Отдел за стомашно-чревни изследвания, Университетски медицински център, Утрехт, Холандия, и

преглед

Отдел за стомашно-чревни изследвания, Университетски медицински център, Утрехт, Холандия и

Semeiotica Medica, Катедра по вътрешни болести и обществена медицина (DIMIMP), Медицински факултет на Университета в Бари, Италия

Отдел за стомашно-чревни изследвания, Университетски медицински център, Утрехт, Холандия, и

Отдел за стомашно-чревни изследвания, Университетски медицински център, Утрехт, Холандия, и

Отдел за стомашно-чревни изследвания, Университетски медицински център, Утрехт, Холандия, и

Semeiotica Medica, Катедра по вътрешни болести и публична медицина (DIMIMP), Медицински факултет на Университета в Бари, Италия

Отдел за стомашно-чревни изследвания, Университетски медицински център, Утрехт, Холандия, и

Обобщение

Различни агенти могат или да засилят, или да увредят подвижността на жлъчния мехур след хранене и те са идентифицирани в този преглед. При изучаване на въздействието на лекарствата върху подвижността на жлъчния мехур, трябва да се вземат под внимание и ефектите върху междучревния жлъчен мехур и чревната подвижност. Пациентите с висок риск от жлъчнокаменна болест и пациентите, които се лекуват хронично с лекарства, подтискащи подвижността на жлъчния мехур, могат да се възползват от подобрена подвижност на жлъчния мехур, използвайки прокинетично средство. Няма обаче дългосрочни проучвания, които да докажат, че подобна стратегия предотвратява образуването на камъни в жлъчката.

Заден план

Три фактора се считат за важни при образуването на холестеролен камък в жлъчката: състав на жлъчката (по-специално пренасищане на холестерол и хидрофобни жлъчни соли), фактори, насърчаващи кристализацията на холестерола (напр. Някои жлъчни протеини) и нарушена подвижност на жлъчния мехур. 1 Последните данни показват, че в допълнение към подвижността на жлъчния мехур след прандиала, подвижността на жлъчния мехур в интердигестивното състояние (т.е. на гладно) може да има важна роля в патогенезата на жлъчните камъни. 2

Пренасищане на холестерол и образуване на кристали

Холестеролът е относително неразтворим амфифил. Въпреки че разтворимостта на холестерола в H2O е изключително ограничена, в жлъчката на жлъчния мехур относително големи количества (~ 20 × 10-3 м) от стерола могат да се поддържат в разтвор. Това значително увеличение на разтворимостта се обяснява с включването на холестерол в мицели, заедно с жлъчните соли и фосфолипидите (главно фосфатидилхолин). Пренасищане се получава, когато се отделя или твърде много холестерол, или недостатъчно жлъчни соли и фосфатидилхолин, за да се позволи пълно мицеларно разтваряне на целия холестерол в жлъчката. Прекомерният холестерол може да се разтвори във везикули (сферични двуслойни холестерол и фосфолипиди, без жлъчни соли). Освен това в жлъчката се секретират няколко протеина, като аполипопротеини А1 и А2, анионна полипептидна фракция, аминопептидаза N, а1 киселинен гликопротеин, муцин, хаптоглобин, имуноглобулини, фосфолипази А2 и С и други. Въз основа на ин витро проучвания, няколко от тези протеини могат или да насърчават или да инхибират кристализацията на холестерола (съществена стъпка в образуването на камъни в жлъчката) чрез стабилизиране или дестабилизиране на богати на холестерол везикули.

Постпрандиална подвижност на жлъчния мехур

Подвижност на жлъчния мехур в гладно (интердигестивно) състояние и връзката му с чревната подвижност

Последните данни показват, че червата може също да участва в патогенезата на образуването на холестерол в жлъчния камък. 2 При пациенти с камъни в жлъчката, времето за преминаване през тънките черва 8 и цялото черво 9 се удължава. По-дългият чревен транзит вероятно подобрява образуването на хидрофобната жлъчна сол дезоксихолат чрез увеличаване на времето за престой на жлъчните соли в червата. Няколко проучвания са установили положителна връзка между количеството на жлъчния дезоксихолат, от една страна, и индекса на насищане на холестерола 8-10 и скоростта на кристализация на холестерола 10, от друга. В акромегаликата лечението с октреотид предизвиква подобна комбинация от увеличено време за преминаване на червата, повече жлъчен дезоксихолат, повишен индекс на насищане на билиарния холестерол и бърза кристализация. 11.

Лекарства, насърчаващи подвижността на жлъчния мехур

Ефект на агента върху механизмите за подвижност на жлъчния мехур
Еритромицин + + Стимулиране на мотилинови рецептори
Холестирамин + Секвестиране на интрадуоденални жлъчни соли
Урсодезоксихолова киселина +/ + - ↓ жлъчен Xol, ↓ възпаление
Интравенозно CCK + CCK рецепторна стимулация
Диетични мазнини + Освобождаване на CCK
Интравенозни аминокиселини/мастни киселини + Освобождаване на CCK
Цизаприд + холинергичен ефект, ↑ чревна подвижност
НСПВС + Промяна на циклооксигеназния път
Соматостатин –– Инхибиране на освобождаването на CCK
БЕЗ дарители - релаксация на гладката мускулатура
Калциеви антагонисти - ↓ Ca 2+ ‐ приток, cont контрактилитет на гладката мускулатура
Прогестерон - Cont контрактилитет на гладката мускулатура
Лоперамид - Mo подвижност на червата/жлъчния мехур
Хиперинсулинемия - ↓ холинергичен тон?
Спазмолитици - Cont контрактилитет на гладката мускулатура
Калцитонин/CGRP - Tone гладък мускулен тонус? антагонизиращ CCK?
  • + +, силен положителен ефект; +, положителен ефект; + -, съмнителен положителен ефект; -, отрицателен ефект; ––, силен отрицателен ефект; CCK, холецистокинин; CGRP, свързан с калцитонин ген пептид; NO, азотен оксид; НСПВС, нестероидно противовъзпалително лекарство; Xol, холестерол.

При нормални субекти острото приложение в ниски дози (4–8 g) на секвестранта на жлъчната сол холестирамин (Questran®, Bristol-Myers Squibb, Woerden, Холандия) води до силно свиване на жлъчния мехур, сравнимо с приема на храна. Прекъсването на обичайната отрицателна обратна връзка от интрадуоденални жлъчни соли върху хормони като CCK или мотилин вероятно е механизмът на този ефект. 19 Краткосрочният холестирамин също подобрява изпразването на жлъчния мехур след прандиал при добри и в по-малка степен при пациенти с жлъчен камък с контрактор. Независимо от това, адаптивните реакции по време на продължителен холестирамин водят до силно намаляване на полезните ефекти на смолата. 20 Следователно е съмнително дали холестирамин или подобни агенти, които свързват интрадуоденални жлъчни соли, могат да се използват като прокинетици по време на продължително лечение.

Ефектите от терапията с хидрофилната жлъчна сол урсодезоксихолат върху подвижността на жлъчния мехур са противоречиви. Съгласи се, че обемите на жлъчния мехур на гладно се увеличават. 21, 22 Урсодезоксихолевата киселина също съобщава, че увеличава минималните обеми след хранене в някои, 22, но не във всички, 21 проучвания. Наскоро открихме това инвитро съкратимостта при индуцирана от CCK или ацетилхолин стимулация на мускулни ленти на жлъчния мехур, получена по време на елективна холецистектомия от пациенти с холестеролен камък, е по-добра в случай на предварително лечение с урсодезоксихолова киселина за 3 седмици преди операцията, отколкото при нелекувани пациенти с жлъчен камък 23 Възможно обяснение е, че урсодезоксихолевата киселина намалява индекса на насищане на холестерола (CSI) до ненаситени нива и по този начин премахва абсорбцията на холестерол от стената на жлъчния мехур и включването на стерола в сарколемалната плазмена мембрана на гладките мускули. Последното събитие изглежда е обратимо явление, поне през инвитро проучвания. 24

При пациенти на парентерално хранене ежедневните интравенозни инжекции на CCK, 25 триацилглицероли 26 или аминокиселини 26 водят до силно свиване на жлъчния мехур, подобно по мащаб на поглъщането на храна. При пациенти с наднормено тегло на много нискокалорична диета, включването на малки количества мазнини в диетата 27 възстановява нормалната подвижност на жлъчния мехур и избягва високия риск от образуване на камъни в жлъчката при тези обстоятелства. Доказано е, че цизаприд подобрява подвижността на жлъчния мехур и червата при животински модел 28 и при диабетици (високорискова група за жлъчнокаменна болест). 29 Нестероидните противовъзпалителни лекарства подобряват подвижността на жлъчния мехур, но този благоприятен ефект изглежда е ограничен до пациенти с камъни в жлъчката. 30, 31

ЛЕКАРСТВА, КОИТО ПРЕКРАТЯВАТ ПОДВИЖНОСТТА НА ЖОЛНО-БЛУХОВИЯТ ( маса 1 )