Проктит и анузит

Въведение

Проктитът е възпаление на ректалната лигавица, дистално от ректосигмоидната връзка, в рамките на 18 cm от аналния ръб. Тя може да бъде остра или хронична. Анузитът е възпаление на лигавицата на аналния канал. Анузитът е често срещано заболяване, което рядко се диагностицира и често се диагностицира погрешно като хемороиди.

анузит

Етиология

Проктит и анузит могат да се случат на фона на улцерозен колит (UC), хроничен радиационен проктит, проктопатия (CRP) или диверсионен проктит (DP). Инфекциозните причини включват Clostridium difficile, чревни инфекции (Campylobacter, Shigella, Escherichia coli, Salmonella и amebiasis) и ППИ (гонорея, хламидия, сифилис, HSV, Lymphogranuloma venereum, шанкроид, CMV, HPV). [1] Други причини включват исхемия, васкулит, токсини като клизми с водороден прекис или странични ефекти от лекарства. Най-честата причина за анузит е диетата, както при излишните цитрусови плодове, кафе, кола, бира, чесън, подправки и сосове. Диарията, отбелязана след прием на лаксативи, тъй като при подготовката за колоноскопия се отбелязва, че причинява анузит и стресът може да бъде друг етиологичен фактор.

Епидемиология

Гонококов и хламидиален проктит и анузит се срещат предимно при млади възрастни. Честотата е повече при мъжете, отколкото при жените. Гонококовият проктит е най-често при лица на възраст под 25 години. Сред мъжете, които правят секс с мъже (МСМ), честотата на разпространение на ректалната хламидия и ректалната гонорея е съответно 9% и 5%. Хората от еврейски произход са 3-5 пъти по-склонни да развият UC и повече от 30% от пациентите с UC имат изолирано ректално участие. При деца, диагностицирани с UC, 25% ще имат само улцерозен проктит (UP). Момичетата са два пъти по-склонни да имат UP от момчетата. Остър лъчевен проктит и анузит се срещат при повечето пациенти, но са самоограничени и продължават до три месеца след началото на лъчетерапията. Разпространението на CRP варира от 2% до 20% и началото варира от осем до 13 месеца, но може да се случи много години след излагане на радиация. Началото на DP обикновено е от три до 36 месеца след отклоняване на фекалиите и по-малко от 50% от пациентите са симптоматични.

Патофизиология

При генетично предразположени индивиди с нерегулиран имунен отговор, GI инфекциите могат да увеличат риска от улцерозен проктит (UP). Изглежда, че апендектомията и тютюнопушенето действат като защитни фактори от UP. CRP възниква вторично спрямо исхемични и фиброзни промени. В случая на DP проксималната фекална диверсия причинява повишени нитратно-редуциращи бактерии и намалени облигатни анаероби, водещи до недостиг на мастни киселини с къса верига. Ректалното сношение при жени или МСМ може да доведе до проктоколит. Радиационно увреждане настъпва при дози 8 Gy или по-високи, причиняващи увреждане на ДНК на чревните клетки с спирални спирачки и невъзможност за репликация и подлагане на нормален клетъчен ремонт.

История и физика

Аноректалните симптоми, съответстващи на проктит и анузит, включват кървави или гнойни отделяния и болка при дефекация, дигитален преглед или по време на анален полов акт и сърбеж като често срещано оплакване при анузит. LGV проктитът може да бъде асимптоматичен, мукоиден и/или хеморагичен ректален секрет, анална болка, запек, треска и/или тенезми. Хроничният проктит се проявява с ректално кървене, диария, спешност, тенезми, инконтиненция или болка в таза. UP представя курсове на ремисии и рецидиви. Проктит и анузит, вторичен за радиация или възпалителни заболявания на червата, могат да показват перианални абсцеси, анални фисури или анални фистули. Тези, които се дължат на ППИ, могат да показват перианални или ректални язви, шанкреси, кондиломи или нежна ингвинална лимфаденопатия. IBD-асоцииран/радиационен проктит, присъстващ с анална фистула/фисури, перианални абсцеси, ректално кървене или гваяк-позитивни изпражнения.

Оценка

Първоначалните тестове включват анален преглед или аноскопия на оцветена с Грам намазка на аноректални ексудати за проверка на полиморфно-ядрени левкоцити. Културата на изпражненията се използва за E. coli O157: H7, салмонела, шигела и амебиаза. Серологичните маркери (p-ANCA и ASCA) имат ниска чувствителност в UP. STD тестовете включват тест за амплификация на нуклеинова киселина (NAAT) за Chlamydia trachomatis и NAAT или култура за Neisseria gonorrhoeae. Полимеразна верижна реакция (PCR) се използва за тестване на HSV, LGV и C difficile токсин в изпражненията. ELISA се използва за тестване на ХИВ, а тъмно поле и серологични тестове се използват за T. pallidum. Свързаният със ЗППП проктит показва сексуално насилие, ако се установи при кърмачета или деца. Диагностичните процедури включват аноскопия, проктосигмоидоскопия и биопсия, ако има съмнение за IBD. При CRP ендоскопските биопсии трябва да се вземат от задно-страничните стени поради опасения относно образуването на фистула.

Лечение/управление

Когато представянето е в съответствие с острия проктит при пациенти с възприемчив анален полов акт, терапията трябва да започне, докато се очакват резултати от лабораторни изследвания. Партньорите на пациенти със ППИ трябва да бъдат оценени и пациентите трябва да се въздържат от полов акт, докато не бъдат лекувани. Гонококовият проктит се лекува с цефтриаксон 250 mg интрамускулно еднократно плюс азитромицин 1 грам перорално еднократно. Алтернативен режим е цефиксим 400 mg перорално еднократно плюс доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на седем дни. Хламидиите се лекуват с азитромицин. Доксициклин, еритромицин, офлоксацин или левофлоксацин могат да се използват като алтернативна схема. LGV се лекува с доксициклин 100 mg два пъти дневно в продължение на 21 дни. Еритромицин или азитромицин могат да се използват като алтернативни схеми за същия период от 21 дни. Херпесният проктит се лекува с ацикловир 400 mg перорално три пъти дневно или валацикловир 1 грам два пъти дневно или фамцикловир 250 mg три пъти дневно в продължение на 7 до 10 дни. Курсът на лечение може да бъде удължен, ако не се постигне пълно излекуване до края на 10-дневния курс на лечение. [2] [3]

За пациенти с лека до умерена UP, насоките на Американския колеж по гастроентерология (ACG) и Американската гастроентерологична асоциация (AGA) препоръчват използването на ректална 5-аминосалицилова киселина (5-ASA) месаламин, а не перорален месаламин. Супозиториите са по-ефективни от клизмите. За индукция на ремисия дозата е 1 g/ден и това трябва да продължи със същата доза, за да се поддържа ремисия. В случаи на непоносимост, рефрактерност, свръхчувствителност към мезаламинови супозитории, невъзможност за задържане на ректална терапия, препоръчва се ректална кортикостероидна терапия за индукция на ремисия, а не за никаква терапия, въпреки превъзходството на ректалния 5-ASA над ректалните стероиди. Кортикостероидите не се препоръчват и не са ефективни за поддържане на ремисия вследствие на странични ефекти и дългосрочни усложнения. До 46% от пациентите с UP могат да развият обширен колит. Това трябва да се подозира особено при пациенти, неустойчиви на локално лечение и се препоръчва проследяване. [4] [5]

UP се лекува с локален месалазин под формата на супозитории, клизми, пени и гелове и в тежки случаи се комбинира с перорален месалазин с локални стероиди или системни кортикостероиди в по-тежки случаи. В случаи на резистентност към стероиди, добавянето на циклоспорин или имуномодулатори; тиопурини като азатиоприн (AZA) и 6-меркаптопурин (6-MP). Други възможности включват анти TNF-α (инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб), анти-интегринови антитела като ведолизумаб и етролизумаб или орален такролимус. [6] [7]

За CRP локалната сукралфатна клизма е най-доброто налично лечение. За DP се използват локални мастни киселини с къса верига (SCFA), локални 5-ASA или локални стероиди. При пациенти с неразрешими симптоми въпреки интензивна терапия или усложнения, включително стриктури, фистули и трайно кървене, може да се обмисли колостомия, илеостомия, проктоктомия или проктоколектомия с илеална торбичка - анална анастомоза (IPAA). Прилагането на сонда за задържане на студ върху аналния канал може да облекчи пациентите с анузит, както и промяна в диетата и по-добро справяне със стреса. [8]

Диференциална диагноза

  • Анални фистули
  • Анални фисури
  • Chancroid
  • Clostridium difficile колит
  • Дивертикулит
  • Херпес симплекс
  • Инфекциозна бактериална или вирусна диария
  • Възпалително заболяване на червата
  • Lymphogranuloma venereum
  • Ректално чуждо тяло
  • Сифилис
  • Травматичен проктит
  • Вулвовагинит

Перли и други въпроси

Мониторингът на пациентите включва скрининг на HCV, който трябва да се извършва поне веднъж годишно и по-често в зависимост от специфични обстоятелства, включително проктит, свързан със STD. При хламидиален или гонококов проктит трябва да се извърши повторно тестване за съответния патоген три месеца след лечението. Съветът относно практиките за безопасен секс, включително използването на презерватив по време на всяка сексуална среща, е важен. CRP рядко се лекува.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Проктитът и анузитът се управляват най-добре от междупрофесионален екип, включващ медицински сестри. Причините за проктит и анузит са много и е важно да се определи основната причина за ефективното лечение. Не трябва винаги да се предполага, че причината, ако IBD, много инфекциозни разстройства може да се прояви по подобен начин.

За инфекциозни причини перспективите са добри при лечение, но при IBD рецидивите са добре известни и оказват значително влияние върху качеството на живот.