Субекти

Резюме

„Парадоксът на затлъстяването“ се отнася до наблюдения, които противоречат на тезата, че нормалното тегло (ИТМ 18,5–24,9 kg/m 2) осигурява най-ниска смъртност, а по-високото тегло е свързано с по-голяма смъртност. Ние твърдим, че теглото на най-ниската смъртност се влияе от стареенето и хроничните заболявания, като предимството на смъртността се простира до наднорменото тегло и дори клас I със затлъстяване при някои обстоятелства. Фокусът върху качественото хранене, физическата активност, фитнеса и поддържането на функцията в тези диапазони на теглото може да е за предпочитане пред фокуса върху умишлената загуба на тегло, което има несигурни ефекти. „Парадоксът на затлъстяването“ не е „парадокс“, ако човек дефинира и интерпретира по подходящ начин „идеалното“ тегло.

„Парадоксът на затлъстяването“ предполага, че наднорменото тегло или дори затлъстяването, измерено чрез прекъсвания на индекса на телесна маса (BMI), осигурява предимство при смъртност в сравнение с „нормално“ тегло (BMI 18,5–24,9 kg/m 2). Може би най-убедителните данни идват от популационни проучвания, показващи, че докато затлъстяването (ИТМ> 30) е свързано с по-висока смъртност от всички причини, наднорменото тегло (ИТМ 25–29,9 kg/m 2) показва най-ниския риск от смъртност. Както нормалното тегло, така и затлъстяването от клас I (ИТМ 30–34,9 kg/m 2) водят до повишен риск в сравнение с наднорменото тегло. 1 Все пак има ясно изразено линейно нарастване на разпространението на диабет тип 2, хипертония и дислипидемия през нормалните, наднорменото тегло и затлъстяването от клас I. 2,3

Отговорът на констатациите за смъртността е разбираемо посрещнат с коляно „не може да бъде правилно“, последван от подозрение и редица повече или по-малко изтънчени причини за отхвърляне на наблюденията. Акцентът върху епидемията от затлъстяване, разбираемо фокусиран върху огромните разходи по отношение на страданията и заплахите за икономиката, подчинява всяко послание за общественото здраве, предлагащо ползи от увеличеното тегло.

И все пак има много случаи, когато това наистина е така. Рискът от фрактури на тазобедрената става при жени в менопауза намалява с увеличаване на ИТМ. 4 И що се отнася до смъртността, има последователни съобщения, че хората с наднормено тегло и клас I със затлъстяване имат по-ниска смъртност от тези с нормално тегло за редица заболявания и състояния. Има ясни доказателства за подходящ за мазнини „метаболитно здрав“ фенотип със затлъстяване, 5 но състояния с по-нисък риск включват сърдечна недостатъчност, диабет тип 2, периферни съдови заболявания, остри коронарни синдроми, хипертония с установена коронарна артериална болест, 7 хронично бъбречно заболяване за поддържаща хемодиализа, хронична обструктивна белодробна болест и след операция за байпас на коронарна артерия и хирургия на клапа. 8 Този списък е доминиран от често срещани хронични заболявания, които по ирония на съдбата често са насочени към умишлено отслабване като терапевтична стратегия при лица с наднормено тегло и затлъстяване.

Позицията, тествана от еволюцията, е, че енергийните резерви са необходими по време на болест, нарастваща с възрастта, саркопения и немощ. С увеличаване на средната продължителност на живота нарастват и свързаните със стареенето заболявания, чиито основи може да са били положени много рано в живота („произход на болестта при възрастни“).

Как да примирим тези очевидно парадоксални наблюдения? Предлагаме да няма парадокс. По-скоро нашият тесен, твърд поглед върху „нормалното“ или „оптималното“ тегло е опростен и биологично неподходящ. Концепцията, че всички възрастни имат тегло или диапазон на тегло, който е свързан с оптимално здраве, е разумна, но схващането, че този диапазон е еднакъв за всички индивиди или през жизнения цикъл, независимо от предшествениците или контекста, не е.

Връзката между ИТМ и смъртността обикновено е U-образна с нарастващ риск както в ниски, така и в високи краища на континуума, но най-ниският или оптималният ИТМ за най-ниска смъртност не е константа и изглежда варира в зависимост от възрастта, етническата принадлежност и наличието на установена болест. Човешкото стареене е може би най-естественият пример за променяща се връзка между ИТМ и най-ниския риск от смъртност, както е показано на Фигура 1, с тези над 70-годишна възраст, които изглежда имат оптимален ИТМ за смъртност при наднормено тегло и клас I със затлъстяване и всички рискове, обикновено свързани с още по-високи нива на затлъстяване, са отслабени или липсват. 9, 10, 11 В допълнение, ИТМ над нормалния диапазон при възрастни индивиди може също да бъде свързан с по-добър функционален капацитет и намален физически и когнитивен спад. 9 Връзката между риска от заболяване, смъртността и ИТМ също варира значително в зависимост от етническата принадлежност и расата, както се вижда при сравняване на риска от заболяване при белите, азиатските и различни местни популации. 12

парадоксът

Относителен риск от смъртност от всички причини за категории ИТМ, стратифициран по възрастова група, въз основа на данни на NHANES I, II и III. Адаптирано от Flegal и др. ДЖАМА. 2005; 293 (15): 1861–1867.

Понастоящем има много асоциации, които могат да свържат повишената затлъстяване с възможна полза за определени популации, но механизмите остават силно спекулативни. Следователно по-ниското тегло може да има причинно-следствен ефект върху смъртността, вместо да бъде свързано с пристрастия. Важността на разбирането на рисковете и ползите от повишеното тегло и затлъстяване при стареенето и свързаните с него заболявания е от решаващо значение за предоставянето на най-основните съвети и подкрепа за начина на живот на нашите растящи общности. Последователните данни за кръстосани видове показват диетични ограничения без недохранване, а макронутриентният протеин спрямо непротеиновия баланс осигурява дългосрочни ползи за оцеляване. 18,19 Въпреки това, от еволюционна гледна точка повишеното затлъстяване с болести и стареене може да има стойност за оцеляване, когато конкуренцията за оскъдни ресурси облагодетелства младите и годни. Няма съмнение, че преминаването към индивидуализирани съвети и цели за управление на теглото, основани на широк спектър от фактори, включително етническа принадлежност, възраст и здравословно състояние, ще замени миопичния възглед за един идеален диапазон на теглото за всички.

Докато данните относно рисковете от диабет и сърдечно-съдова заболеваемост с увеличаване на ИТМ са огромни, има ограничено внимание, обърнато на възможността за променен надир на ИТМ или оптимално тегло за всички причини и сърдечно-съдова смъртност при тези с установено заболяване. Концепцията за отклонение в оптималния диапазон на теглото не е неправдоподобна и има значителни клинични последици и затова изисква внимателна оценка.

Бъдещите изследвания ще се нуждаят от конвергентен епидемиологичен, клиничен и предклиничен подход, за да се изследва набор от важни въпроси, породени от променлив оптимален диапазон на теглото, както и несигурност относно това кога и как да се използва умишлено отслабване. Необходими са по-целенасочени епидемиологични проучвания на популацията и кохортата, които разглеждат теглото, траекторията на теглото и здравето, като се използват подходящите методи за оценка на пристрастността и причинно-следствената връзка. 10,26,27 Необходими са и допълнителни внимателно разработени надлъжни клинични проучвания, които оценяват влиянието на телесния състав, хранителния статус и редица установени и нови рискови фактори върху заболеваемостта и смъртността при стареене и при специфични болестни състояния. Ще бъдат необходими рандомизирани проучвания със сравними условия, за да се изследват ефектите от умишлената загуба на тегло при стареене и свързаните с тях заболявания, като се фокусират върху функционални и тежки клинични резултати и странични ефекти, като стрес при диетични ограничения, вместо да се правят заключения от промените в рисковите фактори. Идентифицирането на редица нови предполагаеми фактори, които могат да генерират разлики в съотношението риск-полза при слабите, в сравнение с индивидите със затлъстяване с наднормено тегло, ще изисква подробни човешки физиологични изследвания, проверени при животни, за да се изследват ефектите върху стареенето и специфичните заболявания.

Няма „парадокс на затлъстяването“, който да обясни, ако приемем предпоставката, че вариращите идеални граници на тегло се прилагат за индивиди през различни етапи от живота, което ни позволява да се откажем от твърдата биологично неправдоподобна концепция за едно „идеално тегло“ (за височина) или диапазон на теглото. Може би съветите за начина на живот трябва да се фокусират по-малко върху биологично трудно постижимите умишлени загуби на тегло за хората с наднормено тегло и клас I със затлъстяване и вместо това да се фокусират повече върху качественото хранене, физическата активност, фитнеса и поддържането на функцията при хронични болестни състояния и при стареене.

Препратки

Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Свързване на смъртността от всички причини с наднорменото тегло и затлъстяването, използвайки стандартни категории индекс на телесна маса: систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА 2013; 309: 71–82.

Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Затлъстяването, разпределението на мазнините и наддаването на тегло като рискови фактори за клиничен диабет при мъжете. Грижа за диабета 1994; 17: 961–969.

Brown CD, Higgins M, Donato KA, Rohde FC, Garrison R, Obarzanek E и др. Индекс на телесна маса и разпространението на хипертония и дислипидемия. Obes Res 2000; 8: 605–619.

Армстронг ME, Spencer EA, Cairns BJ, Banks E, Pirie K, Green J и др. Индекс на телесна маса и физическа активност във връзка с честотата на фрактури на тазобедрената става при жени в менопауза. J Bone Miner Res 2011; 26: 1330–1338.

Bouchard DR, Langlois MF, Brochu M, Dionne IJ, Baillargeon JP. Метаболитно здрави жени със затлъстяване и функционален капацитет. Metab Syndr Relat Disord 2011; 9: 225–229.

Carnethon MR, De Chavez PJ, Biggs ML, Lewis CE, Pankow JS, Bertoni AG и др. Свързване на състоянието на теглото със смъртността при възрастни с инцидентен диабет. ДЖАМА 2012; 308: 581–590.

Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, Champion A, Cooper-Dehoff RM, Zhou Q и др. Парадокс на затлъстяването при пациенти с хипертония и коронарна артериална болест. Am J Med 2007; 120: 863–870.

Morse SA, Gulati R, Reisin E. Парадоксът на затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания. Curr Hypertens Rep 2010; 12: 120–126.

Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Парадоксът на затлъстяването при възрастните хора: потенциални механизми и клинични последици. Clin Geriatr Med 2009; 25: 643–659 viii.

Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Cooper RS. Обратна причинно-следствена връзка и свързана с болестта загуба на тегло в наблюдателни изследвания на телесно тегло и смъртност. Am J Epidemiol 2011; 173: 1–9.

Andres R, Elahi D, Tobin JD, Muller DC, Brant L. Въздействие на възрастта върху целите на теглото. Ann Intern Med 1985; 103 (Pt 2): 1030–1033.

СЗО. Подходящ индекс на телесна маса за азиатското население и неговите последици за политиката и стратегиите за намеса. Лансет 2004; 363: 157–163.

O'Carroll AM, Lolait SJ, Harris LE, Pope GR. Апелиновият рецептор APJ: пътуване от сираче до многостранен регулатор на хомеостазата. J Ендокринол 2013; 219: R13 – R35.

Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Парадокс на затлъстяването при пациенти на поддържаща диализа. Принос Nephrol 2006; 151: 57–69.

Hong NS, Kim KS, Lee IK, Lind PM, Lind L, Jacobs DR и др. Връзката между затлъстяването и смъртността при възрастните хора се различава от серумните концентрации на персистиращи органични замърсители: възможно обяснение за парадокса на затлъстяването. Int J Obes (Лондон) 2012; 36: 1170–1175.

Ozeke O, Ozer C, Gungor M, Celenk MK, Dincer H, Ilicin G. Хроничната интермитентна хипоксия, причинена от обструктивна сънна апнея, може да играе важна роля в обяснението на парадокса на заболеваемостта и смъртността при затлъстяването. Med Хипотези 2011; 76: 61–63.

Lee M, Martin H, Firpo MA, Demerath EW. Обратна връзка между затлъстяването и дължината на теломерите: The Fels Longitudinal Study. Am J Hum Biol 2011; 23.: 100–106.

Симпсън SJ, Raubenheimer D. Баланс на макроелементите и продължителност на живота. Стареене (Олбани, Ню Йорк) 2009; 1: 875–880.

Masoro EJ. Преглед на ограничаването на калориите и стареенето. Mech Aging Dev 2005; 126: 913–922.

Sjostrom L, Narbro K, CD Sjostrom, Karason K, Larsson B, Wedel H и др. Ефекти от бариатричната хирургия върху смъртността при шведски затлъстели субекти. N Engl J Med 2007; 357: 741–752.

Адамс TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD и др. Дългосрочна смъртност след операция на стомашен байпас. N Engl J Med 2007; 357: 753–761.

Maciejewski ML, Livingston EH, Smith VA, Kavee AL, Kahwati LC, Henderson WG и др. Оцеляване сред високорисковите пациенти след бариатрична хирургия. ДЖАМА 2011; 305: 2419–2426.

Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M и др. Сърдечно-съдови ефекти от интензивна намеса в начина на живот при диабет тип 2. N Engl J Med 2013; 369: 145–154.

Myers J, Lata K, Chowdhury S, McAuley P, Jain N, Froelicher V. Парадоксът на затлъстяването и отслабването. Am J Med 2011; 124: 924–930.

Doehner W, Erdmann E, Cairns R, Clark AL, Dormandy JA, Ferrannini E и др. Обратна връзка на телесното тегло и промяната на теглото със смъртността и заболеваемостта при пациенти с диабет тип 2 и сърдечно-съдова съпътстваща заболеваемост: анализ на популацията на PROactive. Int J Cardiol 2012; 162: 20–26.

Stevens J, Juhaeri, Cai J. Промени в индекса на телесна маса преди изходното ниво сред участниците, които са болни или починали през ранните години на проследяване. Am J Epidemiol 2001; 153: 946–953.

Zheng H, Tumin D, Qian Z. Риск от затлъстяване и смъртност: нови открития от траекториите на индекса на телесна маса. Am J Epidemiol 2013; 178: 1591–1599.