръщане. Пациентите с хроничен панкреатит могат да имат стеаторея и загуба на тегло.
  • Диагнозата на AP включва две от следните три: коремна болка, характерна за панкреатит, липаза, по-голяма от две трети от горната граница на нормата и изображения на остър панкреатит. При хроничен панкреатит пациентите могат да имат нормално ниво на липаза и амилаза. Калцификатите в панкреаса могат да насочат към хроничен панкреатит.
  • Ранната агресивна интравенозна хидратация е крайъгълният камък на терапията за остър панкреатит. Ранното ентерално хранене също може да бъде насърчавано и антибиотиците при липса на инфекциозни усложнения трябва да се избягват.
  • Усложненията на AP могат да бъдат локални като събиране на перипанкреатична течност, псевдокиста или некроза. Може да се появят и системни усложнения като ARDS, AKI и DIC. Усложненията на хроничния панкреатит включват образуване на псевдокисти, диабет, псевдоаневризми, тромбоза на далачната вена и повтарящи се пристъпи.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Управлението на остър панкреатит включва междупрофесионални екипи, включващи болнични лекари, гастроентеролози, хирурзи, медицински сестри, фармацевти, специалисти по наркомании и диетолози. Лечението на остър панкреатит трябва да включва специфични консултации, насочени към етиологията на панкреатита. Ако се отбележи, че пациентът има няколко реадмисии с панкреатит и е известно, че причината е злоупотребата с алкохол, например, това трябва да бъде специално насочено чрез интензивно консултиране от здравния екип. Преди изписването на пациента от болницата може да е полезно диетологът да се срещне с тях и да препоръча диетични промени (като диета с ниско съдържание на мазнини) на пациенти с хроничен панкреатит. Трябва да се наблегне на съгласуването на лекарствата при приемане и изписване, така че всички лекарства, които могат да бъдат причина за панкреатит, могат да бъдат променени.